SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang Bertanda Tangan di bawah Ini

Nama : SUMARTIN
Jabatan : Direktris
Bertindak Untuk Dan Atas Nama : CV. Estetika Engineering Consultant
Alamat : Desa Benua Kec. Benua Kab. Konawe Selatan
Telepon / Fax : HP. 0813 4187 2250
E-Mail : estetika_j4mas@rocketmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan dan tidak menuntut ganti rugi berupa apapun
termasuk segala biaya yang timbul sehubungan keikutsertaan perusahaan kami dalam
melaksanakan pelelangan ini maupun pada saat pelaksanaan fisiknya bilamana
dana/anggaran tidak tersedia atau terjadi pengurangan dana yang tersedia dalam DIPA-APBN
Politeknik Kesehatan Mamuju
MamujuTahun Anggaran 2019.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh

nuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Benua, 30 April 2019

CV. ESTETIKA ENGINEERING
CONSULTANT

SUMARTIN
Direktris
 SURAT PERYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

Nama : SUMARTIN
Jabatan : Direktris
Bertindak Untuk Dan Atas Nama : CV. Estetika Engineering Consultant
Alamat : Desa Benua Kec. Benua Kab. Konawe Selatan
Telepon / Fax : HP. 0813 4187 2250
E-Mail : estetika_j4mas@rocketmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan dan Manajemen Perusahaan
kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan dan
direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana serta Segala dokumen yang kami berikan dalam rangka pelaksanaan pelelangan pada Pokja
III (Pengadaan Jasa Konsultansi) T.A. 2019 adalah benar.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Benua 30 April 2019

Benua,
CV. ESTETIKA ENGINEERING
CONSULTANT

SUMARTIN
Direktris
 SURAT PERYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

Nama : SUMARTIN
Jabatan : Direktris
BertindakUntuk Dan Atas Nama : CV. Estetika Engineering Consultant
Alamat : Desa Benua Kec. Benua Kab. Konawe Selatan
Telepon / Fax : HP. 0813 4187 2250
E-Mail : estetika_j4mas@rocketmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perusahaan kami selama melaksanakan pekerjaan memiliki kinerja yang baik dan tidak masuk
dalam Daftar Hitam (Black List) pada Instansi manapun.
2. Segala dokumen yang kami berikan dalam rangka pelaksanaan pelelangan pada Pokja III
(Pengadaan Jasa Konsultansi) T.A. 2019 adalah benar.

Demikian Pernyataanini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Benua 30 April 2019

Benua,
CV. ESTETIKA ENGINEERING
CONSULTANT

SUMARTIN
Direktris