RUMAH SAKIT RM 15

amanah umat
PURWOREJO
No. RM :
Nama :
Jl. Brigjend Katamso No. 144 A Purworejo 54115 Tgl Lahir :
Telp. (0275) 325260 Fax. (0275) 324776 IGD (0275) 324211

ASSESMEN MEDIS RAWAT INAP TAHAP TERMINAL

Diisi oleh Dokter
Tanggal :

A. DIAGNOSA

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kondisi Umum :

2. Vital Sign
TD : ...................... Nadi : ................
Rr : ...................... Suhu : ................

3. Faktor psikologis
Pasien kurang responsif
Kecemasan individu dan keluarga
Distress spiritual yang berhubungan dengan kehilangan anggota keluarga

4. Kehilangan tonus otot

Relaksasi otot muka
Kesulitan bicara Gangguan menelan Hilangnya reflek menelan
Reflek menelan Nausea Muntah Perut Kembung Obstipasi Lainnya
Penurunan kontrol spingter urinari
Gerakan tubuh yang terbatas

5. Keterlambatan dalam sirkulasi

Kemunduran dalam sirkulasi
Sianosis pada daerah ekstrimitas
Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan hidung

6. Perubahan - perubahan dalam tanda - tanda vital

Nadi lambat dan lemah
Tekanan darah turun
Pernapasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur

7. Gangguan sensori
Penglihatan kabur
Gangguan penciuman dan perabaan
C. INSTRUKSI
1. Peningkatan kenyamanan
2. Pemeliharaan kemandirian
3. Pencegahan kesepiandan isolasi
4. Peningkatan ketenangan spiritual
5. Dukungan untuk keluarga yang berduka

D. LAIN - LAIN
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

Tanda tangan dokter

( )