FORMULIR PERMOHONAN FP.

Kepada Yth.:
Bapak Wali Kota Medan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
di-
MEDAN

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan IJIN PENYIMPANAN SEMENTARA
LIMBAH B3 sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 1 Tahun 2016 tentang Pengelolaan
Limbah B3 d a n Peraturan Wali Kota Medan Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pelaksanaan Pelimpahan Sebagian
Kewenangan Wali Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan Dalam
Pelaksanaan Urusan Pemerintahan, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 91 Tahun
2017 Tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Wali Kota Medan Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pelaksanaan
Pelimpahan Sebagian Kewenangan Wali Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Medan Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan :

I. Jenis Permohonan

1. Permohonan Baru
2. Permohonan Perpanjangan
3. Permohonan Perubahan

II. Identitas tentang Pemohon/PenanggungJawab

1. Nama Pemohon : ................................................................................................
2. Alamat : ………………………………………………………………......
Kel : …………………….…/Kec. ..…………………………….
Kode Pos. ………………
3. Nomor Telp./Fax : (………)………………………/(………)……………………....
4. Alamat e-mail : ................................................................................................

III. Identitas tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………...
2. Bidang Usaha : ...…………………………………………………………….……
3. Alamat : …………………………………………………………………...
Kel : …………………….…/Kec. ...………………………..….
Kode Pos. ………………...
4. Nomor Telp./Fax : (………)………………………/(………)..………………….......
5. Lokasi Kegiatan : …………………………………………………………………...
Kel : …………………….…/Kec. ...………………………..….
6. Nomor/tanggal Akte Pendirian : ..................................................................................................
7. NPWP : ...……………………………………………………………….…

IV. Data tentang Pengelolaan Limbah Perusahaan

1. Ijin-ijin dan persetujuan yang diperoleh :
Jenis Ijin Nomor Pemberi Ijin Tanggal Berlaku
1. Ijin Lingkungan/ AMDAL/UKL-
UPL
2. IMB
3. Ijin Lokasi
4. SIUP
5. ...................................

2. Data Pengelolaan Limbah B3 :

Jenis Limbah Fase cair a. ....................
yang disimpan b. ....................
c. ....................
d. ....................
Fase padat a. ....................
b. ....................
c. ....................
d.
 Kondisi a. Kondisi atap Kebocoran : Ya Tidak
bangunan
Bahan atap :
b. Dinding bangunan Bahan dinding :
Tinggi dinding : m
c. Lantai Bahan kedap air : Ya Tidak
Kemiringan lantai : Ada Tidak
% Kemiringan : %
Arah kemiringan :
d. Bak penampung ceceran Bak penampung : Ada Tidak
LB3 cair Tertutup
Tidak tertutup
Letak bak penampung :
Kapasitas :
Saluran ceceran LB3 Cair : Ada Tidak
Tertutup
Tidak tertutup

e. Sistem penerangan Cukup Tidak Cukup Keterangan : ............

f. Ventilasi udara Cukup Tidak Cukup Keterangan : .............

g. Simbol L-B3 diluar Ada Tidak Ada Keterangan : .............

bangunan
h. Titik Koordinat letak M Keterangan N : .................
bangunan E : ... .............
Ketentuan a. Simbol dan label kemasan Ada Tidak ada Keterangan : ..........
Tambahan
b. Penataan kemasan LB3 Ada Tidak ada Keterangan : .............

c. SOP Penyimpanan LB3 Ada Tidak ada Keterangan : .............

d. SOP Penanganan LB3 Ada Tidak ada Keterangan : .............

e. SOP tanggap darurat Ada Tidak ada Keterangan : .............

f. SOP Pencucian Tangan Ada Tidak ada Keterangan : .............

g. Rencana pengelolaan LB3 Ada Tidak ada Keterangan : ........

h. Pemisahan/partisi LB3 Ada Tidak ada Keterangan : ..........

i. APAR Ada Tidak ada Keterangan : ...........

j. Safety Shower Ada Tidak ada Keterangan : ............

k. Logbook Ada Tidak ada Keterangan : ...........

Demikian Surat Permohonan ijin Penyimpanan Sementara Limbah B3 ini kami perbuat dengan sebenarnya dan
apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan
lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan ijin Penyimpanan Sementara Limbah B3 yang
telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan,

Materai Rp.6000

( ................................................)
* Persyaratan permohonan tercantum dibelakang
 PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS

1. Mengisi Formulir permohonan.
2. Foto copy KTP Pemohon/Pemilik atau Penanggung jawab yang
masih berlaku.
3. Pas photo Penanggung Jawab perusahaan berwarna ukuran
3 x 4 sebanyak 3 lembar.
4. Bagi Perusahaan yang berbentuk :
a. PT melampirkan Foto copy akte pendirian dan perubahan
beserta foto copy pengesahan dari Menteri Hukum Dan
HAM yang dilegalisir
b. CV melampirkan foto copy akte pendirian dan perubahan
yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri yang dilegalisir
c. Koperasi melampirkan Foto copy akte pendirian dan
perubahan beserta foto copy pengesahan dari Dinas
Koperasi setempat atas nama Menteri yang dilegalisir.
5. Foto copy IMB yang dilegalisir.
6. Surat Persetujuan dari warga yang berbatasan langsung dengan
tempat/lokasi usaha atau kegiatan yang diketahui Lurah
setempat dengan melampirkan Foto copy KTP warga yang
bersangkutan dan dibubuhi materai Rp 6.000
7. Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL / UKL-UPL) yang
telah disetujui instansi yang berwenang.
8. Peta Lokasi kegiatan, keterangan tentang lokasi (nama
tempat/letak, luas, titik koordinat).
9. Lay out Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3
untuk seluruh kegiatan.
10. SOP Penanganan Limbah B3
11. SOP Penyimpanan Limbah B3.
12. SOP Tanggap Darurat.
13. SOP Pencucian Tangan, dll
14. Desain bangunan Tempat Penyimpanan Sementara (TPS)
Limbah B3
15. Untuk Perpanjangan dan Perubahan melampirkan :
a. Asli Ijin Terakhir
b. Laporan neraca limbah B3 4 periode pentaatan terakhir.
c. Dokumen perubahan yang meliputi hal-hal sebagai berikut :
- Identitas Pemegang Ijin
- Akta Pendirian Badan Usaha
- Nama limbah B3 yang disimpan
- Lokasi tempat penyimpanan limbah B3
- Desain dan kapasitas tempat penyimpanan Limbah B3

Catatan:
1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.
2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan pada
kolom pemohon.
3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh
pemohon pada kolom petugas.

Petugas Loket

(_________________)