Kepada Yth.

dr. Harancag Pandih Kahayana, Sp. A

CASED BASED DISCUSSION

Seorang Anak Laki- Laki Usia 14 Tahun dengan Demam Typhoid

Disusun oleh:
Karina Almas Fatin
30101407218

Pembimbing:
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si Med
dr. Neni Sumarni, Sp. A
dr. Adriana Lukmasari, Sp. A
dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Karina Almas Fatin

NIM : 30101407218

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Judul :Seorang Anak Laki-laki berusia berusia 8 Tahun dengan DHF

Pembimbing : dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp. A

Semarang, April 2019

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kota Semarang
Pembimbing,

dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp. A

2
 Case Based Disscusion

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : An. R
Umur : 8 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Bangsal : Arimbi
No. CM : 470XXX
Tanggal Masuk RS : 14 April 2019

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny. T

Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2. DATA DASAR
2.1. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan pasien pada tanggal
15 April 2019 jam 14.30WIB dibangsal Arimbi dan didukung dengan
catatan medis.
2.1.1. Keluhan utama : Demam
2.1.2. Keluhan tambahan : Mual (+), muntah (+).
2.1.3. RiwayatPenyakitSekarang
Empat hari SMRS pasien mengeluhkan demam tinggi
mendadak yang mana suhu mencapai 39℃. Ibu pasien sudah
membawanya ke dokter untuk diperiksa, namun demam pasien
tidak turun-turun. Demam disertai dengan mual dan muntah lebih

3
 dari 3 kali. Nafsu makan pasien menurun. BAK. (+) normal, BAB
(-) 2 hari.
Beberapa jam SMRS pasien masih tetap demam dan
merasakan mual, kemudian ibu pasien memutuskan untuk
membawa anaknya ke UGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro.
2.1.4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya belum pernah
mengalami keluhan serupa.
- Riwayat alergi makanan maupun obat-obatan disangkal.
2.1.5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Terdapat keluarga yang memiliki riwayat keluhan serupa.
- Riwayat keluhan batuk lama pada keluarga disangkal.
- Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
2.1.6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Total ada 3 orang yang
tinggal bersama. Ayah pasien adalah seorang wiraswasta, dan ibu
pasien adalah karyawan swasta. Sumber biaya pengobatan
ditanggung BPJS PBI .
Kesan : Sosial ekonomi cukup.
2.1.7. Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Saat hamil,ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan
atau puskesmas. Pasien merupakan anak laki-laki yang lahir dari
ibu G2P2A1, usia 22 tahun, hamil 38 minggu, lahir secara spontan
di bidan, anak lahir langsung menangis, warna ketuban jernih,berat
badan lahir 2700 gram,panjang badan 49 cm, lingkar kepala dan
lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, bayi berat lahir cukup,
vigorous baby.
2.1.8. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke
bidan atau puskesmas terdekat dan mendapat suntikan TT 2 kali
selama kehamilan. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit

4
 selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil
disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum
jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
2.1.9. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Ibu membawa anaknya ke puskesmas untuk mendapat imunisasi
dasar lengkap.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal tidak baik.
2.1.10. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
– Pertumbuhan
• BB lahir : 2700 gram
• BB saat ini : 35 kg
• PB lahir : 48 cm
• PB saat ini : 130 cm

– Perkembangan
Personal Sosial :
 Menatap muka
 Membalas senyum
 Senyum spontan
 Mengangkat tangannya
 Berusaha menggapai mainan
 Makan sendiri
Motorik Halus :
 Menggenggam
 Memainkan kedua tangannya
 Memegang icik-icik
 Mengamati manik-manik
 Meraih
Bahasa :
 Bereaksi terhadap suara
 Bersuara

5
 Oooahhhh
 Tertawa
 Berteriak
 Menoleh ke bunyi icik-icik
 Menoleh ke arah suara
 Satu silabel
 Meniru bunyi kata-kata
Motorik Kasar :
 Mengangkat kepala
 Duduk kepala tegak
 Menumpu beban pada kaki
 Dada terangkat menumpu pada lengan
 Membalik
 Duduk tanpa pegangan

6
 Kesan: pertumbuhandanperkembangansesuaianakseusianya.
2.1.11. Riwayat Imunisasi
HepB : 3 kali, usia 0,2,3bulan
Polio :3 kali, usia 0,2,3 bulan
BCG : 1 kali, usia 1 bulan
DTP : 1 kali, usia 2 bulan

7
 Kesan : Imunisasi lengkap sesuai usia pasien hanya berdasarkan
alloanamnesa dengan ibu pasien oleh karena buku KMS tidak
dibawa.
2.1.12. Riwayat Lingkungan
Sanitasi lingkungan tempat pasien tinggal cukup baik.Tetangga
sekitar rumah tidak mengeluhkan hal serupa.
Kesan :sanitasi baik.
2.1.13. Riwayat Makan dan Minum Anak
Sejak lahir anak sudah mendapatkan ASI eksklusif. MPASI
diberikan saat anak berusia 6 bulan berupa serelac dan buah yang
lembut seperti pepaya.Ibu pasien mengatakan selalu cuci tangan
sebelum dan sesudah menyiapkan makanan.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup, kebersihan baik.
2.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 April 2019di bangsal Arimbi
RSUD KRMT WongsonegoroSemarang.
2.2.1. Keadaan umum :
Composmentis, tampak sakit sedang.
2.2.2. Tanda vital
 Heart Rate : 98 x/menit
 Pernapasan : 22 x/menit
 Suhu : 37o C
 SpO2 : 100%
2.2.3. Status Gizi
Anak laki- laki, usia 8 tahun.
BB sekarang : 35 kg
TB sekarang :130 cm

8
BMI = Berat badan (Kg)
Tinggi badan (m) x tinggi badan (m)

BMI = 52 kg : (1,65x1,65)
= 19,1 kg/m2
Kesan : Status gizi baik, perawakan tubuh normal, BB normal.

9
2.2.4. Status Internus
- Kepala : Normosefal, Kulit kepala tidakada kelainan, rambut
hitam dan distribusi merata, ubun-ubun besar cekung (-).
- Kulit : Sianosis (-)
- Mata : Cekung (-),refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
- Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), nafascuping hidung (-)
- Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri(-/-
).
- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (+).
- Tenggorok: Tonsil T1-T1 hiperemis (-) kripte melebar (-),
mukosa dinding faring hiperemis (-) granulasi (-).
- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe mandibula (-).
- Thorax
1. Pulmo
 Inspeksi: Hemithoraks dextra et sinistra simetris
dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi
suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).
 Palpasi : nyeri tekan (-), sterm fremitus dextra et
sinistra simetris.
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+) menurun
suara tambahan: ronkhi basah (+/+),
wheezing (-/-)
2. Cor
 Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial
linea mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat.
 Perkusi batas jantung: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi: BJ I-II normal, bising (-).
- Abdomen :
 Inspeksi : Datar

10
  Auskultasi : BU (+)
 Perkusi : Timpani(+)
 Palpasi :Supel, cubitan kulit kembali cepat,
nyeritekan (+ minimal)
- Genitalia: laki- laki, tidak ada kelainan
- Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Capillary Refill Time <2" <2"

2.3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Hematologi
Jenis Nilai 15/4/2019 15/4/2019
14/4/2019 16/4/2019 17/4/2019 18/4/2019 Satuan
Pemeriksaan Normal (I) (II)
Hb
11-15 13,3 15,1 15,2 15,2 14,5 14,4 (g/dL)

Ht
40-52 39,10 45,70 45,50 45,20 43,30 42,60 (%)

Leukosit
6,0-17 3,3 3,3 6,9 5,2 5,4 5,3 (/uL)

150 –
Trombosit 54 41 32 34 31 62 (/uL)
400

b. Kimia Klinik
JenisPemeriksaa Nilai
14/4/2019 Satuan
n Normal
Natrium
135,0-147,0 125 Mmol/L

Kalium
3,50- 5,0 3,6 Mmol/L

Calsium 1,12- 1,32 1,07 Mmol/L

11
 e. X Foto Thorax RLD
Tampak perselubngan hoomogen pada laterobasal hemithorax
kanan, PEI = 4,7.
Kesan :
Efuxi pleura kanan, PEI = 4,7
3. RESUME
Anak laki- lakiusia 14 tahun dibawa keUGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang dengan keluhan7hari SMRS pasien mengeluhkan
demam tinggi yang dirasakan terus menerus terutama meningkat pada sore
dan malam hari hingga 39℃, tidak disertai batuk maupun pilek. Demam tidak
mendadak, muncul perlahan, tidak terlalu tinggi, remitten. Keluhan disertai
mual dan muntah 2 kali sebelum masuk rumah sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum anak kompos
mentis, tampak sakit sedang, konjungtiva palpebra anemis (-/-), auskultasi
paru tidak terdengar suara tambahan, abdomen terdapat nyeri tekan positif
minimal, kesan gizi baik, tanda vital : nadi 103 x/menit, pernapasan 20
x/menit,suhu 39 o C, dan SpO2 100%.
Pada pemeriksaan hematologi didapatkan Hb: 9,8g/dL, Ht: 31,50%,
Leukosit: 3,6/uL. Pemeriksaan USG abdomen dalam batas normal.

4. DIAGNOSIS BANDING
1. DHF
2. Demam Dengue

5. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama : DHF
Diagnosis komorbid :-
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : Gizi baik
Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Tumbuh normal

12
 Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia

6. TERAPI
 Terapi saat di IGD
 Infus RL loading 250 cc
 Maintenance 15tpm
 Injeksi Ondansetron 4mg extra
 Injeksi Ranitidine 2x50 mg
 Paracetamol p.o 3x500mg
 Terapi saat di bangsal
 Injeksi Cefotaxim 1,25gr/KgBB/12 jam
 Injeksi dexamethasone 1/3 ampul / 8 jam
 Injeksi Ondansetron 2x5mg
 Puyer batuk: Prednison 14 tab, CTM 10tab, Salbutamol 14tab,
sirplus 2 tab, Rhinofed 10tab.
 InfusDS ½ NS 40ml/jam atau 10tpm

7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

13
 8. CATATAN KEMAJUAN

Hari ke-1 perawatan Hari ke-2 perawatan Hari ke-3 perawatan

Tanggal
23/1/2019 24/1/2019 25/1/2019
Keluhan Demam (+), nafsu Batuk (+) Batuk (+)
makan turun. Demam menurun Nafsu makan membaik.
Nafsu membaik.
Tampak sakit sedang,
composmentis, lemas
Keadaan Tampak sakit sedang, Tampak sakit sedang,
(+), hipertermi, nyeri
Umum composmentis. c/p dbn composmentis
bersihan jalan nafas
tidak efektif.

HR : 116x/menit HR : 112 x/menit HR : 102 x/menit

TTV
RR : 24 x/menit RR : 24 x/menit RR : 22 x/menit
Suhu : 37,10C Suhu : 36,8 0C Suhu : 37,10C

PF
- Kepala Mesocephale Mesocephale Mesocephale
- Mata CA -/-, SI -/-, cekung - CA -/-, SI -/-, cekung - CA -/-, SI -/-, cekung -
- Hidung /- /- /-
- Telinga Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn
- Bibir Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn
- Mulut Bibir kering - Bibir kering - Bibir kering -
Lidah kotor -, Lidah kotor -, Lidah kotor -,
- Leher stomatitis -, tonsil stomatitis -, tonsil stomatitis -, tonsil
- Thorax T1/T1, faring T1/T1, faring hiperemis T1/T1, faring hiperemis
Inspeksi hiperemis - - -
Palpasi Dbn, pembesaran KGB Dbn, pembesaran KGB Dbn, pembesaran KGB
Perkusi - - -
Auskultasi

14
 Datar, retraksi (-) Datar, retraksi (-) Datar, retraksi (-)
Stremfremitus Stremfremitus Stremfremitus
kanan=kiri kanan=kiri kanan=kiri
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Cor : BJ I-II reguler, Cor : BJ I-II reguler, Cor : BJ I-II reguler,
m(-), g(-), bising (-) m(-), g(-), bising (-) m(-), g(-), bising (-)
Pulmo : Vesikuler Pulmo : Vesikuler Pulmo : Vesikuler
(+/+), Wheezing (-/-), (+/+), Wheezing (-/-), (+/+), Wheezing (-/-),
ronki (-/-) ronki (-/-) ronki (+/+)
- Abdomen
InspeksiAus Datar Datar
kultasi BU (+) normal BU (+) normal Datar
Perkusi timpani seluruh lapang timpani seluruh lapang BU (+) normal
Supel, nyeri tekan Supel, nyeri tekan timpani seluruh lapang
Palpasi epigastrium -, epigastrium -, Supel, nyeri tekan
hepatomegali (+ hepatomegali (-) epigastrium -,
minimal) membaik. hepatomegali (-)

-Ekstremitas
Akral dingin - - -

Capillary
reffil < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Edem
Terapi - - -
 Injeksi Ranitidine  Injeksi  Puyer :
 Injeksi ondansetron 2x4 mg prednisone 12 tab,
Ondansetron  InfusRL 15tpm rhinofed 10tab
 Paracetamol  Cek DR, UR  Infus RL 10tpm
500mg Infus RL 500 ml

15
16