I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Daliman
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Ngasem RT 03 Desa Timbulharjo, Sewon Bantul
No Telp/HP :-
B. ANGGOTA KELUARGA
Nama Antropometri
L/ Lila TB Hubungan
No Anggota BB Umur Agama Pendidikan Pekerjaan
P (cm) (cm) Keluarga
Keluarga (Kg)
1. Ny. Salmi P 24 150 53 46 th Islam SMA buruh Istri
2. Edi L 23 165 55 25 th Islam SMK - Anak
Nuryadi
3. Eva Dwi P 21 150 42 16 th Islam SMP Pelajar Anak
2. Riwayat KB
Mulai memakai Berhenti
no jenis
Waktu oleh tempat keluhan waktu oleh tempat alasan
Karna sudah
Tahun Tahun tiga kali
1 Implan bidan PMB Tidak ada bidan PMB
2003 2018 menggunakan
Implan
Suntik 3 Tahun
2 bidan PMB Tidak ada - - - -
bulan 2018
IV. POA
No Bentuk Kegiatan Tujuan Sasaran Target pencapaian Waktu
pelaksanaan
3 Melakukan Ny. Salimi dapat Ny. Salimi Ny. Salimi 26 April 2019
Intervensi mengetahui tentang mengikuti
kepada Ny. KB penyuluhan yang
Salimi dengan diberikan oleh
memberikan pemateri
penyuluhan
tentang KB