PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

RUMAH SAKIT UMUM

Jl. Indun Suri – Simpang Busung No.1 Tanjung Uban
Telp. (0771) 482934 Fax. (0771) 483023
TANJUNG UBAN Kode Pos : 29152

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................................ L / P

Tanggal lahir / Umur : ......................................................................................................................

Alamat rumah : ......................................................................................................................

Bukti diri / KTP : .................................... Telp. / No. HP..........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa ** ................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / istri* / suami* / anak* / orangtua saya*, yaitu :

Nama : ............................................................................................................. L / P

Tanggal lahir / Umur : ......................................................................................................................

Alamat Rumah : ......................................................................................................................

Bukti diri / KTP : ......................................................................................................................

No. Rekam Medis : .......................................... Kelas ......................... Kamar .............................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya
bertanggungjawab secara penuh segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tanjung Uban, ........................... Jam ........

Saksi-saksi
Perawat Dokter yang memberikan Yang memberikan
penjelasan persetujuan

(………………....………..) (…………..……....……….....) (………………....………..)

Tanda tangan dan nama perawat Tanda tangan dan nama dokter Tanda tangan dan nama jelas

Saksi

(………………....………..)
Tanda tangan dan nama jelas

*Lingkari yang benar

**Isi dengan tindakan kedokteran yang akan dilakukan

RM 16 H