ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

G2P1A0 DI BPM RAHMIYATI

BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Rabu, 29-03-2017 Nama : Khadijah
Jam : 15.30 wita NIM : S.15.1601
Tempat : BPM Khadijah No. Keterampilan : 06

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama Ny. D Tn. M
Umur 31 tahun 32 tahun
Agama Islam Islam
Suku/bangsa Banjar / Indonesia Banjar / Indonesia
Pendidikan SMU SD
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Jl. Pramuka Komp Jl. Pramuka Komp
Hidayatullah Hidayatullah

2. Keluhan Utama
Ibu datang mengeluh sakit perut yang menjalar kepinggang nyeri semakin
kuat sejak 07.00 serta keluar lendir bercampur darah sejak jam 07.00 WITA
3. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali pada umur 20 tahun dengan suami sekarang sudah kurang lebih
11 tahun
 4. Riwayat Haid
a. Menarche umur : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur/tidak : Teratur
d. Lamanya : 6-7 hari
e. Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut / hari
f. Dismenorhoe : Tidak ada
g. HPHT : 21– 06 – 2016
h. Taksiran Partus : 28 – 03 – 2017

5. Riwayat Obstetri
G2P1A0
Kehamilan Persalinan Bayi
Tahu Pen Tempat/ Penyulit K
N Penyul Keadaa
o. n UK yuli UK Cara Penolon BB PB Seks Nifas et
it nBayi
t g
Ater Spon BPM/
1 2008 Aterm - - 2800 50 Pr Hidup -
m tan Bidan
40
2. 2017
mgg

6. Riwayat Keluarga Berencana

No Jenis Kontrasepsi Tempat Mulai Pemakaian Berhenti Keluhan Ket
1. Suntik 3 Bulan BPM 2008 2010 Tidak ada
2. Pil KB BPM 2010 2015 Tidak ada
7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC dan
hepatitis, penyakit keturunan seperti DM, asma, hipertensi, jantung dan
tidak ada keturunan kembar
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dari keluarga ibu tidak pernah menderita penyakit
menular seperti TBC dan hepatitis, penyakit keturunan seperti DM, asma
hipertensi, jantung dan tidak ada keturunan kembar

8. Keadaan Kehamilan Sekarang

a. Selama hamil ibu periksa di : BPM
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 11 minggu
c. Frekuensi periksa kehamilan
- Trimester I : 1 kali
- Trimester II : 4 kali
- Trimester III : 5 kali
d. TT I : sudah diberikan
TT II : sudah diberikan
e. Keluhan/Masalah yang dirasakan ibu
Umur
No Keluhan / Masalah Tindakan Oleh Ket
Kehamilan
1 Tidak ada keluhan - - - -

9. Pola Kebutuhan Nutrisi

a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum : Jam 07.00 wita
Banyaknya : ½ porsi
 b. Eliminasi
1) BAB
Terakhir BAB : Pagi hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Masalah : tidak ada
2) BAK
Terakhir BAK : Pagi hari
Warna : kuning jernih
Masalah : tidak ada
c. Personal hygiene
Terakhir mandi : Pagi hari
Terakhir gosok gigi : Pagi hari
d. Aktifitas
Ibu mengatakan selama merasakan nyeri tidak dapat melakukan pekerjaan
rumah apapun, ibu hanya berjalan-jalan untuk mengurangi rasa nyeri dan
berbaring ditempat tidur.
e. Tidur dan Istirahat
Siang hari : 1-2 jam
Malam hari : 6-7 jam
Masalah : Tidak ada
f. Pola Seksual : Tidak ada masalah

10. Data Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya saja : Ibu baik-baik saja
b. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya : Ibu merasa senang
c. Ketaatan ibu beribadah : Ibu taat beribadah
d. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya : Orang tua dan bidan
e. Lingkungan yang berpengaruh
 Ibu tinggal bersama : Suami
Hewan Peliharaan : Tidak ada
f. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
g. Jumlah penghasilan keluarga : Cukup
h. Yang menanggung biaya ANC dan persalinan : Suami

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan
Sebelum hamil : 60 kg
Sesudah hamil : 69 kg
d. Tinggi badan : 156 cm
e. LILA : 33 cm
f. Tanda-tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,2 0c
Respirasi : 23 x/menit

2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
- Kepala : Pertumbuhan rambut tampak merata, warna
rambut tampak hitam kulit kepala tampak bersih
dan tidak tampak berketombe
- Muka : Tampak tidak pucat, tidak tampak cloasma
gravidarum, tidak tampak odema
- Mata : Bentuk tampak simetris, konjungtiva tidak
tampak pucat, dan skrela tidak tampak interik
- Telinga : Telinga tampak simetris, tidak tampak serumen
dan peradangan
- Hidung : Hidung tampak bersih, tidak tampak polip dan
tidak tampak pergerakan cuping hidung
- Mulut : Tidak tampak sariawan, lidah tampak bersih dan
gigi tidak tampak caries
- Leher : Tidak tampak pembengkakan dan tidak teraba
pembesaran vena jugularis kelenjar tiroid dan
kelejer limfe
- Dada : Tampak simetris pada saat inspirasi dan
ekspirasi
- Mamae : Bentuk tampak simetris, puting susu tampak
menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areola,
ada pengeluaran kolostrum, tidak tampak dan
tidak teraba benjolan abnormal
- Perut : Tidak terdapat jaringan parut, terdapat linea
nigra, tidak ada bekas operasi dan perbesaran
perut sesuai usia kehamilan
- Tungkai : Tidak tampak varises dan odema
- Abdomen
Leopold I : TFU teraba 2 jari dibawah prx, pada bagian
fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting
(bokong)
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras memanjang
(pu-ka) dan bagian kiri perut ibu teraba bagian
kecil janin (ekstremitas)
 Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan
melenting (Pres-Kep)
Leopold IV : Bagian terbawah janin (kepala) sudah masuk
PAP (divergen)
- TFU : 29 cm
- TBJ : (29-11) x 155 = 2850 gram
- Tungkai : Tidak teraba varises dan odema
b. Auskultasi
DJJ (+), teratur, frekuensi 154 x/menit dengan menggunakan Doppler
c. Perkusi
- Refleks Patella : Kiri / Kanan , (+) / (+)
- Cek ginjal : Kiri / Kanan , (-) / (-)
d. Pemeriksaan panggul luar
Tidak dilakukan
e. Periksa Dalam
Keadaan vagina : Tidak tampak infeksi pada vagina
Arah serviks : anterior
Pendataran serviks : (+)
Pembukaan Serviks : Ø 8 cm
Selaput Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Posisi Titik Penunjuk : UUK
Penurunan Presentasi : hodge III
Keadaan Panggul Dalam
- Promontorium : tidak teraba
- Spina ischiadika : Tidak teraba
- Lengkung Sacrum : konkaf
- Dinding samping panggul : teraba lurus
- Arkus pubis dan os pubis : >900
 3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

C. ANALISA DATA
1. Diagnosa Kebidanan : G2P1A0 Hamil 40 minggu, inpartu kala I fase
aktif Janin Tunggal Hidup Intra Uteri
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Asuhan persalinan kala I dan Asuhan Sayang
Ibu

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,20c
Respirasi : 23 x/menit
His : 4x/10menit/40detik
TBJ : 2850 gram
DJJ : 154 x/menit
VT : Ø 8 cm, kepala di hodge III, selaput ketuban (+)
“ ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan ”
2. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar peredaran darah ibu ke janin tetap
lancar dan mempercepat proses penurunan kepala janin.
“ Ibu bersedia mengatur posisi untuk miring kiri “
3. Menghadirkan pendamping persalinan yang tepat untuk menenangkan dan
meyakinkan bahwa ibu mampu melewati persalinan dengan aman.
“ Ibu ingin suaminya yang mendampingi saat proses persalinan ”
4. Mengajarkan kepada ibu cara mengejan yang benar yaitu ketika ada his dan
sudah pada puncak sakit, ibu dianjurkan mengejan sekuat tenaga, tangan ibu
menarik lipatan paha kearah dada, dagu ibu menyentuh dada dan pandangan
ibu terpusat ke perut, jangan mengangkat bokong pada saat mengejan sebab
akan terjadi robekan pada perineum, dan apabila tidak ada his ibu dianjurkan
untuk istirahat.
“ Ibu sudah mengerti cara mengejan yang benar “
5. Memberikan asuhan sayang ibu kepada pasien, seperti :
a. Memberikan makanan dan minuman di sela-sela kontraksi untuk
menambah tenaga ibu saat mengedan.
b. Memberikan dukungan moril dan motivasi pada saat ibu dalam
menghadapi proses persalinan.
“ Ibu sudah nampak tenang “
6. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
Pasien datang dalam observasi, meliputi :
a. Denyut jantung janin setiap 1/2 jam
b. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap 1/2 jam.
c. Nadi setiap 1/2 jam.
d. Pembukaan serviks setiap 4 jam, bila ada indikasi seperti ketuban pecah,
dan ada dorongan untuk meneran, his yang makin sering makin lama dan
kuat, keluarnya blood slym (lender darah) , ubun-ubun kecil sudah
menghadap kedepan berarti sudah pembukaan lengkap.
e. Penurunan bagian terbawah janin 4 jam.
f. Tekanan darah dan suhu setiap 4 jam.
7. Mempersiapkan partus set yang berisi klem arteri, 1/2 kocher, gunting tali
pusat, gunting episiotomi, needle holder, jarum otot dan kulit, kassa, benang
tali pusat, spuit berisi oksitosin.
“ Partus set telah disiapkan dalam keadaan steril “
8. Menilai kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf :
a. Pada pukul 15.30 wita, didapatkan hasil pemeriksaan DJJ 154 x/menit,
His 4x10,40”, Nadi 82x/menit, TD : 100/80mmHg, Suhu : 36,20c,
Respirasi : 23 x/menit, VT : Ø 8 cm, kepala hodge III, selaput ketuban
(+).
b. Pada pukul 16.00 wita, didapatkan hasil pemeriksaan DJJ 150 x/menit,
His 5x10,45”, Nadi 84x/menit.
c. Pada pukul 16.30 wita, didapatkan hasil pemeriksaan DJJ 156 x/menit,
His 5x10,50”, Nadi 84x/menit, TD : 120/80mmHg, Suhu : 36,60c,
Respirasi : 24 x/menit, VT : Ø 10 cm, kepala hodge III+, selaput ketuban
(+).
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal
No Catatan Perkembangan
( Jam )
1. Rabu / 29-03- S : Ibu mengatakan nyeri yang dirasakan semakin
2017 kuat dan merasa ingin mengedan
(15.30 WITA) O:
1. Pemeriksaan umum :
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : compos mentis.
 Tanda vital :
TD 100/80 Mmhg, T : 36,2°C , N: 82 x/menit,
R: 23 x/menit.
 His : 4x dalam 10 menit, frekuensi 40 detik
 Djj : Terdengar jelas,irama teratur frekuensi
154 x/menit
 Genetalia : tidak tampak infeksi dan
odem pada vagina
 Pemerksaan dalam : Porsio sudah teraba tipis,
ketuban positif, Ø 8 cm,
kepala di hodge III
A:
G2 P1A0, Hamil 40 minggu, inpartu kala I fase aktif
janin tunggal hidup intra uterin.
P:
1. Menyiapkan alat.
” Semua peralatan sudah tersedia dengan baik
dan lengkap”
2. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar peredaran
 darah ibu ke janin tetap lancar dan mempercepat
proses penurunan kepala janin.
“ Ibu bersedia mengatur posisi untuk miring kiri “
3. Menghadirkan pendamping persalinan yang tepat
untuk menenangkan dan meyakinkan bahwa ibu
mampu melewati persalinan dengan aman.
‘Ibu ingin suaminya yang mendampingi saat
proses persalinan ”
4. Mengajarkan kepada ibu cara mengejan yang
benar yaitu ketika ada his dan sudah pada puncak
sakit, ibu dianjurkan mengejan sekuat tenaga,
tangan ibu menarik lipatan paha kearah dada,
dagu ibu menyentuh dada dan pandangan ibu
terpusat ke perut, jangan mengangkat bokong
pada saat mengejan sebab akan terjadi robekan
pada perineum, dan apabila tidak ada his ibu
dianjurkan untuk istirahat.
“ Ibu sudah mengerti cara mengejan yang benar “
5. Memberikan asuhan sayang ibu kepada pasien,
seperti :
a. Memberikan makanan dan minuman di sela-
sela kontraksi untuk menambah tenaga ibu
saat mengedan.
b. Memberikan dukungan moril dan motivasi
pada saat ibu dalam menghadapi proses
persalinan.
“ Ibu sudah nampak tenang “
6. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan
 menggunakan partograf

2. Rabu/ 29-03-2017 KALA II

(16.30 WITA) S : Ibu mengatakan nyeri yang dirasakan semakin
kuat dan merasa ingin mengedan
O:
1. Pemeriksaan umum :
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : compos mentis.
 Tanda vital :
TD 120/80 mmHg, T : 36,6°C , N: 84 x/menit,
R: 24 x/menit.
 His : 5x dalam 10 menit, frekuensi 50 detik
 Djj : Terdengar jelas,irama teratur frekuensi
156 x/menit
 Genetalia : vulva dan anus membuka,
perineum menonjol
 Pemerksaan dalam : Porsio sudah tidak teraba,
ketuban negatif, Ø 10 cm,
kepala di hodge III+
Ibu ingin meneran dan dipimpin meneran,
A:
G2 P1A0, Hamil 40 minggu, inpartu kala II janin
tunggal hidup intra uterin.
P:
1. Menyiapkan alat.
” Semua peralatan sudah tersedia dengan baik
 dan lengkap”
2. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin, apabila sudah ada rasa
sakit dan adanya dorongan yang kuat untuk
mengedan maka Ibu meneran pada saat kontraksi.
” Ibu mengetahui hasil pemeriksaan”
3. Memberikan dukungan psikologis kepada Ibu agar
Ibu tidak merasa khawatir dan mengajarkan Ibu
tekhnik meneran yang baik, yaitu:
 Tidak terlalu lama menahan nafas saat meneran
 Berhenti meneran dan beristirahat diantara
kontraksi
 Lutut ditarik kearah dada dan dagu
ditempelkan kedada.
 Tidak mengangkat bokong saat meneran
” Ibu tampaknya sudah tenang dan tidak khawatir
lagi dan dapat memprakekkannya dengan baik”
4. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai
dorongan yang kuat untuk meneran.
” Ibu meneran dengan baik dan kepala bayi sudah
ada di hodge IV”
5. Memberikan Ibu makan dan minum untuk
membantu menambah tenaga Ibu.
” Ibu tidak mau makan tapi hanya ingin minum air
teh hangat saja”
6. Melakukan pertolongan kelahiran bayi :
 Penolong berdiri disebelah kanan dan ibu
dipimpin mengedan.
  Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan
diameter 5-6 cm maka tangan kanan penolong
menahan perineum dan tangan kiri menahan
defleksi kepala bayi.
 Saat seluruh kepala bayi lahir, penolong
membersihkan muka bayi dengan kain bersih.
 Memeriksa leher bayi apakah ada lilitan tali
pusat saat kepala bayi melakukan putaran paksi
luar.
” Tidak terdapat lilitan tali pusat pada leher
bayi.”
 Setelah kepala janin menghadap paha ibu
tempatkan kedua telapak tangan biparietal
kepala janin, tarik secara hati-hati kearah bawah
sampai bahu anterior/depan lahir, kemudian
tarik secara hati-hati ke atas sampai bahu
posterior/belakang lahir.
 Setelah bahu lahir, lahirkan badan bayi secara
keseluruhan.
” Bayi lahir spontan belakang kepala,segera
menangis, pada pukul 16.50 WITA, Jenis
Kelamin Perempuan .BB : 3100 gram ,PJ : 50
cm.”
7. Segera melakukan pemotongan tali pusat dengan
meletakkan klem tali pusat ±3 cm dari pangkal lalu
dorong isi tali pusat kearah ibu dan letakkan klem
kedua ±2 cm dari klem pertama, kemudian potong
sambil melindungi bayi dari gunting setelah itu
 ikat tali pusat dan bungkus dengan kassa steril.
8. Mengeringkan dan menghangatkan bayi.
9. Mengganti kain pembungkusnya dan setelah lahir
bayinya langsung diperlihatkan dengan Ibunya dan
melakukan IMD
“ Pertolongan dan penanganan segera bayi baru
lahir sudah dilakukan”

KALA III
3 Rabu/ S:
29 – 03 – 2017 Ibu mengatakan lega dengan kelahiran bayinya,
( 16.50 WITA) namun ibu merasa mules perutnya kembali.
O:
 Keadaan umum : baik
 kesadaran : compos menthis
 Abdomen : Uterus teraba bulat dan keras
 TFU : Sepusat
 Kontraksi : Baik
 Genetalia : Tampak pengeluran darah dalam
jumlah yang normal dan tali
pusat Tampak dimuara vagina
A:
Diagnosa : P2A0, Inpartu Kala III
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : KIE

P:
1. Melakukan Managemen aktif Kala III.
  Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan tunggal.
 Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
 Menyuntikan oksitosin 10 U secara IM pada
bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah
melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk
memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai
pembuluh darah.
” Semua telah terlaksana dengan baik”
2. Memindahkan klem pada tali pusat hingga
berjarak 5-10 cm dari vulva.
 Meletakkan tangan kiri diatas simpisis menahan
bagian bawah uterus, sementara tangan kanan
memegang tali pusat menggunakan klem
dengan jarak 5-10 cm dari vulva.
 Saat uterus berkontraksi, memegang tali pusat
dengan tangan kanan sementara tangan kiri
menekan uterus dengan hati-hati kearah
dorsokrania.
 Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan
melahirkan plasenta dengan hati-hati, kemudian
pegang plasenta dengan kedua tangan dan
lakukan putaran searah untuk membantu
pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya
selaput ketuban.
3. Melakukan masase selama 15 detik untuk
merangsang kontraksi uterus.
” uterus berkontraksi dengan baik”
 4. Segera menilai perdarahan pada jalan lahir serta
kelengkapan plasenta.
” Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya pada
pukul 17.00 WITA”
5. Memeriksa kelengkapan plasenta
“plasenta lahir lengkap”
6. Memeriksa apakah ada robekan perineum
“Terdapat robekan perineum derajat 2”
7. Menilai perdarahan segera
“perdarahan kala III ± 50 ml.”

KALA IV
4 Rabu/ 29 - 03 – S:
2017 Ibu mengatakan merasa lelah dan perutnya masih
(19.00 WITA) terasa mules
O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Tanda vital :
 Tekanan darah : 120/80mmhg
 Suhu : 36.7 ◦C
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan : 22 x/ menit
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Muka tidak terlihat pucat
b. Palpasi
TFU : 2 jari bawah pusat
 Kontraksi uterus : Baik
A:
Diagnosa : P2A0, Post Partum kala IV
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : KIE
P:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada Ibu dan
keluarga bahwa kondisi Ibu dan bayi sehat.
” Ibu tampak sangat bahagia dan bersyukur
karena telah melewati proses persalinan ini
dengan selamat”
2. Melakukan penjahitan perenium derajat 2
”Sudah dilakukan penjahitan pada perenium”
3. Melakukan pemantauan/obserasi setiap 15 menit
selama 1 jam pertama postpartum dan setiap 30
menit selama 1 jam kedua postpartum, untuk
melakukan observasi terhadap:
 Tekanan darah
 Nadi
 Temperatur
 Tinggi fundus uteri
 Kontraksi uterus
 Kandung kemih
 Perdarahan
” Observasi dilakukan sesuai dengan jam”
4. Hasil observasi setiap 15 menit selama 1 jam
pertama postpartum:
(17.15 WITA) a. 15 menit Pertama
  Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Temperatur : 36,70C
 TFU : 2 jari bawah puat
 Kontraksi uterus : Baik
 Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : Normal
(17.30 WITA) b. 15 Menit II
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 TFU : 2 jari bawah puat
 Kontraksi uterus : Baik
 Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : Normal
(17.45 WITA) c. 15 Menit III
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 TFU : 2 jari bawah puat
 Kontraksi uterus : Baik
 Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : Normal
(18.00 WITA) d. 15 menit IV
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 85x/menit
 TFU : 2 jari bawah puat
 Kontraksi uterus : Baik
 Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : Normal
 4. Hasil observasi setiap 30 menit selama 1 jam
kedua postpartum:
(18.30 WITA) a. 30 Menit I
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Temperatur : 36,60C
 TFU : 2 jari bawah puat
 Kontraksi uterus : Baik
 Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : Normal
(19.00 WITA) b. 30 Menit II
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 TFU : 2 jari bawah puat
 Kontraksi uterus : Baik
 Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : Normal

Identitas Bayi
Nama bayi : By. Ny. D
Jam / tanggal lahir : 16.50 WITA / Rabu, 29 Maret 2017
Jenis kelamin : Perempuan
BB lahir / PB lahir : 3100 gram / 50 cm
Lingkar Kepala : 32 cm
LILA : 11,5 cm