FORMULIR REGISTRASI ULANG MAHASISWA BARU

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI LANGSA

Kembalikan formulir ini dengan melengkapi berkas-berkas sebagai berikut (diperiksa oleh petugas):
1 lembar Surat Keterangan Keadaan Keluarga (bermeterai) 1 lembar asli Surat Keterangan Bebas Narkoba
1 lembar fotokopi Kartu Pendaftaran/Kartu Ujian 1 lembar Kartu Keluarga dilegalisasi
1 lembar fotokopi Ijazah/Surat Keterangan Lulus dilegalisasi 1 lembar fotokopi Rekening Pembayaran Listrik
1 lembar fotokopi (atas-bawah) KTP/Kartu Pelajar fotokopi bukti prestasi (jika ada)
semua berkas menggunakan kertas berukuran F4 Diserahkan tanggal: pasfoto berwarna
4x6
DATA MAHASISWA
DATA PRIBADI
Nomor Kartu Pendaftaran
Lulus Pada Jalur*) SPAN-PTKIN UM-PTKIN Jalur Mandiri
Nama Lengkap
Jurusan/Program Studi*) PAI PBI HES HPI IAT EKS
PBA PGMI HKI KPI IHD MKS
PMA PIAUD HTN BPI PBS MZW
Tempat dan Tanggal Lahir , / /
Jenis Kelamin*) Laki-laki Perempuan Anak Ke dari bersaudara
Golongan Darah*) A B AB O
Nomor Ponsel Email
Status Perkawinan*) Belum Kawin Kawin Janda/Duda
Alamat Lengkap
Desa / Kelurahan
Kecamatan Kabupaten/Kota
Tinggi dan Berat Badan cm kg
DATA PENDIDIKAN
Nama Sekolah
Akreditasi Sekolah*) A B C Belum Terakreditasi
Alamat Sekolah
Jurusan*) IPA IPS Bahasa Keagamaan …………
Tahun Lulus
DATA ORANGTUA / WALI
AYAH
Nama Ayah
Pendidikan Terakhir*) SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3
Pekerjaan
Status*) Masih Hidup Sudah Meninggal
IBU
Nama Ibu
Pendidikan Terakhir*) SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3
Pekerjaan
Status*) Masih Hidup Sudah Meninggal
WALI (diisi apabila mahasiswa tinggal bersama wali)
Nama Lengkap
Pendidikan Terakhir*) SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3
Pekerjaan
Dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi merupakan data yang benar. Apabila di kemudian
hari ditemukan data yang tidak sesuai dengan aslinya dan/atau kesalahan dalam pengisian pada formulir ini, maka hal itu menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
........................................... , ............................... 2017
*) Pilih salah satu

Nomor Induk Mahasiswa

(diisi oleh petugas)
( )
Nama Lengkap

Nama Lengkap: .......................................................

pasfoto pasfoto
berwarna berwarna
pasfoto berwarna pasfoto berwarna 2 x 2½ 2 x 2½
3x4 3x4
 SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama*) : ..........................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Orangtua/Wali Dari**) : ..........................................................................................................
Nomor Kartu Ujian : ..........................................................................................................
dengan ini menyampaikan keterangan keadaaan keluarga sebagai berikut:
1. Pekerjaan Pribadi : ............................................................................................
2. Penghasilan Pribadi per Bulan : Rp. ......................................................................................
Terbilang : ............................................................................................
3. Pekerjaan Suami/Istri : ............................................................................................
4. Penghasilan Suami/Istri per Bulan : Rp. ......................................................................................
Terbilang : ............................................................................................
5. Tanggungan yang Belum Bekerja : .......... Orang
6. Status Kepemilikan Rumah : Milik Sendiri / Kontrakan / Sewa
7. Konstruksi Rumah : Permanen / Semi Permanen / Papan / Tepas
8. Harga Kontrakan per Tahun : Rp. ......................................................................................
(diisi jika rumah kontrakan)
9. Jenis Tagihan Listrik : Prabayar / Pascabayar
(lampirkan rekening pembayaran listrik)
10. Daya Listrik : 2 Ampere / 4 Ampere / 6 Ampere / 10 Ampere
11. Ukuran Rumah : ...... x ...... m
12. Luas Tanah : ...... x ...... m
13. Luas Kebun /Sawah : ...... x ...... m
14. Jumlah Toko : ..... Unit
15. Jumlah Kendaraan Bermotor : a. ...... unit Sepeda Motor
b. ...... unit Mobil Pribadi
c. ...... unit Kendaraan Bermotor lainnya
16. Aset-Aset Lainnya (sebutkan) : ............................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu persyaratan Registrasi
Ulang Mahasiswa Baru pada Institut Agama Islam Negeri Langsa. Apabila di kemudian hari data tersebut di atas
terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Surat
Keterangan ini juga diketahui oleh Kepala Desa wilayah saya bertempat tinggal dengan turut membubuhkan
tanda tangan dan cap/stempel dinas.
............................., ........................... 2017
Mengetahui Yang membuat keterangan,
Kepala Desa ............................ Orangtua/Wali ..........................................
Materai
Rp. 6000

( ..............................................) ( ....................................)
*) Nama Orang Tua/Wali
**) Nama Mahasiswa
 FOTO KEADAAN RUMAH CALON MAHASISWA

Nama Mahasiswa : ...................................................................................................................................

Foto 1. Tampak Depan dan Atap Rumah

Foto 2. Sisi Kiri Rumah Foto 3. Sisi Kanan Rumah

Foto 4. Ruang Tamu Foto 5. Kamar Tidur

Foto 6. Ruang Makan Foto 7. Ruang Dapur

Mengetahui,
Kepala Desa ...

(Nama, tanda tangan, dan stempel)