INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 1 : Asesmen evaluasi pasien

Related to JCI’s Library Of Measures, I-STK-10 :
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were
assessed for rehabilitation services
JUDUL INDIKATOR Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah
dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan
penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi
DEFINISI Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral,
OPERASIONAL perdarahan subarachnoid atau hemoragik infark
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak, dianggap
sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan
intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascular ini
disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area otak, umumnya sebagai
akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya tekanan darah.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika
RASIONALISASI pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan
memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan dengan stroke.
Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat
pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan
kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah untuk
meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.
FORMULA Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat
pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien stroke
ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama
(orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat
pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun
dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke setelah
pasien keluar rumah sakit.
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke sesuai dengan prinsip
pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1
atau 8.2
KRITERIA EKSKLUSI • Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
• Pasien yang pulang paksa
• Pasien yang meninggal
• Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat
Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien stroke. Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit
Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Ruangan Rawat Inap
PIC Bidang Pelayanan Medis

QPS Klinik 9
FORMAT
PENCATATAN NO
TGL
MR NAMA / TL NO. RM
DIAGNOSA
DILAKUKAN
REHABILITASI
TANGGAL DILAKUKAN MULAI
KET
S MEDIK REHABILITASI MEDIS
MEDIS (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3

Validasi

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah
OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang
waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas
sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi
diterima di Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit,
untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap
dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk
pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu ≤140 menit.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik
RASIONALISASI merupakan gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit
laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu
yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu
waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.
FORMULA Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap
dan Kimia klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit
(pemeriksaan) : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi
klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dalam satu bulan
(pemeriksaan) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap
dan Kimia klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit dalam satu
bulan (pemeriksaan)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah
lengkap dan Kimia klinik dalam bulan yang sama (pemeriksaan)
TARGET ≥ 90%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
KRITERIA INKLUSI Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau
untuk pasien rawat jalan dan IGD
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas
laboratorium patologi klinik.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit

QPS Klinik 9
 Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
PIC Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
FORMAT
PENCATATAN JAM HASIL

TANGGAL
JAM SAMPEL DITERIMA RENTANG
NAMA NO. JENIS
NO DIAMBIL LOKET HASIL WAKTU KOLOM KET
PASIEN RM PEMERIKSAAN
(Pk. __.__ WITA) (Pk. __.__ 6 & 7 (menit)
WITA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 3 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic
Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-3 :
ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB
(angiotensin receptor blocker)for patients who have
LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) after having
an (AMI) acute myocardial infarction
JUDUL INDIKATOR ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB
(angiotensin receptor blocker) untuk pasien yang
menderita LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction)
setelah mengalami AMI (acute myocardial infarction)
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Mengetahui kualitas pelayanan radiologi dalam memberikan gambaran LVSD
(Left Ventricular Systolic Dysfunction) sehingga penanganan pasien AMI
dengan ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin
receptor blocker) dapat dilakukan dengan tepat
DEFINISI Definisi dari indikator ini adalah jumlah pasien AMI yang diresepkan ACEI
OPERASIONAL atau ARB saat keluar/pulang dari rumah sakit, yang dapat dilihat melalui
rekam medis pasien (data sekunder)
ALASAN/ IMPLIKASI/ Inhibitor ACEI mengurangi angka kematian dan kesakitan pada pasien
RASIONALISASI dengan left ventricular systolic dysfunction (LVSD) setelah mengalami AMI.
Percobaan klinis telah menguji terapi ARB sebagai terapi alternatif ACEI,
terutama pada pasien gagal jantung dan/atau pasien dengan LVSD yang
intoleran terhadap ACEI
Pedoman klinis sangat merekomendasikan ACEI untuk pasien yang dirawat
dengan AMI yang mengalami gagal jantung secara klinis atau LVSD.
Pedoman Umum juga mendukung penggunaan ARB untuk pasien AMI
FORMULA Jumlah Pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari
rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah Pasien AMI dengan LVSD
yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah Pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari
rumah sakit dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah Pasien AMI dengan LVSD yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang
sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis pasien AMI dengan LVSD keluar dari rumah sakit. Data diukur
dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

QPS Klinik 9
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD-9/ICD-
10 seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 1.1 dan dokumentasi chart
LVEF yang kurang dari 40% atau deskripsi naratif fungsi LVS yang konsisten
dengan disfungsi sistolik moderate atau berat.
KRITERIA EKSKLUSI • Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
• Pasien pulang paksa
• Pasien meninggal
• Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa ACEI or ARB saat keluar /
pulang dari rumah sakit.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ICCU, IRD, IRNA
setelah pasien keluar dari rumah sakit. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ICCU, IRD,
PELAPORAN IRNA sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit
Penjaminan Mutu
AREA ICCU, IRD, IRNA
PIC Bidang Pelayanan Medis
FORMAT
PENCATATAN NO
TG
L
NAMA / TL NO. RM
DIAGNOSA
MEDIK
TANGGAL/JAM KRS
DIRESEPKAN ACEI ATAU
ARB SAAT KRS (ya/tidak)
KET

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
Validasi

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 4 : Prosedur-prosedur bedah
Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 :
Nulliparous women with a term, singleton baby in a
vertex position
delivered by cesarean section
JUDUL INDIKATOR Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan
pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
OPERASIONAL melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
kehamilan perut.
Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang usia
kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi normal
tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix
RASIONALISASI belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu
utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan
angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor
karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.

QPS Klinik 9
FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam
satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
(orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam
satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
TARGET ≤10%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
KRITERIA INKLUSI Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC)
seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA EKSKLUSI • Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
persalinan per vaginal
• Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan VK IGD,
VK WA dan IBS setiap pasien ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data diukur
dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan VK
PELAPORAN IGD, VK WA dan IBS sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan
Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA VK IGD, VK WA dan IBS
PIC Bidang Pelayanan Medis
FORMAT Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
PENCATATAN primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
PERSALINANTANGGAL

JUMLAH PRIMIGRAVIDA
USIA KEHAMILAN 37-42
NAMA
NO. MINGGU DENGAN BAYI
NO PASIEN / DOKTER OPERATOR INDIKASI SC KET
RM POSISI NORMAL
UMUR
TUNGGAL HIDUP BULAN
INI

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan
lainnya
Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-2 :
Aspirin prescribed at discharge for patients who had an
acute myocardial infarction
JUDUL INDIKATOR Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial
infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada
pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi

QPS Klinik 9
 resiko adverse events dan kematian
DEFINISI Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari
OPERASIONAL salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa
sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi
(peradangan).
acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat suplai
darah tidak cukup untuk jantung, acute myocardial infarction (AMI)
diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel 1.1.
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI)
pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur
check dokumen bahwa setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada
saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan
Aspirin .
ALASAN/ IMPLIKASI/ Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse
RASIONALISASI events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
merekomendasikan penggunaan Aspirin dalam periode waktu yang lama
untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan
pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah sakit.
FORMULA Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar
rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang
pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar
rumah sakit dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan
yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar rumah sakit.
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan AMI
KRITERIA EKSKLUSI • Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit
• Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin saat MRS
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat
Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien AMI. Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang
Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Bidang Pelayanan Medis
FORMAT
PENCATATAN
NAMA DIRESEPKAN ASPIRIN
N TANGGA NO. TANGGAL /
/ DIAGNOSA MEDIK SAAT PULANG / KRS KET
O L RM JAM KRS
UMUR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris
cedera

QPS Klinik 9
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi
dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker
OPERASIONAL untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis
secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan
interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan
penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan
ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf
dokter.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
RASIONALISASI kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam
mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan
(KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-
langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi,
pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu
bulan (item) : Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang
sama (item) x 100%
NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar
sampel 200/ bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidakkejelasan
aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap
resep yang digunakan sebagai sampel.
KRITERIA INKLUSI Seluruh Prescription order
KRITERIA EKSKLUSI Resep obat yang ditunda
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi
dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk
sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah
sampel terpenuhi setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu
dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL

JENIS PRESCRIPTION ERRORS

NAMA NO. (KESALAHAN PENULISAN RESEP)
NO RUANGAN NAMA OBAT KET
PASIEN RM
PARAF BENTUK ATURA
DOSIS
DOKTER SEDIAAN N PAKAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi

QPS Klinik 9
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL INDIKATOR Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi umum
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur
persiapan pra-anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan
pasien dalam hal anethesi.
DEFINISI Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan
OPERASIONAL penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan
anestesi dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien
dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anesthesi umum adalah semua pasien operasi elektif
dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi
sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen
RASIONALISASI praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan
anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anasthesi
yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama
menjalani operasi.
FORMULA Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan (orang) :
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk format
pengkajian pra anesthesia.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi
Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
ANALISA & Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
PELAPORAN

QPS Klinik 9
AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
PIC Bidang Pelayanan Medis
FORMAT
PENCATATAN

TANGGAL
N NO. DIAGNOSA MEDIS / TINDAKAN PENGKAJIAN PRA-ANASTHESI
NAMA PASIEN KET
O RM OPERASI (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk
darah
JUDUL INDIKATOR Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di
order
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan produk darah di
RSUP Sanglah
DEFINISI Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk
OPERASIONAL memberikan therapy kebutuhan darah pasien di rumah sakit.
Tidak terpakainya produk darah yang sudah di order adalah jumlah
darah yang sudah disorder yang setelah dilakukan pemeriksaan
darah serta crossmatch, sesuai dengan indikasi klinis namun tidak
terpakai karena beberapa penyebab yang mendukung. Darah harus
dipesan sesuai dengan diagnosis klinis dan harus digunakan dalam
jangka waktu yang ditentukan.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Unit Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan
RASIONALISASI transfusi darah di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan
crossmatch sebelum darah diberikan kepada Pasien. Unit ini harus
selalu memiliki stock darah yang telah aman (non reaktif pada uji
saring) yang berasal dari Bank Darah setempat. Bank Darah-RS yang
memilki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari
donor darah sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit
infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring. Jika angka tidak
terpakainya produk darah yang sudah diorder cukup tinggi maka
akan menyebabkan terbuangnya biaya untuk pemeriksaan cross
match dan golongan darah, serta terganggunya stock darah yang
harusnya tersedia di bank darah.
Ketersediaan produk darah harus dilaksanakan dengan menejemen
yang baik, dan tertuang dalam standar COP 3.3, dengan elemen

QPS Klinik 9
 pemantauan :
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk
darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.
FORMULA Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan
(kantong) : Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang
sama (hitung per-kantong) x 100%
NUMERATOR Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan
(kantong)
DENOMINATOR Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung
per-kantong)
TARGET ≤10%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh darah yang diorder
KRITERIA INKLUSI Seluruh darah yang diorder
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah dengan
mencatat adanya darah yang tidak dipakai setelah diorder setiap
bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit
Penjaminan Mutu
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala Bank Darah
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH
APAKAH ADA DARAH
JIKA YA, BERAPA
TANGGAL

YANG SUDAH KET

NAMA NO. JENIS KANTONG JUMLAH DARAH
NO DIORDER NAMUN JENIS
PASIEN RM TRANSFUSI DARAH YANG YANG TIDAK
TIDAK DIPAKAI REAKSI
DIORDER TERPAKAI
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
dst
Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan
catatan tentang pasien
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak
Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan
informasi rekam medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi
OPERASIONAL oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar
masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak
lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM
selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
ALASAN/ IMPLIKASI/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek

QPS Klinik 9
RASIONALISASI Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269
tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak
akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan
dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-
satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam
medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik
(Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda
pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena
ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat
inap.
FORMULA Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam
24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) :
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam
24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
dalam bulan yang sama (orang)
TARGET ≤5%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien
pulang rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik
dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk
pasien pulang rawat inap setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit
Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Rekam Medik
PIC Kepala Instalasi Rekam Medik
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL

KELENGKAPAN DIKIRIM 24 JAM

NAMA NO. RUANG
NO DIVISI DPJP (lengkap/tidak SELETAH BPL KET
PASIEN RM PERAWATAN
lengkap) (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian,

QPS Klinik 9
 pengawasan, serta pelaporan infeksi
Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 :
Patients that have hospital-acquired (nosocomial)
pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the
prevalence study
JUDUL INDIKATOR Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di
rumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
OPERASIONAL kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan
tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan
pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel,
NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
RASIONALISASI keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan 29,5
persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh
pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang
sama
TARGET ≤2.7%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode
survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA INKLUSI 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien
berusia ≥ 18 tahun
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat
Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan
melihat secara langsung ke pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang
Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

QPS Klinik 9
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
PENCATATAN kriteria inklusi

TANGGAL
KEJADIAN JIKA YA PADA KOLOM 6,
NAMA PASIEN DEKUBITUS TERIDENTIFIKASI HARI
NO NO. DIAGNOSA MEDIS KET
BAR grII/LEBIH KE BERAPA?
RM
(ya/tidak) (hari ke ___)

1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
4
5
dst

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 11 : Penelitian klinis
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan
Pasien Pada setiap Penelitian Klinis
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informasi persetujuan pasien pada
setiap penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian
OPERASIONAL melalui intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit dengan
format rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan bahwa pasien
boleh menolak menjadi subjek penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh
mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan
berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien harus
diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada pada
setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan
oleh bagian Diklit.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Sebagai rumah sakit pendidikan ada 50-80 dokter setiap tahunnya melaksanakan
RASIONALISASI penelitian klinis sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan mengusulkan
penelitian klinis di Rumah Sakit Sanglah.
Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian klinis untuk
persetujuan pasien menemukan bahwa 100% tidak memberikan informasi yang
lengkap mengacu pada persyaratan yang ditetapkan RS. Sebagian besar
memberikan informasi hanya untuk meminta bergabung dengan penelitian
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik
sesuai penelitian memungkinkan terjadinya cedera pada pasien, sehingga rumah
sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian klinis tersebut aman bagi pasien,
serta memberikan informasi yang lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit
dengan format rumah sakit.
FORMULA Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan pasien lengkap dalam
satu bulan (proposal) : Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama
(proposal) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan pasien lengkap dalam
satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama
TARGET ≥80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total, yaitu dengan melihat seluruh proposal
penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSUP Sanglah Denpasar.
KRITERIA INKLUSI Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui intervensi klinik

QPS Klinik 9
KRITERIA EKSKLUSI Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi pasien
secara klinis
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf Bagian Diklit dengan melihat seluruh proposal
penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSUP Sanglah Denpasar.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Diklit sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk bagiannya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Semua area klinik
PIC Ka. Bagian Diklit
FORMAT
PENCATATAN NAMA PASIEN
KELENGKAPAN
INFORMASI

TANGGAL
NAMA JUDUL JENIS
NO. IJIN YANG PERSETUJUAN
NO PENELITI/ INDIKATOR INTERVENSI KET
PENELITIAN DILIBATKAN/ DALAM
INSTITUSI PENELITIAN PASIEN
UNIT PROPOSAL
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
dst
Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 11 : Penelitian klinis
JUDUL INDIKATOR Jumlah Rekap Informed Consent yang Kembali Ke Bagian
Penelitian dan Pengembangan RSUP Sanglah, untuk
Seluruh Subjek Penelitian Klinis
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya kegiatan pemberian informed consent pasien pada setiap penelitian
klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian
OPERASIONAL melalui intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dimintakan informed consent oleh rumah sakit dengan
format rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan tentang
tujuan dan manfaat penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh
menolak sebelum penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien harus
diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut (pengamanan) jika terjadi insiden saat dilaksanakan
penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada pada
setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan
oleh bagian Litbang RSUP Sanglah Denpasar.
Pada prosedurnya informed consent harus mengembalikan informed consent ke
Bagian Litbang sebagai bukti telah melaksanakan penelitian
ALASAN/ IMPLIKASI/ Sebagai rumah sakit pendidikan ada 50-80 dokter setiap tahunnya melaksanakan penelitian
klinis sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan mengusulkan penelitian klinis di Rumah
RASIONALISASI Sakit Sanglah.
Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian klinis untuk
persetujuan pasien menemukan bahwa belum ada pemantauan yang dapat membuktikan jika
100% pasien yang digunakan sebagai subjek penelitian klinis tidak memberikan informasi yang
lengkap mengacu pada persyaratan yang ditetapkan RS.
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai

QPS Klinik 9
 penelitian memungkinkan terjadinya kejadian tidak diinginkan pada pasien, sehingga rumah
sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian klinis tersebut aman bagi pasien, serta
memberikan informasi yang lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit dengan format
rumah sakit.
FORMULA Jumlah Rekap Informed Consent yang Kembali Ke Bagian Penelitian dan
Pengembangan RSUP Sanglah, untuk Seluruh Subjek Penelitian Klinis (orang) :
Jumlah seluruh subjek penelitian klinis dalam satu bulan (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah Rekap Informed Consent yang Kembali Ke Bagian Penelitian dan
Pengembangan RSUP Sanglah, untuk Seluruh Subjek Penelitian Klinis (orang)
DENOMINATOR Jumlah seluruh subjek penelitian klinis dalam satu bulan (orang)
TARGET ≥90%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan cara total sampling, yaitu dengan melihat
seluruh informed consent subjek penelitian klinis yang dilaksanakan di RSUP Sanglah
Denpasar.
KRITERIA INKLUSI Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik
KRITERIA EKSKLUSI Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi pasien
secara klinis
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf Bagian Litbang dengan melihat seluruh informed
consent subjek penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSUP Sanglah Denpasar.
ANALISIS & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Litbang sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk bagiannya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Semua area klinik
PIC Ka. Diklit RSUP Sanglah
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH PASIEN
YANG AKAN
JUMLAH
INFORMED
TANGGAL

NAMA JENIS
NO. IJIN JUDUL DIGUNAKAN CONSENT
NO PENELITI/ INTERVENSI KET
PENELITIAN PENELITIAN SEBAGAI SUBJEK YANG
INSTITUSI PASIEN
SUBJEK DIKEMBALIKAN
PENELITIAN KE LITBANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
dst
Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian,
pengawasan, serta pelaporan infeksi
Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 :
Patients that have hospital-acquired (nosocomial)
pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the
prevalence study
JUDUL INDIKATOR Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di
rumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
OPERASIONAL kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan
tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan
pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel,
NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
RASIONALISASI keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.

QPS Klinik 9
 Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan 29,5
persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam
jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru dengan faktor
risiko dekubitus (berdasarkan skala Braden, skor ≤ 14) yang berusia ≥18
tahun dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam
jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru dengan faktor risiko dekubitus berdasarkan skala
Braden, skor ≤ 14) yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama
TARGET ≤2.7%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode
survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA INKLUSI 3. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien
berusia ≥18 tahun (dengan faktor risiko dekubitus)
4. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA EKSKLUSI 6. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
7. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
8. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
9. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
10. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
11. PAsien yang di kaji dengan Skala Braden, skor > 14
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat
Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan
melihat secara langsung ke pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang
Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
PENCATATAN kriteria inklusi (berdasarkan skala Braden, skor ≤ 14)
TANGGAL

KEJADIAN JIKA YA PADA KOLOM 6,

NAMA PASIEN DEKUBITUS TERIDENTIFIKASI HARI
NO NO. DIAGNOSA MEDIS KET
BAR grII/LEBIH KE BERAPA?
RM
(ya/tidak) (hari ke ___)

1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
4
5
dst

QPS Klinik 9