BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ® SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN “Sy Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Ro KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Telepon : (021) 724 5517 - 7279 7302 Faksimile : (021) 7279 7508 Laman (Website) : www.bppsdmk.depkes.go.id GERMAS Nomor DG.02.04/2.1/2383 12019 ' April 2019 Sifat Segera Lampiran 1 (satu) Lembar Perihal Undangan Yth. Calon Peserta PIDI Angkatan II Yang telah Memilin Wahana (Daftar Terlampir) Di Tempat Sesuai hasil Evaluasi Pelaksanaan pemilinan wahana Program Intemnsip Dokter Indonesia Angkatan II Tahun 2019, pada sesi Lokal Cluster |, II dan Ill kami undang Saudara dan Saudari untuk hadir pada hari, tanggal : Selasa, 16 April 2019 waktu Pukul 13,00 WIB sid selesai tempat Auditorium Herman Susilo (Lantai 4) Gedung Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI JI. Hang Jebat Ill Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan Agenda :+Arahan Pimpinan - Penjelasan Teknis Pemilihnan Wahana ~Identifikasi dan Pengisian Form bagi Peserta - Investigasi ‘Mengingat pentingnya acara ini dimohon kehadiran Saudara/Saudari untuk tidak diwakilkan dan hadir tepat waktu. Pembiayaan transportasi dan akomodasi dibebankan oleh masing-masing peserta undangan Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. &epala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan, 7 Rondonuwu, DHSM, MARS NIP 196405201991031003 Tembusan 1. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan RI 2. Kepala Badan PPSDM Kesehatan Kemenken RI 3. Komite Internsip Dokter IndonesiaLampiran Nomor : DG.02.04/2.1/ 2383/2019 Tanggal : \2 April 2019 Daftar Undangan Seluruh Peserta Pemilihan Wahana Rumkit Tk. III Wijayakusuma Purwokerto Provinsi Jawa Tengah Seluruh Peserta Pemilihan Wahana RSUD dr.Soeratno Gemolong Provinsi Jawa Tengah Seluruh Peserta Pemilihan Wahana RSU Aisyiyah Kudus Provinsi Jawa Tengah ‘Seluruh Peserta Pemilinan Wahana SU Roemani Kota Semarang Provinsi Jawa Tengah Seluruh Peserta Pemilihan Wahana RSUD Muntilan Provinsi Jawa Tengah ‘Seluruh Peserta Pemilinan Wahana RS Islam Weleri Kendal Provinsi Jawa Tengah Seluruh Peserta Pemilinan Wahana RSUD Setjonegoro Wonosobo Provinsi Jawa Tengah Seluruh Peserta Pemilinan Wahana RSUD Re Hatta Jepara Provinsi Jawa Tengah Seluruh Peserta Pemilihan Wahana RSUD DR LOEKMONO HADI Provinsi Jawa Tengah Seluruh Peserta Pemilinan Wahana RSUD Wonosari Provinsi DI Yogyakarta Seluruh Peserta Pemilihan Wahana RSUD Prambanan Provinsi D! Yogyakarta Seluruh Peserta Pemilihan Wahana RS Bhayangkara Kediri Provinsi Jawa Timur Seluruh Peserta Pemilihan Wahana RS PTPN X JEMBER Provinsi Jawa Timur Seluruh Peserta Pemilihan Wahana RSU DR SOEKANDAR Provinsi Jawa Timur ‘Seluruh Peserta Pemilinan Wahana RSU WALUYO JATI KRAKSAAN Provinsi Jawa Timur )Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan, ( ye dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS: NIP 196405201991031003SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap ‘Tempat & Tanggal Lahir Lulusan Universitas Nomor STR Alamat Sesuai KTP HP. Menyampaikan data sebagai berikut Provinsi Kabupaten Nama Wahana Lokasi Pemilihan Waktu Pemilihan —: Tanggal_ April 2019 Pukul Email/Username Dilakukan oleh ‘Sendiri / Diwakilkan (pilih salah satu dan coret yang tidak perlu) Jika Diwakilkan Silahkan Isi data berikut Nama yang diwakilkan HP Alasan Lokasi Dengan ini menyatakan bahwa data yang telah saya isi di atas adalah benar untuk kepentingan IT Forensik Pemillhan Wahana PID! Angkatan Il Tahun 2019, dan jika tidak sesuai maka saya bersedia untuk di proses sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku 1 soe April 2019 Materai 6000