MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN

“EVALUASI TINDAKAN PADA PASIEN

GAWAT DARURAT”

Nama: VYEREN .V MAMARIMBING

NIM: 7114 4011 6091
Prodi/Tingkat: D-III Keperawatan/2B

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

2017
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan

keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak
yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan
sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang
memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien
untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat
dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat
meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam
proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah
proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam
melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan
keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan
kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses
keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah
yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.

Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan
atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

B. Tujuan
- Untuk memenuhi tugas mata kuliah Metodologi Keperawatan
- Untuk melengkapi nilai mata kuliah Metodologi Keperawatan
- Untuk menambah pengetahuan tentang ASKEP Evaluasi tindakan pada pasien di Unit
Gawat Darurat
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Cakupan KGD

 Meliputi menetapkan diagnosis keperawatan dan manajemen respons klien/keluarga

terhadap kondisi kesehatan yang terjadi mendadak
 Pelayanan keperawatan gawat darurat tidak terjadwal dan biasanya dilakukan di ruangan
gawat darurat (emergency),

B. Kondisi Kedaruratan

 Suatu kondisi dimana terjadi gangguan integritas fisiologis atau psikologis secara
mendadak
 Rentang area pelayanan gawat darurat

C. Proses Keperawatan Gawat Darurat, dipengaruhi oleh

 Waktu yang terbatas

 Kondisi klien yang memerlukan bantuan segera
 Kebutuhan pelayanan yang definitif di unit lain (OK, ICU)
 Informasi yang terbatas
 Peran dan sumber daya

D. Sasaran Pelayanan Gawat Darurat

 Ketepatan resusitasi efektif dan stabilisasi klien gawat dan yang mengalami perlukaan

E. Aspek Psikologis Pada Situasi Gawat Darurat

 Cemas
 Histeris
 Mudah marah
 Dsb
 Pengkajian terhadap prioritas pelayanan

F. Perubahan tanda vital yang signifikan (hipo/hipertensi, hipo/hipertermia, disritmia,

distres pernafasan)

 Perubahan/gangguan tingkat kesdaran (LOC)

 Nyeri dada terutama pada pasien berusia > 35 tahun
 Nyeri yang hebat
 Perdarahan yang tidak dapat dikendalikan dengan penekanan langsung
 Kondisi yangd apat memperburuk jika pengobatan ditangguhkan
 Hilang penglihatans ecara tiba-tiba
 Perilaku membahayakan, menyerang
 Kondisi psikologis yang terganggu/perkosaan

G. Triage

Tujuan triage adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan
pertolongan kedaruratan. Dengan triage tenaga kesehatan akan mampu :

 Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien
 Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan
 Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses
penanggulangan/pengobatan gawat darurat

Sistem Triage dipengaruhi oleh:

 Jumlah tenaga profesional dan pola ketenagaan

 Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien
 Denah bangunan fisik unit gawat darurat
 Terdapatnya klinik rawat jalan dan pelayanan medis

H. Sistem Pelayanan Gawat Darurat.

Pelayanan gawat darurat tidak hanya memberikan pelayanan untuk mengatasi
kondisi kedaruratan yang di alami pasien tetapi juga memberikan asukan keperawatan
untuk mengatasi kecemasan pasien dan keluarga.
Sistem pelayanan bersifat darurat sehingga perawat dan tenaga medis lainnya
harus memiliki kemampuan, keterampilan, tehnik serta ilmu pengetahuan yang tinggi
dalam memberikan pertolongan kedaruratan kepeda pesien.

I. Triage Dalam Keperawatan Gawat Darurat

Yaitu skenario pertolongan yang akan di berikan sesudah fase keadaan pasien.
Pasien-pasien yang terancam hidupnya harus di beri prioritas utama. Triage dalam
keperawatan gawat derurat di gunakan untuk mengklasifikasian keperahan penyakit atau
cidera dan menetapkan prioritas kebutuhan penggunaan petugas perawatan kesehatan yang
efisien dan sumber-sumbernya.
Standart waktu yang di perlukan untuk melakukan triase adalah 2-5 menit untuk
orang dewasa dan 7 menit untuk pasien anak-anak.
 Triase di lakukan oleh perawat yang profesional (RN) yang sudah terlatih dalam
prinsip triase, pengalaman bekerja minimal 6 bulan di bagian UGD, dan memiliki
kualisifikasi:
- Menunjukkan kompetensi kegawat daruratan
- Sertifikasi ATLS, ACLS, PALS, ENPC
- Lulus Trauma Nurse Core Currikulum (TNCC)
- Pengetahuan tentang kebijakan intradepartemen
- Keterampilan pengkajian yang tepat, dll
Sistem Triase:
• Spot check
25% UGD menggunakan sistem ini, perawat mengkaji dan mengklasifikasikan
pasien dalam waktu 2-3 menit. Sisten ini memungkinkan identifikasi segera.

J. Prinsip Gawat Darurat diantaranya yaitu :

1. Bersikap tenang tapi cekatan dan berpikir sebelum bertindak (jangan panik).
2. Sadar peran perawat dalam menghadapi korban dan wali ataupun saksi.
3. Melakukan pengkajian yang cepat dan cermat terhadap masalah yang mengancam jiwa
(henti napas, nadi tidak teraba, perdarahan hebat, keracunan).
4. Melakukan pengkajian sistematik sebelum melakukan tindakan secara menyeluruh.
Pertahankan korban pada posisi datar atau sesuai (kecuali jika ada ortopnea), lindungi
korban dari kedinginan.
5. Jika korban sadar, jelaskan apa yang terjadi, berikan bantuan untuk menenangkan dan
yakinkan akan ditolong.
6. Hindari mengangkat/memindahkan yang tidak perlu, memindahkan jika hanya ada
kondisi yang membahayakan.
7. Jangan diberi minum jika ada trauma abdomen atau perkiraan kemungkinan tindakan
anastesi umum dalam waktu dekat.
8. Jangan dipindahkan (ditransportasi) sebelum pertolongan pertama selesai dilakukan dan
terdapat alat transportasi yang memadai.

Dalam beberapa jenis keadaan kegawatdaruratan yang telah disepakati pimpinan

masing-masing rumah sakit dan tentunya dengan menggunakan Protap yang telah
tersedia, maka perawat yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat dapat bertindak
langsung sesuai dengan prosedur tetap rumah sakit yang berlaku. Peran ini sangat dekat
kaitannya dengan upaya penyelamatan jiwa pasien secara langsung.

Dalam kegawatdaruratan diperlukan 3 kesiapan, yakni :

 1. Siap mental, dalam arti bahwa ”emergency can not wait”. Setiap unsur yang terkait
termasuk perawat harus menghayati bahwa aritmia dapat membawa kematian dalam 1 –
2 menit. Apnea atau penyumbatan jalan napas dapat mematikan dalam 3 menit.
2. Siap pengetahuan dan ketrampilan. Perawat harus mempunyai bekal pengetahuan teoritis
dan patofisiologi berbagai penyakit organ tubuh penting. Selain itu juga keterampilan
manual untuk pertolongan pertama.
3. Siap alat dan obat. Pertolongan pasien gawat darurat tidak dapat dipisahkan dari
penyediaan/logistik peralatan dan obat-obatan darurat.

K. APLIKASI
1. Pengunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat
Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu perawat mempunyai
tantangan besar untuk menentukan diagnosisi keperawatan.
Berdasakan fakta bahwa diagnosis keparawatan adalah koponen dari proses keperawatan,
daftar diagnosis yang disetujui north american nursing diagnosis assocation (NANDA) dan
digabungkan dalam ENA core Curriculum pada 1987. Berikut contoh diagnosis keperawatan di
UGD:
Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif, menunjukkan gejala sesak
nafas. Hasil penkajian perawat adalah adanya ronchi dan mengi, kaki kardia batuk dengan sputum
berbiuh serta cemas dan gelisah.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kongeti pulmonal
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongeti pulmonal.
2. Pengkajian dan komunikasinya
Berdasar kan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakuka triase untuk
semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdssarkan kebutuhan
fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem
tersebut.(ENA 1995)
a. Proses triase
Prosses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:
1) Waktu dan datangnya alat komunikasi
2) Keluhan utama
3) Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
4) penempatan di area yang tepat,ddl
b. Wawancara triase yang ideal
Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:
1) Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan
2) Keluhan utama
3) Riwayat singkat
4) Pengobatan
5) Alergi
 6) Tanggal imunisasi tetanus terakhir
7) Tanggal menstruasi terkhir bagi wanita usia subur (jika perlu)
8) Penkajian TTV dan berat badan
9) Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

3. Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat
gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk
pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA
1995).
Langkah- Langkah Kerja Di Unit Gawat Darurat
1) Kesiapan
Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri
untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat
harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter, alat
pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan
alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk referensi selanjutnya)
2) Keselamatan
Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus
mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang
ada di UGD tersebut.
 Implementasi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat
darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis
keperawatan dan diagnosis medis (ENA 1995)
Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:
1) pemberian obat
Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.
2) selang nasogastrik
Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah
haluaran.
3) akses IV
Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di
gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada
daerah penusukan jarum.
 Evaluasi Dan Komunikasi
Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi,perawatgawat darurat harus
mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat
diopservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA 1995)
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Gawat darurat merupakan Pelayanan keperawatan yang diberikan kepada individu
dan keluarga/orang terdekat yang diperkirakan atau sedang mengalami keadaan yang
mengancam kehidupan, dan terjadi secara mendadak dalam suatu lingkungan yang
tidak dapat dikendalikan

B. Saran
a. Seluruh perawat diharapkan agar meningkatkan pemahamannya terhadap
berbagai cara asuhan keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan.
b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pengevaluasian tersebut melalui
kegiatan Asuhan Keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di
Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Lyer, Patricia W. 2004. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta ; EGC.

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik edisi 1. Jakarta :
Salemba Medika.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN dengan Intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7. Jakarta: EGC.