TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO,PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PROGRAM K3.

[digunakan untuk usulan penawaran]

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
halaman : ….. / …..

No URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI SARAN K3 PENGENDALIAN PROGRAM SUMBER

BAHAYA & RESIKO K3 PROYEK RESIKO DAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Saluran berbentuk U Terkena Peralatan Kerja, Kecelakaan Tidak terjadinya Memasang rambu- Rapat Persiapan K3,
tipe DS 2 lalu lintas, terperosok / terjatu / Kecelakaan Kerja, rambu, Disediakannya Program Pelatiahan
tertimpa. terganggunya air minum, memasang K3 kepada petugas K3
pekerjaan lain tandaperingatan/ dan Seluruh
dan mengurangi dangertape Karyawan, Program
dampak negatif sertifikasi K3
terahadap
lingkungan.
2. Lapis pondasi agregat Terkena peralatan kerja, Tidak terjadinya Diberikan rambu Pengarahan kepada
kelas A Kecelakaan akibat pengaturan lalu kecelakaan Kerja, pembatas, pekerja dan pelatihan
lintas kuran terhindarnya Menggunakan sepatu K3 kepada pekerja
baik. kemacetan Safety, Di beri Rambupertemuan rutin per
peringatan, Pekerja minggu pengarahan
menggunkan sarung k3 kepada seluruh
tangan. pekerja, monitoring
penggunaan alat K3
kepada pekerja.
3. Perkerasan Beton Terkena Peralatan Kerja, Tidak terjadinya Memasang rambu- Rapat Persiapan K3,
Semen kecelakaan lalu intas. kecelakaan Kerja, rambu, Disediakannya Program Pelatiahan
terhindarnya air minum, memasang K3 kepada petugas K3
kemacetan tandaperingatan/ dan Seluruh
dangertape Karyawan, Program
sertifikasi K3
4. Lapis Pondasi bawah Terkena Peralatan kerja, Tidak terjadinya Diberikan rambu Pengarahan kepada
Beton Kecelakaan laulintas. Kecelakaan Kerja, pembatas, pekerja dan pelatihan
terganggunya Menggunakan sepatu K3 kepada pekerja
pekerjaan lain Safety, Di beri Rambu pertemuan rutin per
dan mengurangi peringatan, Pekerja minggu pengarahan
dampak negatif menggunkan sarung k3 kepada seluruh
terahadap tangan. pekerja, monitoring
lingkungan. penggunaan alat K3
kepada pekerja.
5. Laston Lapis Aus (AC- Terluka akibat penggunaan meteran baja Tidak terjadinya Diberikan rambu Pengarahan kepada
WC) tidak benar, Kecelakaan atau tertabrak oleh Kecelakaan Kerja, pembatas, pekerja dan pelatihan
kendaraan yang melintas, Terluka pada saat
memasang patok akibat patok terlalu terganggunya Menggunakan sepatu K3 kepada pekerja
panjang, Kecelakaan terkena palu yang pekerjaan lain Safety, Di beri Rambu pertemuan rutin per
terlepas akibat palu terlalu berat, Terjadi dan mengurangi peringatan, Pekerja minggu pengarahan
gangguan terhadap lalu lintas kendaraan, dampak negatif menggunkan sarung k3 kepada seluruh
Terjadi iritasi pada kulit, mata dan paru-
paru akibat debu yang kering, Terluka oleh
terahadap tangan. pekerja, monitoring
Compressor waktu menyapu perkerasan lingkungan. penggunaan alat K3
lama, Gangguan pendengaran akibat kepada pekerja.
timbulnya kebisingan, Terjadi gangguan
terhadap lalu lintas kendaraan, Terluka oleh
percikan aspal panas, Terjadi iritasi
terhadap mata, kulit dan paru-paru akibat
uap dan panas dari aspal, Kerusakan pada
pohon, struktur atau bangunan yang
berdekatan dengan lokasi dari percikan
aspal,Terluka oleh pipa alat-alat penyemprot
yang panas, Terluka oleh mesin pompa
aspal, Terluka oleh tangki aspal, Terjadi
gangguan lalu lintas kendaraan, Terjadi
kecelakaan atau terluka akibat jarak antara
pekerja terlalu dekat, Terluka oleh mesin
pemadat aspal (Tandem Roller dan
Pneumatic Tire Roller), Terjadi kecelakaan
atau terluka akibat jarak antar pekerja
terlalu dekat, Terjadi gangguan lalu lintas.
6. Laston Lapis Antara Terluka akibat penggunaan meteran Tidak terjadinya Memasang tanda Pengarahan kepada
(AC-BC) baja tidak benar, kecelakaan atau kecelakaanKerja, peringatan, pekerja dan pelatihan
tertabrak oleh kendaraan yang terhindarnya diberikan garis K3 kepada pekerja
melintas, terluka pada saat memasang kemacetan pembatas/dangertape, pertemuan rutin per
diberikan
produk. minggu pengarahan
rambu/petunjuk, dan
disediakan air minum k3 kepada seluruh
pekerja, monitoring
penggunaan alat K3
kepada pekerja.
7. Laston Lapis Antara Terluka akibat penggunaan meteran Tidak terjadinya Memasang tanda Pengarahan kepada
Perata (AC-BC (L) baja tidak benar, kecelakaan atau kecelakaanKerja, peringatan, pekerja dan pelatihan
tertabrak oleh kendaraan yang terhindarnya diberikan garis K3 kepada pekerja
melintas, terluka pada saat kemacetan pembatas/dangertape, pertemuan rutin per
diberikan
pemasangan produk. minggu pengarahan
rambu/petunjuk, dan
disediakan air minum k3 kepada seluruh
pekerja, monitoring
penggunaan alat K3
kepada pekerja.
8. Mobilisasi Kecelakaan dan gangguan kesehatan Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
tenaga kerja akibat tempat kerja Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
kurang memenuhi syarat, Kecelakaan terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
dan gangguan kesehatan pekerja akibat pekerjaan lain diberi rambu rambu pekerja, dan
penyimpanan peralatan dan bahan dan mengurangi peringatan dan Monitoring K3
atau material kurang memenuhi syarat, dampak negatif pemantauan, pekerja
Kecelakaan dan gangguan kesehatan terahadap di beri safty talk,
pekerja akibat penyimpanan peralatan lingkungan. pekerja menggunakan
dan bahan atau material kurang sepatu safety, dan
memenuhi syarat kecelakaan atau pekerja di beri kaca
gangguan kesehatan akibat kegiatan mata safety.
pembongkaran tempat kerja, instalasi
listrik, peralatan dan perlengkapan,
pembersihan dan pengembalian
kondisi yang kurang baik, Bahaya
akibat polusi yang dihasilkan oleh
kegiatan pelaksanaan, Bahaya akibat
bangunan kantor dan fasilitasnya
lainnya roboh, Bahaya akibat terjadi
genangan air dan pencurian pada
bangunan kantor dan fasilitas
penunjang, Bahaya akibat kebakaran di
kantor atau di bangunan gudang dan
lainnya.
9. Pasangan Batu dengan Terkena peralatan kerja, Kecelakaan. Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
Mortar Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
pekerjaan lain. diberi rambu rambu pekerja, dan
peringatan dan Monitoring K3
pemantauan, pekerja
di beri safty talk,
pekerja menggunakan
sepatu safety, dan
pekerja di beri kaca
mata safety.

10. Lapis Pondasi Agregat Terkena peralatan kerja, Kecelakaan. Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
Kelas S Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
pekerjaan lain. diberi rambu rambu pekerja, dan
peringatan dan Monitoring K3
pemantauan, pekerja
di beri safty talk,
pekerja menggunakan
sepatu safety, dan
pekerja di beri kaca
mata safety.
11. Tiang Bor Beton, Gangguan kesehatan atau gangguan Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
diameter fisik Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
pekerjaan lain. diberi rambu rambu pekerja, dan
peringatan dan Monitoring K3
pemantauan, pekerja
di beri safty talk,
pekerja menggunakan
sepatu safety, dan
pekerja di beri kaca
mata safety.

12. Galian Struktur dengan Terkena Peralatan Kerja, Kecelakaan Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
kedalama 2 – 4 meter Lalu Lintas, Terperosok/Terjatuh. Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
pekerjaan lain. diberi rambu rambu pekerja, dan
peringatan dan Monitoring K3
pemantauan, pekerja
di beri safty talk,
pekerja menggunakan
sepatu safety, dan
pekerja di beri kaca
mata safety.

13. Galian Struktur dengan Terkena Peralatan Kerja, Kecelakaan Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
kedalama 4 – 6 meter Lalu Lintas, Terperosok/Terjatuh. Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
pekerjaan lain. diberi rambu rambu pekerja, dan
peringatan dan Monitoring K3
pemantauan, pekerja
di beri safty talk,
pekerja menggunakan
sepatu safety, dan
pekerja di beri kaca
mata safety.
14. Galian Perkerasan Terkena Peralatan kerja, Kecelakaan Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
Beton Lalu Lintas. Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
pekerjaan lain. diberi rambu rambu pekerja, dan
peringatan dan Monitoring K3
pemantauan, pekerja
di beri safty talk,
pekerja menggunakan
sepatu safety, dan
pekerja di beri kaca
mata safety.

15. Lapis Perekat – Aspal Kecelakaan atau tertabrak oleh Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
Emulsi kendaraan yang melintas, Terluka pada Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
saat pemasangan patok akibat patok terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
terlalu Panjang, Kecelakaan terkena pekerjaan lain diberi rambu rambu pekerja, dan
palu yang terlepas karena palu yang dan mengurangi peringatan dan Monitoring K3
terlalu berat. Terjadi gangguan dampak negatif pemantauan, pekerja
terhadap lalu lintas kendaraan, Terjadi terahadap di beri safty talk,
Iritasi terhadap kulit, mata dan paru- lingkungan. pekerja menggunakan
paru akibat debu yang kering, terluka sepatu safety, dan
oleh compressor waktu menyapu pekerja di beri kaca
perkerasan lama. mata safety.
16. Bahan anti Terkena Peralatan Kerja Kerja, Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
pengelupasan Kecelakaan lalulintas. Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
pekerjaan lain diberi rambu rambu pekerja, dan
dan mengurangi peringatan dan Monitoring K3
dampak negatif pemantauan, pekerja
terahadap di beri safty talk,
lingkungan. pekerja menggunakan
sepatu safety, dan
pekerja di beri kaca
mata safety.

17. Slurry Seal Terkena Peralatan Kerja, Tidak terjadinya Memasang tanda Monitoring
Kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan Kerja, peringatan, penggunaan,
terganggunya diberikan garis peralatan K3 kepada
pekerjaan lain pembatas/dangertape, pekerja, dan
diberikan
dan mengurangi Monitoring K3
rambu/petunjuk, dan
dampak negatif disediakan air minum
terahadap
lingkungan.
18. Marka Jalan Kecelakaan atau tertabrak oleh Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
Termoplastik kendaraan yang melintas, Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
Terluka pada saat memasang terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
patok akibat patok terlalu pekerjaan lain diberi rambu rambu pekerja, dan
panjang, Kecelakaan terkena dan mengurangi peringatan dan Monitoring K3
palu yang terlepas akibat palu dampak negatif pemantauan, pekerja
terlalu berat, Terjadi gangguan terahadap di beri safty talk,
terhadap lalu lintas kendaraan, lingkungan. pekerja menggunakan
Terjadi iritasi pada kulit, mata sepatu safety, dan
dan paru-paru akibat debu yang pekerja di beri kaca
kering, Terluka oleh Compressor mata safety.
waktu menyapu perkerasa lama.
19. Pasangan Batu Terkena Peralatan Kerja, Tidak terjadinya diberi rambu rambu Pengarahan kepada
dengan mortar untuk Kecelakaan Akibat Pengaturan Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja pekerja dan pelatihan
perbaikan Lalu Lintas Kurang Baik, terganggunya diberi masker udara, K3 kepada pekerja
Terperosok / Terjatuh Akibat pekerjaan lain diberi rambu rambu pertemuan rutin per
Galian Longsor, Luka Terkena dan mengurangi peringatan dan minggu pengarahan
Mortar / Batu Jatuh / Pecahan dampak negatif pemantauan, pekerja k3 kepada seluruh
Batu, Kecelakaan Akibat terahadap di beri safty talk, pekerja, monitoring
Penempatan Sok Material lingkungan. pekerja menggunakan penggunaan alat K3
Terutama Batu yang Tidak sepatu safety, dan kepada pekerja.
Tepat. pekerja di beri kaca
mata safety.
20. Campuran Aspal Terjadi gangguan terhadap lalu Tidak terjadinya diberi rambu rambu Pengarahan kepada
Panas lintas kendaraan, Terluka oleh Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja pekerja dan pelatihan
percikan aspal panas, Terjadi terganggunya diberi masker udara, K3 kepada pekerja
iritasi terhadap mata, kulit dan pekerjaan lain diberi rambu rambu pertemuan rutin per
paru-paru akibat uap dan panas dan mengurangi peringatan dan minggu pengarahan
dari aspal, Kerusakan pada dampak negatif pemantauan, pekerja k3 kepada seluruh
pohon, struktur atau bangunan terahadap di beri safty talk, pekerja, monitoring
yang berdekatan dengan lokasi lingkungan. pekerja menggunakan penggunaan alat K3
dari percikan aspal,Terluka oleh sepatu safety, dan kepada pekerja.
pipa alat-alat penyemprot yang pekerja di beri kaca
panas, Terluka oleh mesin mata safety.
pompa aspal, Terluka oleh
tangka.
21. Pengendalian Terjadi gangguan fisik akibat Tidak terjadinya Memasang tanda Monitoring
tanaman pekerja tidak memakai pakaian Kecelakaan Kerja, peringatan, penggunaan,
kerja atau perlengkapan lain terganggunya diberikan garis peralatan K3 kepada
yang memenuhi pekerjaan lain pembatas/dangertape, pekerja, dan
standar,Terkena peralatan kerja, diberikan
dan mengurangi Monitoring K3
Terjadi gangguan lalu rambu/petunjuk, dan
dampak negatif disediakan air minum
lintas,Terjadi kecelakaan atau terahadap
terluka akibat jarak antar lingkungan.
pekerja terlalu dekat, Terjadi
gangguan lalu lintas.
22. Pembersihan Terkena Peralatan Kerja, Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
Drainase Kecelakaan Lalu Lintas, Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
Terperosok / Terjatuh, Tertimpa terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
/ Tertimbun Tanah Galian, pekerjaan lain diberi rambu rambu pekerja, dan
Terjadi Gangguan Kesehatan / dan mengurangi peringatan dan Monitoring K3
Gangguan Fisik Akibat Pekerja dampak negatif pemantauan, pekerja
Tidak Memakai Perlengkapan terahadap di beri safty talk,
Kerja yang Sesuai dengan lingkungan. pekerja menggunakan
Syarat. sepatu safety, dan
pekerja di beri kaca
mata safety.
23. Pembersihan dan Terkena Peralatan Kerja, Monitoring Memasang tanda Monitoring
Perbaikan Kecelakaan Akibat Pengaturan penggunaan, peringatan, penggunaan,
Patok/Rambu Lalu Lintas Kurang Baik, peralatan K3 diberikan garis peralatan K3 kepada
Terperosok / Terjatuh dari kepada pekerja, pembatas/dangertape, pekerja, dan
Ketinggian. diberikan
dan Monitoring Monitoring K3
rambu/petunjuk, dan
K3 disediakan air minum
24. Pasangan Batu Terkena Peralatan Kerja, Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
Kecelakaan Akibat Pengaturan Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
Lalu Lintas Kurang Baik, terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
Terperosok / Terjatuh Akibat pekerjaan lain diberi rambu rambu pekerja, dan
Galian Longsor, Luka Terkena dan mengurangi peringatan dan Monitoring K3
Mortar / Batu Jatuh / Pecahan dampak negatif pemantauan, pekerja
Batu. terahadap di beri safty talk,
lingkungan. pekerja menggunakan
sepatu safety, dan
pekerja di beri kaca
mata safety.
25. Bronjong dengan kawat Kaki/Tangan Tertimpa Batu, Luka Pada Tidak terjadinya Memasang tanda Pengarahan kepada
yang dilapisi galvanis Tangan Akibat Pembentangan Kawat, Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja dan pelatihan
Terkena Peralatan Kerja, Runtuhnya terganggunya diberikan garis K3 kepada pekerja
Lereng Galian, Terpeleset Saat pekerjaan lain. pembatas/dangertape, pertemuan rutin per
diberikan
Menggali, Tertimpa Benda Jatuh dari minggu pengarahan
rambu/petunjuk, dan
atas, Potensi bahaya akibat pipa gas disediakan air minum k3 kepada seluruh
,pipa air dan konduktor listrik yang pekerja, monitoring
terkena galian. penggunaan alat K3
kepada pekerja
26. Pembersihan Jembatan Terkena Peralatan Kerja / Material, Tidak terjadinya diberi rambu rambu Pengarahan kepada
Kecelakaan Lalu Lintas, Terperosok / Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja pekerja dan pelatihan
Terjatuh, Terjatuh pada saat terganggunya diberi masker udara, K3 kepada pekerja
pengecatan pada ketinggian tertentu. pekerjaan lain. diberi rambu rambu pertemuan rutin per
peringatan dan minggu pengarahan
pemantauan, pekerja k3 kepada seluruh
di beri safty talk, pekerja, monitoring
pekerja menggunakan penggunaan alat K3
sepatu safety, dan kepada pekerja.
pekerja di beri kaca
mata safety.
27. Perbaikan retak beton Terluka oleh meteran baja akibat Tidak terjadinya diberi rambu rambu Pengarahan kepada
(tidak termasuk cairan penggunaan meteran tidak dilakukan Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja pekerja dan pelatihan
perekat, bahan penutup dengan cara yang benar, Terluka oleh terganggunya diberi masker udara, K3 kepada pekerja
dan tabung penyuntik) meteran baja akibat meteran yang pekerjaan lain. diberi rambu rambu pertemuan rutin per
dipakai tidak memenuhi standar, peringatan dan minggu pengarahan
Kecelakaan karena tertabrak oleh pemantauan, pekerja k3 kepada seluruh
kendaraan yang melintas, Terluka pada di beri safty talk, pekerja, monitoring
saat memukul patok akibat patok pekerja menggunakan penggunaan alat K3
terlalu panjang, Luka terkena palu yang sepatu safety, dan kepada pekerja.
terlepas akibat palu yang digunakan pekerja di beri kaca
tidak sesuai, Terjadi gangguan lalu mata safety.
lintas kendaraan, Terjadi iritasi pada
kulit.
28. Cairan Perekat Terjatuh, Terjatuh pada saat Tidak terjadinya diberi rambu rambu Pengarahan kepada
(Epoksi Resin) pengecatan pada ketinggian Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja pekerja dan pelatihan
tertentu.. terganggunya diberi masker udara, K3 kepada pekerja
pekerjaan lain diberi rambu rambu pertemuan rutin per
dan mengurangi peringatan dan minggu pengarahan
dampak negatif pemantauan, pekerja k3 kepada seluruh
terahadap di beri safty talk, pekerja, monitoring
lingkungan. pekerja menggunakan penggunaan alat K3
sepatu safety, dan kepada pekerja.
pekerja di beri kaca
mata safety.
29. Bahan Penutup Terjatuh, Terjatuh pada saat Tidak terjadinya Pekerja diberikan Monitoring
(Sealent) retak beton pengecatan pada ketinggian Kecelakaan Kerja, safety belt, pekerjan penggunaan,
tertentu. terganggunya menggunakan peralatan K3 kepada
pekerjaan lain. diberikan safety talk pekerja, dan
sebelum pekerjaan, Monitoring K3
pekerja menggunakan
sepatu dan helm
safety.
30. Tabung Penyuntik Terjatuh, Terjatuh pada saat Tidak terjadinya Pekerja diberikan Monitoring
pengecatan pada ketinggian Kecelakaan Kerja, safety belt, pekerjan penggunaan,
tertentu. terganggunya menggunakan peralatan K3 kepada
pekerjaan lain. diberikan safety talk pekerja, dan
sebelum pekerjaan, Monitoring K3
pekerja menggunakan
sepatu dan helm
safety.
31. Pekerjaan Patching Terluka oleh meteran baja akibat Tidak terjadinya diberi rambu rambu Monitoring
penggunaan meteran tidak dilakukan Kecelakaan Kerja, peringatan, pekerja penggunaan,
dengan cara yang benar terganggunya diberi masker udara, peralatan K3 kepada
pekerjaan lain diberi rambu rambu pekerja, dan
dan mengurangi peringatan dan Monitoring K3
dampak negatif pemantauan, pekerja
terahadap di beri safty talk,
lingkungan. pekerja menggunakan
sepatu safety, dan
pekerja di beri kaca
mata safety.