FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

Tanggal MRS : 05 Desember 2017

Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2017
Data diambil dari : Ibu pasien
Diagnosa : ALL
RM : 1125xxxx

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama : An. J
2. Usia : 8 th
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Nama Ayah : Tn. L
5. Nama Ibu : Ny. F
6. Pekerjaan Ayah : Wirausaha
7. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Talun, Blitar
9. Agama : Islam
10. Pendidikan : SD
11. Diagnosa : ALL

II. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan anaknya panas
Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu pasien mengatakan anaknya pernah dirawat
dirumah sakit. Saat itu An.J mudah demam, mudah lelah, kencing campur darah. Lalu
oleh kedua orang tuanya dibawa ke rumah sakit saat di rumah sakit An.A diperiksakan
lab darah saat itu HB 5,9 mg/dl, lalu di rujuk ke RSSA. Saat dirujuk ke RSSA HB
An.J turun hingga 3 mg.dl, sehingga anak J di transfuse PRC dan dr mendiagnosa
ALL.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Bidan terdekat
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan
untuk Ibu mengatakan tidak ada keluahan saat hamil
b. Riwayat terkena radiasi Ibu mengatakan tidak pernah terkena radiasi.
c. Riwayat berat badan selama hamil Ibu mengatakan BB sealam hamil 55 kg
d. Riwayat Imunisasi TT Ibu mengatakan tidak mengetahui.
e. Golongan darah ibu A ,Golongan darah ayah B
 2. Natal
a. Tempat melahirkan Dirumah bidan.
b. Jenis persalinan Normal
c. Penolong persalinan Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan Tidak ada.
3. Post Natal
a. Kondisi bayi tidak terkaji APGAR tidak terkaji
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami
(Untuk semua usia)
 Pasien pernah mengalami penyakit Tidak pernah diberikan obat oleh -
 Riwayat kecelakaan Ibu mengatakan pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan
 Riwayat mengkomsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya Ibu mengatakan tidak
pernah mengkomsumsi obat-obatan.
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya Perkembangan pasien
dengan saudaranya berbeda.

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit waktu kecil
Ibu An.J mengatakan anaknya dulu hnya sakit flu dan batuk
2. Pernah dirawat di rumah sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya pernah dirawat di RS x untuk transfuse , karena
HB an.j 5 dan sampai ke RS 3 mg/dl.
3. Obat-obatan yang digunakan
 Paeacetamol
4. Tindakan (operasi)
Tidak pernah melakukan tindakan operasi
5. Alergi
Ibu pasien mengatakan tidak alergi obat maupun makanan.
6. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan.

7. Riwayat imunisasi (imunisasi lengkap)

No Jenis Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi setelah Frekuensi

pemberian pemberian
1 BCG 1bulan 1x
2 DPT (I,II,III) 2 , 3 , 4 bulan 3x
3 Polio (I,II,III,IV) 1, 2, 3, 4, bulan 4x
4 Campak 9 bulan 1x
5 Hepatitis Baru lahir 1x

V. Genogram
 Keterangan :

VI. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh
Yang mengasuh pasien adalah ayah dan ibu angkat pasien.

2. Hubungan dengan anggota keluarga

Ibu mengatakan hubungan dengan anggota keluarga lain baik.
3. Hubungan dengan teman sebaya
Baik, terbukti banyak pasien lain yang yang mengajak an.j bermain.
4. Pembawaan secara umum
Baik.
5. Lingkungan rumah
Ibu pasien mengatakan lingkungan disekitar rumah baik, bersih dan aman.
VII. Kebutuhan Dasar
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis makanan Segala jenis makan Segala jenis makanan
2. Frekuensi makanan 3x/hari 3x/hari
3. Selera Lebih suka makan jajan, Diet TKTP, susu
daripada nasi 3x200cc, tidak begitu
selera makan, hanya
habis ¼ porsi .
4. Alat makan yang Piring, sendok, garpu Piring, sendok, garpu
dipakai
5. Cara pemenuhan Melalui mulut, mandiri Melalui mulut, mandiri

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

6. Jenis minum Semua jenis minuman Semua jenis minuman
7. Frekuensi minum ± 300 cc ± 250 cc
8. Selera Baik Diet (sesuai anjuran dari
 dokter)
9. Alat minum yang Gelas Gelas
dipakai
10. Cara pemenuhan Melalui mulut Melalui mulut

C. Eliminasi BAB dan BAK

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Kamar mandi Kamar mandi
2. Frekuensi (waktu) BAB 2x/ssehari, BAK 5-6 BAB 3x/ssehari, BAK 6-8
x/hari x/hari
3. Konsistensi BAB : lembek, BAK : BAB : lembek, BAK :
kuning jernih kuning jernih

4. Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

5. Obat pencahar Tidak menggunakan obat Tidak menggunakan obat
pencahar pencahar

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis tidur
 Siang 13.00-15.00 Tidak tentu
 malam 20.30-05.00
2. Pola tidur Tidak tentu Tidak tentu
3. Kebiasaan sebelum Tidak tentu Tidak tentu
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi
 Cara  Mandi sendiri  Mandi dibantu oleh
 Frekuensi  2x sehari ibnya
 Alat mandi  Shampo,sabun  2x sehari
mandi, sikat gigi, dan  Shampo,sabun
odol mandi, sikat gigi, dan
odol
2. Cuci rambut
 Frekuensi  2x sehari  2x sehari
 Cara  Mandiri  Dibantu oleh ibunya
3. Gunting kuku Ibu mengatakan pasien Ibu mengatakan selama
 Frekuensi digunting kukunya saat di RS pasien belum
 Cara
kukunya panjang. digunting kukunya.
4. Gosok gigi
  Frekuensi 2x/sehari 2x/sehari
 Cara Dari dalam keluar Dari dalam keluar

F. Aktifitas / Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari Tidak pasti Hanya di dalam
ruangan
2. Pengaturan jadwal Bangun pagi, mandi, Bangun pagi, mandi,
makan, pergi sekolah, makan, bermain
harian
tidur siang, mandi sore,
belajar
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh

G. Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Perasaan saat sekolah Senang An.J ingin cepat
kembali ke sekolah
2. Waktu luang Berkumpul bersama Istirahat
keluarga
3. Perasaan setelah Belum pernah rekreasi
Belum pernah rekreasi
rekreasi
4. Waktu senggang Kumpul dengan Tidak ada
keluarga keluarga
5. Kegiatan hari libur Berkumpul bersama Bermain dengan ibunya
bermain bersama

H. Oksigenasi
Sebelum sakit :
Tidak pernah menggunakan selang O2
Saat sakit :
Tidak menggunakan O2
I. Persepsi Sensori
Sebelum sakit :
Tidak terkaji
Saat sakit :
Tidak terkaji
VIII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : Composmentis, 4-5-6
3. Tanda-tanda vital :
a. Nadi : 90 x/menit.
b. Suhu : 38,10C.
c. RR : 24 x/menit.
4. Berat badan : 25 kg.
5. Tinggi badan : 127 cm.
6. Kepala : Bulat.
Inspeksi
Keadaan rambut dan Hygiene kepala : Keadaan rambut bersih
a. Warna rambur : Hitam
b. Penyebaran : Persebaran rambut merata
c. Mudah rontok : Tidak rontok
d. Kebersihan rambut : Rambut bersih

Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada nyeri tekan
Tekstur rambut : kasar / halus : Rambut halus
7. Mata
Inspeksi
a. Pelbebra : Edema / Tidak
Radang / Tidak
b. Sclera : Icterus / Tidak
c. Conjungtiva : Radang / Tidak
Anemis / Tidak
d. Pupil : Isokor / Anisokor
Myosis / Midriasis
Reflek pupil terhadap cahaya : Ada, reflek pada pupil saat
diberi cahaya.
e. Posisi mata
Simetris / Tidak : Posisi mata simetris
f. Gerakan bola mata : Reflek cahaya kanan dan kiri +/+
g. Penutupan bulu mata : Tidak ada
h. Keadaan bulu mata : Bulu mata bersih, persebaran bulu mata merata
i. Keadaan visus : Baik
j. Penglihatan : Kabur/ Tidak
Diplopia / Tidak
Palpasi
Tekanan bola mata
Saat dilakukan palpasi pasien tidak merasa nyeri tekan dan bola mata teraba
kenyal.
Data lain: -
8. Hidung dan Sinus
Inspeksi
1. Posisi hidung : Posisi hidung tepat berada ditengah
2. Bentuk hidung : Bentuk lubang hidung simetris
3. Keadaan septum : Tidak ada, devisiasi tepat ditengah
4. Data lain :-
9. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga : Simetris kanan dan kiri
Ukuran : Normal
Bentuk telinga : Simetris
 Lubang telinga : Bersih / serumen/ nanah
Pemakaian alat bantu : Tidak memakai alat bantu
Palpasi
Nyeri tekan / Tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Normal
b. Weber : Normal
c. Swabach : Normal

Data lain : Ibu pasien mengatakan bahwa pendengaran pasien normal

10. Mulut
Inspeksi
Gigi
 Keadaan gigi : Bersih, ada 1 gigi gerahang atas berlubang
 Karang gigi / karies : Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu : Tidak memakai gigi palsu
Gusi
 Merah / Radang / Tidak :
Keadaan gusi baik, warna merah muda, tidak ada radang
Lidah
 Kotor / Tidak : Lidah bersih
Bibir
 Cianosis / Pucat / Tidak : Pasien tampak pucat
 Basah / Kering / Pecah : Bibir kering
 Mulut berbau / Tidak : Mulut pasien tidak bau
 Kemampuan bicara : Normal
Tenggorokan
 Warna mukosa : Berwarna merah muda
 Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
 Nyeri menelan : Pasien tidak merasa nyeri telan
Data lain :-
11. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / Tidak
Palpasi
Kelenjar thyroid : Teraba / Tidak
Kaku kuduk / Tidak
Kelenjar limfe : Membesar / Tidak
Data lain :-

12. Thorax dan Pernafasan

Inspeksi
Bentuk dada : Nomal chest
 Irama pernafasan : Vesikuler
Tipe pernafasan :-
Data :-

Palpasi
a. Vokal fremitus : Taktil fremitus simetris kanan dan kiri
b. Massa / Nyeri : Tidak ada massa atau nyeri pada dada
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / Pekak / Hypersonor / Tympani
Data lain :-

13. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :
Tinggi ictus cordis 1 cm, teraba pada ICS 5 batas kanan jantung ICS 3-5
Linisternalis kanan batas kiri jantung
Perkusi
Pembesaran jantung :
Tidak terjadi pembesaran jantung ICS 3-5 torak sinistra pekak
Auskultasi
a. BJ I : Terdengar lup pada ICS 4 linea sternalis kiri dan ICS 5
b. BJ II : Terdengar dup pada ICS 2 linea sternalis kanan
c. BJ III : Tidak terdengar bunyi jantung tambahan
d. Bunyi jantung tambahan : Tidak terdengar bunyi jantung tambahan
Data lain :-

14. Abdomen
Inspeksi
Membuncit : Perut datar
Ada luka / Tidak : Tidak ada luka

Palpasi
a. Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
b. Lien :-
c. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : Bissing usus 20 x/menit

Perkusi
a. Tympani : Terdengar tympani
b. Redup :-
c. Data lain :-
 15. Genetalia dan Anus :
Tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan dan ada lubang anusnya
16. Ekstermitas
Inpeksi
persebaran warna kulit merata, terpasang infus pada tangan kanan

Palpasi
Tidak ada massa lesi dan nyeri tekan
Data lain : -
5 5
Kekuatan otot utuh
5 5

IX. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. Kemandirian bergaul
Baik, pasien mudah bergaul, teman di RS banyak
2. Motorik Kasar
Baik, kelihatan dapat melakukan motoric kasar secara mandiri
3. Motorik Halus
Baik, membaca (+) , menulis (+)
4. Kognitif
Daya ingat pasien sangat baik
5. Bahasa
Pasien dapat berbicara bahasa Indonesia dan Jawa.
X. Pereriksaan Lab
Tanggal 07 november 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hematologi
Hemoglobin (HGB) 4,60 g/dL 13,4 – 17,7 g/dL N
Eritrosit (RBC) 2,60 103/µL 4,0 – 5,5 103/µL N
Leokosit (WBC) 231,89 4,3 – 10,3 103/µL H
103/µL
Hematokrit 14,00 % 40 – 47 % N
Trombosit (PLT) 38 103/µL 142 – 424 103/µL L
MCV 53,80 fL 80 – 93 Fl N
MCH 17,70 pG 27 – 31 Pg N
MCHC 32,90 g/dL 32 – 36 g/dL N
RDW 20,90 % 11,5 – 14,5 % H
PDW - fL 9 – 13 Fl H
MPV - fL 7,2 – 13 Fl N
P – LCR - % 15,0 – 25,0 % H
PCT - % 0.150 – 0,400 % N
NRBC Absolute 0,29 103/µL
NRBC Percent 0,1 %
Hitungan Jenis
Eosinofil 0,1 % 0–4% N
Basofil 0,1 % 0–1% N
Neutrofil 0,0 % 51 – 67 % L
Limfosit 2,6 % 25 – 33 % H
Monosit 79,7 % 2–5% H
Immature Granulosit (%) 1,04 %
Immature Granulosit 0,40 103/µL
Kimia Klinik
Faal Hati
AST / SGOT 66 U/L 0 – 40 U/L H
ALT / SGPT 8 U/L 0 – 41 U/L N
 Albumin 4,14 g/dL 3,5 – 5,5 g/dL N
Metabolisme Krbohidrat
Glukosa Dalam Sewaktu 94 mg/dL < 200 mg/dL N
Faal Ginjal
Ureum 25,60 mg/dL 16,6 – 48,5 mg/dL N
Kreatinin 6,62 mg/dL < 1,2 mg/dL N
Kalsium (ca) 8,7 mg/dL 7,6 – 11,0 mg/dL N
Phospor 3,1 mg/dL 2,7 – 4,5 mg/dL H
Test lain

XI. Terapi

Terapi Dosis
IV Dexametason 200 k/p
IV Epinepri 200 k/p
IV Furosemid 1 x 20 mg
IV Asam Traneksanat 250 mg k/p
Vit BC P.O 1x1 tab
IV Paracetamol 4 x 250 mg
IV Ondansentron 2 x 4mg
IV Merazumol 3x250 mg k/p
Asam folat P.O 1x1 tab
IV Nabic 3x 200 mg