Lampiran 6

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth.Calon Responden Penelitian

di _

SMP Negeri 4 Tejakula

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa program Studi S1

Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Usada Bali, akan melakukan

penelitian tentang “Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Prestasi Belajar

Siswa kelas VIII di SMP Negeri 4 Tejakula” tahun 2017. Bersama ini peneliti

mohon partisipasi pada Orang tua dan siswa untuk bersedia menjadi responden

dalam penelitian ini. Selanjutnya peneliti menjamin, bahwa resiko yang

ditimbulkan sangatlah kecil dan intervensi ini aman dilakukan, serta data yang

diperoleh akan dijamin kerahasiaannya.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan atas partisipasinya,

peneliti mengucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Peneliti

(Komang Trisna Ratna Dewi)

PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 6

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam

penelitian saudari Komang Trisna Ratna Dewi yang berjudul “Hubungan Pola

Asuh Orang Tua dengan Prestasi Belajar Siswa Kelas VIII di SMP Negeri 4

Tejakula:

Kesediaan ini saya berikan tanpa adanya paksaan, saya telah dijelaskan

tentang maksud dan tujuan penelitian ini, serta peneliti juga bersedia untuk

merahasiakan pendapat dan identitas saya sebagai responden.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

bilamana perlu.

Buleleng ,.....................2017

Responden