.

ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat ditemukan meliputi distress janin,
kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi janin, prolaps tali pust, abrupsio plasenta dan
plasenta previa.
a. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan,
pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register , dan diagnosa keperawatan.
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu:
Penyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis,
penyakit kelamin atau abortus.
2) Riwayat kesehatan sekarang :
Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatka cairan ketuban yang keluar pervaginan secara
sepontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda persalinan.
3) Riwayat kesehatan keluarga:
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit kelamin,
abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien.
d. Pola-pola fungsi kesehatan
1) pola persepsi dan tata leksana hidup sehat
karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara pencegahan,
penanganan, dan perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan tubuhnya akan menimbulkan
masalah dalam perawatan dirinya
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari keinginan untuk menyusui
bayinya.
3) Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktifitas
ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan
aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri.
4) Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing selama masa nifas
yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono, yang menimbulkan inveksi dari uretra
sehingga sering terjadi konstipasi karena penderita takut untuk melakukan BAB.
5) Istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya kehadiran sang bayi
dan nyeri epis setelah persalinan
6) Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang lain.
7) Pola penagulangan sters
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
8) Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut akibat
involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat
bayinya
9) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih menjelang persalinan
dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri
10) Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari seksual yang
tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
e. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya cloasma
gravidarum, dan apakah ada benjolan
2) Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena adanya proses menerang
yang salah
3) Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-kadang keadaan
selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kunuing
4) Telinga
Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah cairan yang keluar
dari telinga.
5) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang ditemukan pernapasan
cuping hidung
6) Dada
Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae dan papila mamae
7) Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri. Fundus uteri 3 jari
dibawa pusat.
8) Genitaliua
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat pengeluaran mekomium
yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak.
9) Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur
10) Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karenan
preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.
11) Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat, pernafasan
meningkat, suhu tubuh turun.

2. Diagnosa Keperawatan Dengan SC

Diagnosa yang mungkin muncul:
1. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ibu tentang cara
menyusui yang bernar.
2. Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik jalan lahir.
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal atau familiar dengan sumber
informasi tentang cara perawatan bayi.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelelahan sehabis bersalin
5. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi
 RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO KEPERAWATAN DAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KOLABORASI
1. Menyusui tidak efektif Setelah diberikan tindakan keperawatan Health Education:
berhubungan selama 3x24 jam klien menunjukkan
§ Berikan informasi mengenai :
dengan kurangnya respon breast feeding adekuat dengan
o Fisiologi menyusui
pengetahuan ibu tentang indikator:
o Keuntungan menyusui
cara menyusui yang benar § klien mengungkapkan puas dengan
o Perawatan payudara
kebutuhan untuk menyusui
o Kebutuhan diit khusus
§ klien mampu mendemonstrasikan
o Faktor-faktor yang menghambat pros
perawatan payudara
§ Demonstrasikan breast care dan pantau kem
melakukan secara teratur
§ Ajarkan cara mengeluarkan ASI dengan benar,
transportasi sehingga bisa diterima oleh bayi
§ Berikan dukungan dan semangat pada ibu
pemberian Asi eksklusif
§ Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala
infeksi payudara
§ Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi dan m
pemberian ASI
§ Diskusikan tentang sumber-sumb
memberikan informasi/memberikan pelayan
2. Nyeri akut b.d agen injuri Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pain Management
fisik (luka insisi operasi) selama 3x24 jam diharapkan nteri
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehe
berkurang dengan indicator: karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan f
v Pain Level, § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyama
v Pain control, § Gunakan teknik komunikasi terapeutik
v Comfort level pengalaman nyeri pasien
§ Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
§ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nyeri, mampu menggunakan tehnik
§ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kes
mencari bantuan) ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§ Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
§ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan m
menggunakan manajemen nyeri § Kontrol lingkungan yang dapat mempengaru
§ Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, ruangan, pencahayaan dan kebisingan
frekuensi dan tanda nyeri) § Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmako
berkurang dan inter personal)
§ Tanda vital dalam rentang normal § Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluha
tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang manajeme
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinas
pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, d
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pe
teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pertama kali
 § Berikan analgesik tepat waktu terutama saat n
§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejal
-
3. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Teaching : Disease Process
tentang perawatan ibu selama 3x24 jam diharapkan pengetahuan
§ Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
nifas dan perawatan post klien meningkat dengan indicator: penyakit yang spesifik
operasi b/d kurangnyav Kowlwdge : disease process § Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
sumber informasi v Kowledge : health Behavior berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, d
§ Pasien dan keluarga menyatakan
§ Gambarkan tanda dan gejala yang biasa m
pemahaman tentang penyakit, kondisi, dengan cara yang tepat
prognosis dan program pengobatan § Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
§ Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
§ Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna c
prosedur yang dijelaskan secara benar § Sediakan informasi pada pasien tentang kond
§ Pasien dan keluarga mampu menjelaskan tepat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
§ Hindari jaminan yang kosong
kesehatan lainnya. § Sediakan bagi keluarga atau SO informasi ten
dengan cara yang tepat
§ Diskusikan perubahan gaya hidup yang mung
mencegah komplikasi di masa yang akan da
pengontrolan penyakit
§ Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
§ Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
opinion dengan cara yang tepat atau diindika
§ Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungg
tepat
§ Rujuk pasien pada grup atau agensi di komuni
yang tepat
§ Instruksikan pasien mengenai tanda dan geja
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan c
4. Defisit perawatan diri b.d. Setelah dilakukan asuhan keperawatan Self Care assistane : ADLs
Kelelahan. selama 3x24 jam ADLs klien
§ Monitor kemempuan klien untuk perawatan di
meningkat dengan indicator: § Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
v Self care : Activity of Daily Living (ADLs) berpakaian, berhias, toileting dan makan.
§ Klien terbebas dari bau badan § Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
§ Menyatakan kenyamanan terhadap self-care.
kemampuan untuk melakukan ADLs § Dorong klien untuk melakukan aktivitas seh
§ Dapat melakukan ADLS dengan bantuan sesuai kemampuan yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tap
klien tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
memberikan bantuan hanya jika pasien
melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kema
§ Pertimbangkan usia klien jika mendorong
sehari-hari.
5. Risiko infeksi b.d tindakan Setelah dilakuakan asuhan keperawatan Infection Control (Kontrol infeksi)
invasif, paparan selama 3x24 jam diharapkan resiko infeksi
§ Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien la
lingkungan patogen terkontrol dengan indicator: § Pertahankan teknik isolasi
v Immune Status § Batasi pengunjung bila perlu
v Knowledge : Infection control § Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci t
v Risk control dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
§ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi § Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
§ Mendeskripsikan proses penularan
§ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindak
penyakit, factor yang mempengaruhi
§ Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelin
penularan serta penatalaksanaannya, § Pertahankan lingkungan aseptik selama pemas
§ Menunjukkan kemampuan untuk
§ Ganti letak IV perifer dan line central dan d
mencegah timbulnya infeksi petunjuk umum
§ Jumlah leukosit dalam batas normal § Gunakan kateter intermiten untuk menurun
§ Menunjukkan perilaku hidup sehat kencing
§ Tingktkan intake nutrisi
 § Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (Proteksi Terhadap In
§ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
§ Monitor hitung granulosit, WBC
§ Monitor kerentanan terhadap infeksi
§ Batasi pengunjung
§ Saring pengunjung terhadap penyakit menular
§ Partahankan teknik aspesis pada pasien yang b
§ Pertahankan teknik isolasi k/p
§ Berikan perawatan kuliat pada area epidema
§ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhada
drainase
§ Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
§ Dorong masukkan nutrisi yang cukup
§ Dorong masukan cairan
§ Dorong istirahat
§ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik se
§ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala i
§ Ajarkan cara menghindari infeksi
§ Laporkan kecurigaan infeksi
§ Laporkan kultur positif

3. Rencana Keperawatan