9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit

2.1.2 Konsep Penyakit

Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat

sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut seksio

sesarea juga dapat didefinisikan suatu histerotomia untuk melahirkan

janin dalam rahim (Sofian, 2013).

Ibu paska Seksio Sesarea adalah ibu yang melahirkan janin dengan

cara pembedahan dengan membuka dinding perut dan dinding uterus

dalam waktu sekitar kurang lebih 6 minggu organ-organ produksi

akan kembali pada keadaan tidak hamil (Cunningham, 2015 dalam

Anik & Suryani, 2015).

Seksio Sesarea adalah melahirkan janin dengan membuat sayatan

pada dinding uterus melalui dinding depan perut. Organ-organ

produksi akan kembali pada keadaan tidak hamil kurang lebih 6

minggu.

2.1.2 Anatomi Fisiologis SC

Beberapa teknik Sectio Caesarea yang perlu diperhatikan adalah

mengenai cara insisi yaitu insisi abdomen, insisi uterus, cara pelahiran

bayi dan penjahitan uterus, yang masing-masing diuraikan berikut ini:

 10

1. Insisi Abdomen

a. Dalam inisi abdomen, perawat perlu memiliki pengetahuan

tentang lapisan dinding perut, yang diuraikan singkat sebagai

berikut:

1) Kulit

2) Jaringan subkutan

3) Fasia scarpa (membatasi diantara dua jaringan subkutan)

4) Otot dinding perut: m:oblikus eksternu

5) M.oblikus internus

6) Fasia transversalis

7) Jaringan pretoneum

8) Peritoneum

9) Peritoneum parietale (De Jong, 2005 dalam Maryunani &

Anik, 2014)

b. Insisi abdomen, antara lain dilakukan secara vertikal dan

transversal/lintang, yang masing-masing diuraikan sebagai

berikut:

1) Insisi Vertikal

Insisi vertikal garis tengah infraumbilikus adalah

insisi yang paling cepat dibuat. Insisi ini harus cukup

panjang agar janin dapat lahir tanpa kesulitan. Oleh

karenanya, panjang harus sesui dengan taksiran ukuran

janin.
 11

Pembesaran secara tajam dilakukan sampai ke level

vagina m.rektus abdominis lamini anterior, yang

dibebaskan dari lemak subkutis untuk memperlihatkan

sepotong fasia di garis tengah dengan lebar sekitar 2cm.

Fasia trasversalis dan lemak praperitoneum dibebaskan

secara hati-hati untuk mencapai peritoneum dibawahnya.

Peritoneum yang terletak dekat dengan ujung atas insisi

dibuka secara heti-hati.

2) Insisi transversal /lintang

Kulit dan jaringan subkutan disayat dengan

menggunakan insisi transversal rendah sedikit melengkung.

Insisi dibuat setinggi garis rambut pubis dan diperluas

sedikit melebihi batas lateral otot rektus. Setelah jaringan

subkutis dipindahkan dari fasia dibawahnya 1cm atau lebih

pada kedua sisi, fasia dipotong secara melintang sesuai

panjang sisi.
 12

Gambar 2.1
Inisi Vertikal dan Insisi Transversal

Sumber : Maryunani 2014

c. Seksio Sesarea Klasik

Sebagian besar insisi dibuat segmen bawah uterus secara

melintang atau yang jarang secara vertikal. Insisi melintang

disegmen bawah memiliki keunggulan yaitu hanya

memerlukan sedikit pemisahan kandung kemih dari

miometrium dibawahnya. Apabila insisi kearah lateral, dapat

terjadi laserasi pada salah satu atau kedua pemuluh uterus.

Insisi vertikal dapat diperluas ke atas sehingga pada keadaan-

keadaan yang memiliki ruang lebih lapang, insisi dapat

dilanjutkan ke korpus uterus. Untuk menjaga agar insisi

vertikal tetap lebih luas pada kandung kemih. Selain itu,

 13

apabila meluas kebawah, insisi vertikal dapt menembus serviks

lalu ke vagina dan mungkin mengenai kandung kemih.

Gambar 2.2
Seksio Sesarea Klasik

Sumber: Mayunani, 2014

2.1.8 Etiologi

1. Etiologi yang berasal dari ibu

a. Proses persalinan normal yang lama kegagalan proses

persalinan normal (dystosia).

b. Detak jantung janin melambat (fetal distress).

c. Komplikasi pre-eklamsi

d. Ibu menderita herpes

e. Bayi dalam posisi sungsng, letak lintang

f. Bayi besar

g. Plasenta previa
 14

2. Etiologi yang berasal dari janin

a. Gawat janin

b. Prolapsus funikuli (tali pusat penumpang)

c. Primigravida tua

d. Kehamilan dengan diabetes mellitus

e. Infeksi intra partum

f. Kehamilan kembar

g. Kehamilan dengan kelainan congenital

h. Anomali janin misalnya hidrosefalus (Anik & Suryani, 2015)

2.1.4 Patofisiologi

Adanya beberapa kelainan/hambatan pada proses persalinan yang

menyebabkan bayi tiak dapat lahir secara normal/spontan, misalnya

plasenta previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi

sephalo pelvic, rupture uteri mengancam, partus lama, partus tidak

maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan malprasentasi janin. Kondisi

tersebuut menyebabkan perlu adanya uatu tindakan pembedahan yaitu

sectio caesarea

Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anastesi yang akan

menyebabkan pasien mengalami imobilisasi sehingga akan

menimbulkan masalah intoleransi aktivitas. Adanya kelumpuhan

sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan pasien tidak

 15

mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri

sehingga timbul masalah defisit perawatan diri.

Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan,

penyembuhan, dan perawatan post operasi akan menimbulkan

masalah ansietas pada pasien. Selain itu, dalam proses pembedahan

juga akan dilakukan tindakan insisi. Hal ini akan merangsang

pengeluaran histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan rasa

nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir, daerah insisi

akan menimbulkan masalah resiko infeksi.

 16

2.1.5 Penatalaksanaan

1. Cairan IV sesuai indikasi

2. Anesthesia: Regional atau general

3. Perjanjian dari orang terdekat untuk tujuan Seksio Sesarea

4. Tes labolatorium/diagnosis sesuai indikasi

5. Pemberian oksitosin sesuai indikasi

6. Tanda vital per protocol ruangan pemulihan

7. Persiapan kullit pembedahan abdomen

8. Persetujuan ditandatangani

9. Pemasangan kateter foley

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemantauan janin terhadap kesehatan janin

2. Pemantauan EKG

3. JDL dengan diferensial

4. Elektrolit

5. Hemoglobin / Hematokrit

6. Golongan darah

7. Urinalisis

8. Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi

9. Pemeriksaan sinar X sesuai indikasi

10. Ultrasound sesuai pesanan

(Tucker & Susan Martin 1998 dalam Nurarif & Kusuma, 2015).
 17

2.1.7 Masa Nifas

Masa setelah melahikan selama 6 minggu atau 40 hari menurut

hitungan awal merupakan masa nifas. Masa ini penting sekal untuk

terus dipantau. Nifas merupakan masa pembersihan rahim, selama

halnya seperti masa haid (Saleha, 2012).

Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan

berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil.

Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Saleha, 2012).

Masa nifas yaitu masa setelah plasenta lahirdan berakhir ketika

alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil. Masa nifas

berlangsung selama 6 minggu/ 40 hari. Mas nifas sangat penting untuk

terus di pantau karna ini adalah masa pembersihan rahim sama halnya

seperti haid.

2.1.8 Tahapan Masa Nifas

Tahap masa nifas menurut (Saleha, 2009), yaitu :

1. Periode immediate postpartum

Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam.

Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya

pendarahan karena atonia uteri. Oleh karena itu, bidan dengan

teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus,

pengeluaran lokia , tekanan darah, dan suhu

 18

2. Periode early postpartum (24 jam-1 minggu)

Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam

keadaan normal, tidak ada perdarahan, lokia tidak berbau busuk,

tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta

ibu dapat menyusui dengan baik.

3. Periode late postpartum ( 1 minggu-5 minggu)

Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan

pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB.

2.1.9 Perubahan Fisiologis Masa Nifas

Perubahan fisiologis pada masa nifas menurut (Saleha, 2009), yaitu :

1. Uterus

a) Involusi Uterus (pengeluaran rahim)

Adalah proses kemblinya ukuran uterus pada kondisi sebelum

hamil (sulistiyawati,2009 :73 dalam ummu kultsum,2012)

2. Lokia

Lokia adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan

vagina selama masa nifas. Lokia terbagi menjadi tiga jenis, yaitu :

lokia rubrasanguilenta dan lokia serosa atau alba. Berikut ini

adalah beberapa jenis lokia yang terdapat pada wanita pada masa

nifas:
 19

a) Lokia rubra (cruenta) berwarna merah karena berisi darah

segar dan sisa-sisa selaput ketuban, set-set desidua, verniks

caseos, lanugo, dan mekoneum selama 2 hari pascapersalinan.

b) Lokia sanguilenta berwarna merah kuning berisi darah dan

lendir yang keluar pada hari ke-3 sampai ke-7 paska

persalinan.

c) Lokia serosa adalah lokia berikutnya. Dimulai dengan versi

yang lebih pucat dari lokia rubra. Lokia ini berbetuk serum dan

berwara merah jambu kemudian menjadi kuning. Cairan tidak

berdarah lagi pada hari ke-7 samapai hari ke-14 paska

persalinan. Lokia alba mengandung terutama cairan serum,

jaringan desidua, leukimia, dan eritrosit

d) Lokia alba adalah lokia yang terakhir. Dimulai dari hari ke-14

kemudian makin lama makin berikutnya. Bentuknya seperti

cairan putih berbentuk krim serta terdiri atas leukosit dan sel-

sel desidua.

3. Endometrium

Perubahan pada endometrium adalah timbulnya trombosis,

degenerasi, dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Pada hari

pertama tebel endometrium 2,5mm mempunyai permukaan yang

kasar akibat pelepasn desidua, dan selaput janin. Setelah tiga hari

mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jarigan perut pada

bekas implantasi plasenta.

 20

4. Serviks

Segera setelah berakhirnya kala TU, serviks menjadi sangat

lembek, kendur, dan terkulai. Serviks tersebut bisa melepuh dan

lecet, terutama di bagian anterior.

5. Vagina

Vagina dan lubang vagina pada permulaan puerpurium

merupakan suatu saluran yang luas berbanding tipis. Secara

berangsur-angsur luasnya berkurang, tetapi jarang sekali kembali

seperti ukuran seorang nulipara. Rugae timbul kembali pada

minggu ke tiga. Himen tampak sebagai tonjolan jaringan yang

kecil, yang dalam proses pembentukan berubah menjadi

karunkulae mitiformis yang khas bagi wanita multipara.

6. Payudara (mamae)

Pada semua wanita yang telah melahirka proses laktasi

terjadi secara alami. Proses menyusui mempunyai dua mekanisme

fisiologis.

7. Sistem pencernaan

Seorang wanita dapat merasa lapar dan siap menyantap

makanannya dua jam setelah persalinan. Kalsium amat penting

untuk gigi pada kehamilan dan masa nifas, di mana pada masa ini

terjadi penurunan konsentrasi ion kalsium karena meningkatnya

kebutuhan kalsium pada ibu, terutama pada bayi yang

 21

dikandungnya untuk proses pertumbuhan janin juga pada ibu

dalam masa laktasi.

Mual dan muntah terjadi akibat produksi saliva meningkat

pada kehamilan trimester I, gejala ini terjadi 6 minggu setelah

HPHT dan berlangsung kurang lebih 10 minggu juga terjadi pada

ibu masa nifas.

8. Sisitem Perkemihan

Diuresis yang normal dimulai segera bersalin sampai hari

ke lima setelah persalinan. Jumlah urine yang keluar dapat

melebihi 3.000 ml per harinya. Hal ini di perkirakan merupakan

salah satu cara untuk menghilangkan peningkatan cairan

ekstraseluler yang merupakan bagian normal dari kehamilan.

9. Sistem Muskuloskeletal

Ligamen-ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang

meregang sewaktu kehamilan dan persalinan berangsur-angsur

kembali seperti sediakala. Tidak jarang ligamen rotundum

mengendur, sehingga uterus jatuh ke belakang. Fasia jaringan

penunjang alat genetalia yang mengendur dapat diatasi dengan

latihan-latihan tertentu. Mobilitas sendi berkurang dan posisi

lordosis kembali secara perlahan-lahan.

 22

10. Sistem endoktrin

Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan

pada sistem endokrin, terutama pada hormon-hormon yang

berperan dalam proses tersebut.

a. Oksitosin

Oksitoksin disekresikan dari kelenjar otak bagian belakang.

Selama tahap ketiga persalinan, hormon oksitosin berperan

dalam pelepasan plasenta dan mempertahankan kontraksi,

sehingga mencegah perdarahan. Isapan bayi dapat merangsang

produksi ASI dan sekresi oksitosin. Hal tersebut membantu

uterus kembali ke bentuk normal.

b. Prolaktin

Menurunnya kadar estrogen menimbulkan terangsangnya

kelenjar pituitari bagian belakang untuk mengeluarkan

prolaktin, hormon ini berperan dalam pembesaran payudara

untuk merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui

bayinya, kadar prolaktin tetap tinggi dan pada permulaan ada

rangsangan folikel dalam ovarium yang ditekan.

c. Estrogen dan progesteron

Tingkat estrogen yang tinggi memperbesar hormon

antidiuretik yang meningkatkan volume darah. Disamping itu

progesteron mempengaruhi otot halus yang mengurangi

 23

saluran kemih, ginjal, usus, dinding vena, dasar panggul,

perineum dan vulva, serta vagina.

d. Perubahan tanda-tanda vital

Suhu

Suhu tubuh wanita inpartu tidak lebih dari 37.2°C. Sesudah

partus dapat naik kurang lebih 0.5°C dari keadaan normal,

namun tidak akan melebihi 8°C. Sesudah dua jam pertama

melahirkan umumnya suhu badan akan kembali normal. Bila

suhu lebih dari 38°C, mungkin terjadi infeksi pada klien.

Nadi dan pernapasan

Pada masa nifas umumnya denyut nadi labil dibandingkan

dengan suhu tubuh, sedangkan pernafasan akan sedikit

meningkat setelah partus kemudian kembali seperti keadaan

semula.

Tekanan darah

Pada beberapa kasus ditemukan keadaan hipertensi

postpartum akan menghilang dengan sendirinya apabila tidak

terdapat penyakit-penyakit lain yang menyertai dalam ½ bulan

tanpa pengoobatan.

e. Sistem hematologi dan cardiovaskular

Leukositosis adalah menigkatnya jumlah sel-sel darah putih

sebanyak 15.000 selama masa persalinan. Jumlah hemoglobin

dan hematokrit serta eritrosit akan sangat bervariasi pada awal-

 24

awal masa nifas sebagai akibat dari volume darah, voleme

plasma dan volume sel darah yang berubah-ubah

2.2.9 Adaptasi Psikologis Pada Masa Nifas

Perubahan psikologis pada masa nifas menurut buku (Saleha, 2009)

1. Taking in period

Terjadi pada 1-2 hari setelah persalinan, ibu masih pasif dan

sangat bergantung pada orang lain, fokus perhatian terhadap

tubuhnya, itu lebih meningkat pengalaman melahirkan dan

persalinan yang dialamai, serta kebutuhan tidur dan nafsu makan

meningkat.

2. Taking hold period

Berlangsung 3-4 hari postpartum, iu lebih konsentrasi pada

kemampuannya dalam menerima tanggung jawab sepenuhnya

terhadap perawatan bayi. Pada masa ini ibu menjadi sangat

sensitif, sehingga membutuhkan bimbingan dan dorongan

perawat untuk mengatasi kritikan yang dialami ibu.

3. Letting go period

Dialami setelah ibu dan bayi tiba dirumah. Ibu mulai secara

penuh menerima tanggung jawab sebagai “seorang ibu” dan

menyadari atau merasa kebutuhan bayi sangat bergantung pada

dirinya.
 25

2.1 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

1. Identitas Pasien

Pengkajian mencakup pengumpulan informasi subjektif dan

objektif (misalnya tanda vital, wawancara pasien/keluarga,

pemeriksaan fisik) dan peninjauan informasi riwayat pasien yang

diberikan oleh pasien/keluarga, atau ditemukan dalam rekam

medik (NANDA, 2018-2020).

2. Data Riwayat Kesehatan (Jitowiyono dan Kristiyanasari, 2010)

a. Keluhan Utama

Biasanya klien mengeluh nyeri bagian abdomen saat

ditekan karena adanya luka.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien dengan Seksio Sesarea akan mengalami penyakit

yang sama sebelumnya (hipertensi / plasenta previa).

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien dengan seksio sesarea biasanya mempunyai riwayat

penyakit keturunan seperti hipertensi.

 26

d. Riwayat Genekologi Dan Obstetri

1) Riwayat Genekologi

a) Riwayat Menstruasi

Umur menarche pertama kali, lama haid,

jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid,

hari pertama haid terakhir, perkiraan tangal partus

(Nurbaeti et all, 2013).

b) Riwayat Perkawinan

Usia perkawinan, umur klien dan suami saat

kawin, pernikahan keberapa bagi klien dan suami

(Nurbaeti et all, 2013).

c) Riwayat Keluarga Berencana

Kaji pengetahuan klien dan pasangannya

tentang kontrasepsi, jenis kontrasepsi yang pernah

digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan

datang atau rencana penambahan anggota keluarga

dimasa mendatang (Nurbaeti et all, 2013).

2) Riwayat Obstetri

Riwayat obstetri adalah riwayat yang

berhungan dengan kehamilan, persalinan, dan keadaan

nifas saat ini, baik keadaan normal maupun abnormal.

 27

a) Riwayat Kehamilan Dahulu

Meliputi beberapa jumlah kehamilan, jumlah

persalinan, dan jumlah abortus, serta berapa kali

dilakukan pemeriksaan ANC. Hasil labolatorium

mencakup pemeriksaan USG, darah, dan urin.

Selain itu dikaji pula keluhan selama kehamilan

termasuk kondisi emosional dan upaya mengatasi

keluhan, tindakan, dan pengobatan yang diperoleh

(Nurbaeti et all, 2013).

b) Riwayat Kehamilan Sekarang

Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC,

hasil laboratorium : USG, darah, urine, keluhan

selama kehamilan termasuk situasi emosional dan

upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan

yang diperoleh (Nurbaeti et all, 2013).

c) Riwayat Persalinan Dahulu

Jumlah gravida, dan jumlah abortus, umur

kehamilan saat bersalin, penolong persalinan , BB

bayi, kelainan fisik, kondisi anak saat ini. Biasanya

klien dengan SC itu sebelumnya pernah melahirkan

dengan SC juga (Nurbaeti et all, 2013).

 28

d) Riwayat Persalinan Sekarang

Meliputi umur kehamilan, tanggal partus,

jenis partus, tanggal melairkan, jenis persalinan,

lama persalinan, banyakny perdarahan, jenis

kelamin anak, berat badan dan APGAR score

dalam 1 menit pertama dan 5 menit pertama

(Nurbaeti et all, 2013).

e) Riwayat Nifas Dahulu

Meliputi masalah atau keluhan pada nifas

sebelumnya (Nurbaeti et all, 2013).

f) Riwayat Nifas Sekarang

Meliputi tentang adanya perdarahan jumlah

darah biasanya banyak, kontraksi uterus,

konsistensi uterus biasanya keras, TFU setinggi

pusat. (Nurrjanah, 2013)

e. Pola Aktivitas Sehari-hari

1) Pola Nutrisi

Ibu sering kali cepat lapar setelah melahirkan.

Satelah benar-benar pulih dari efek analgesia, anastesia

dan keletihan, kebanyakan ibu akan merasa sangat

lapar. Seringkali untuk pemulihan nafsu makan,

diperlukan waktu 3-4 hari sebelum faal usus kembali

normal (Nurjanah et all, 2013).

 29

2) Pola Eliminasi

Biasanya pasien yang melahirkan dengan operasi

seksio sesarea akan terpasang kateter urine (Nurbaeti et

all, 2013).

3) Pola Personal Hygine

Kondisi ibu setelah melahirkan dengan operasi

seksio sesarea dalam hal perawatan diri sendiri dan bayi

nya masih dibantu (Suryani & Anik, 2015).

4) Pola Aktivitas

Kondisi ibu setelah melahirkan dengan operasi

seksio sesarea yaitu dalam keadaan lemah dan nyeri

akibat tindakan operasi, sehingga dalam hal perawatan

diri sendiri dan bayi nya masih dibantu (Suryani &

Anik, 2015).

f. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Meliputi tingkat kesadaran dan penampilan, berat

badan, tinggi badan. Pada klien dengan Post partum

biasanya kesadaran Composmentis (kesadaran

maksimal), dan penampilan tampak baik dan terkadang

sedikit pucat dan keadaan lemah (Suryani & Anik,

2015).
 30

2) Tanda-tanda Vital

Semua tanda vital harus dimonitor dngan hati-hati

sehingga dapat melihat status klien khususnya untuk

tekanan darah, mungkin akan terjadi bradikardi, suhu

tubuh akn meningkat / menurun (Regina VT Novita,

2011).

3) Antropometri

Meliputi tinggi badan, BB sebelum hamil, BB

sesudah hamil, dan BB setelah melahirkan. (Nurbaeti et

all, 2013).

4) Pemeriksaan Fisik Ibu

a) Kepala

Bagian mulut mungkin terlihat kering

(Doenges, 2001).

b) Wajah

Ekspresi meringis, nyeri tekan dan adanya

kloasma gravidarum (Suryani & Anik, 2015)

c) Mata

Warna kojungtiva, bentuk, pergerakan bola

mata, refleks pupil terhadap cahaya, gangguan

pada sistem penglihatan, fungsi penglihatan.

(Suryani & Anik, 2015).

 31

d) Telingga

Bentuk, keberisihan telinga, fungsi

pendengaran, adakah gangguan pada fungsi

pendengaran (Suryani & Anik, 2015).

e) Hidung

Bentuk, kebersihan, pernafasan cuping

hidung, ada tidak nyeri tekan, warna mukosa, dan

fungsi penciuman (Suryani & Anik, 2015).

f) Leher

Ada tidak pembesaran tiroid dan limfe, nyeri

saat menelan, ada tidak peningkatan vena jugularis,

ada tidak kaku kuduk (Suryani & Anik, 2015).

g) Dada

Terdiri dari jantung, paru-paru dan

payudara. Selama 24 jam pertama setelah

melahirkan, terjadi sedikit perubahan di jaringan

payudara. Kolostrum, cairan kuning jernih, keluar

dari payudara. Payudara akan terasa hangat, keras

dan agak nyeri. Beberapa ibu akan mengalami

pembengkakan pada payudara, kondisi ini bersifat

sementara (Suryani & Anik, 2015).

 32

h) Abdomen

Teraba lembut, tekstur kenyal, perhatikan

linea nigra masih terlihat, serta ada tidaknya

hematoma dan infeksi di sekitar luka. Tinggi

fundus uterus, konsistensi, lokasi, kontraksi uterus,

nyeri, perabaan distensi blas dan terdapat luka

insisi (Suryani & Anik, 2015).

i) Punggung Dan Bokong

Bentuk, ada tidaknya lesi, ada tidak

kelainan tulang belakang (Suryani & Anik, 2015).

j) Genetalia

Kebersihan, ada tidaknya edema pada vulva.

Pengeluaran lochea (warna, jumlah, bau, bekuan

darah atau konsistensi, 1-3 hari lochea rubra)

(Nurjanahet all, 2013)

k) Ekstremitas (doenges, 2001)

- Atas

Biasanya ada penurunan gerak atau sensasi

karena efek anestesi.

- Bawah

Biasanya ada pengeluaran gerak atau sensasi

karena efek anastesi

 33

5) Analisa Data

Data yang sudah terkumpul selanjutnya

dikelompokkan dan dilakukan analisa serta sintesa data.

Dalam pengelompokkan data dibedakan atas data

subjektif dan data objektif dan pedoman pada teori

Abraham Maslow yang terdiri dari :

1. Kebutuhan dasar fisiologis

2. Kebutuhan rasa nyaman

3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang

4. Kebutuhan harga diri

5. Kebutuhan aktualisasi diri

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan

respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari

individu atau kelompok dimana perawat secara bertanggung jawab

dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi untuk menjaga

status menjaga status kesehatan, menurunkan gejala / mengurangi

gejala, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000 dalam

Nurbaeti et all, 2013).

Menurut Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan

NANDA (North American Nursing diagnosis Association) 2015

 34

bahwa diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada ibu post partum

maturus dengan Seksio Sesarea adalah (Nurarif, 2015):

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

obstruksi jalan nafas (mocus dalam jumlah berlebihan), jalan nafas

alergik (respon obat anastesi).

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (pembedahan,

trauma jalan lahir, episiotomi).

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kebutuhan

nutrisi postpartum.

4. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang

pengetahuan ibu, terhentinya proses menyusui.

5. Hambatan eliminasi urine.

6. Gangguan pola tidur berungan dengan kelemahan.

7. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko: Episiotomi,

laserasi jalan lair, bantuan pertolongan persalinan.

8. Defisit perawatan diri: Mandi / kebersihan diri, makan, toileting

berhubungan dengan kelelahan postpartum.

9. Konstipasi.

10. Resiko syok (hipovolemik).

11. Resiko pendarahan.

12. Defisiensi pengetahuan: Perawatan postpartum berhubungan

dengan kurangnya informasi tentang penanganan postpartum.

 35

2.3.2 Intervensi Dan Rasionalisasi Keperawatan

Perencanaan merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan yang

meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi

atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa

keperawatan (Nurbaeti et al, 2013).

Menurut North American Nursing diagnosis Association 2015

Rencana keperawatan pada diagnosa yang mungkin muncul dengan

Seksio Sesarea adalah (Nurarif, 2015, Doenges, 2015)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan

napas (mucus dalam jumlah berlebihan), jalan nafas alergik (respon obat

anastesi)

Tabel 2.1

Intervensi Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan 1. Respiratory Airway Suction
napas. status : 1. Pastikan 1. Hidrasi yang
Ventilation kebutuhan adekuat membantu
Definisi : 2. Respiratory oral/tracheal mempertahankan
Ketidak mampuan status : Airway suctioning sekresi tetap encer
untuk patency dan meningkatkan
membersihkan ekspektorasi
sekresi atau Kriteria Hasil:
obstruksi dari 1. Mendemonstras 2. Auskultasi suara 2. Ronki dan mengi
saluran ikan batuk nafas sebelum mengidentifikasika
pernafasan untuk efektif dan dan sesudah n sekresi dan
mempertahankan suara nafas suctioning. ketidakmampuan
kebersihan jalan yang bersih, untuk
nafas. tidak ada membersihkan
sianosis dan jalan nafas
Batasan dyspneu
Karakteristik: (mampu 3. Informasikan 3. Memberi
1. Tidak ada mengeluarkan pada klien dan pengertian kepada
batuk sputum, mampu keluarga tentang klien/keluarga
 36

2. Suara napas bernafas dengan suctioning tentang terapi yang

tambahan mudah, tidak dilakukan
3. Perubahan ada pursed lips)
irama napas 2. Menunjukan 4. Minta klien nafas 4. Memaksimalkan
4. Sianosis jalan nafas yang dalam sebelum upaya batuk,
5. Kesulitan paten (klien suction dilakukan ekspansi paru, dan
berbicara atau tidak merasa drainase
mengeluarkan tercekik, irama
suara nafas, frekuensi 5. BerikanO2 5. Oksigen tambahan
6. Penurunan pernafasann dengan diperlukan selama
bunyi napas dalam rentang memfasilitasi distres pernafasan
7. Dipsneu normal, tidak suction
8. Sputum dalam ada suara nafas nasotrakeal
jumlah yang abnormal)
berlebihan 3. Mampu 6. Gunakan alat 6. Menjaga keadaan
9. Batuk yang mengidentifikas yang steril setiap aseptik
tidak efektif ikan dan melakukan
10. Orthopneu mencegah tindakan
11. Gelisah faktor yang
12. Mata terbuka dapat 7. Anjurkan pasien 7. Memaksimalkan
lebar menghambat untuk istirahat upaya batuk,
jalan nafas. dan napas dalam ekspansi paru, dan
Faktor-faktor setelah kateter drainase
yang dikeluaarkan dari
berhubungan nasotrakeal
1. Lingkungan:
a) Perokok 8. Monitor status 8. Mengetahui
pasif oksigen pasien keadaan pernafsan
b) Mengisap
asap
c) Merokok 9. Ajarkan keluarga
2. Obstruksi bagaimana cara 9. Memfasilitasi
jalan nafas: melakukan sucion dalam pemberian
a) Spasme terapi
jalan nafas
b) Mocus
dalam Airway Management
jumlah 1. Buka jalan nafas, 1. Untuk
berlebihan gunakan teknik mempertahankan
c) Eksudat chinlift atau jaw jalan nafas
dalam thrust bila perlu
jalan
alveoli 2. Posisikan pasien 2. Mencegah lidah
d) Materi untuk mengobstruksi
asing memaksimalkan lidah
dalam ventilasi
jalan
napas 3. Identifikasi 3. Menentukan jenis
e) Adanya pasien perlunya alat bantu yang
jalan pemasangan alat digunakan
napas jalan nafas
buatan buatan.
f) Sekresi
bertahan/si 4. Pasang mayo bila 4. Mempermudah
sa sekresi perlu melakukan
 37

g) Sekresi pengeluaran sekresi

dalam
bronki
3. Fisiologis: 5. Lakukan 5. Meningkatkan
a) Jalan nafas fisioterapi dada ventilasi di semua
alergik jika perlu paru dan membantu
b) Asma drainase sekresi
c) Penyakit
paru 6. Keluarkan sekret 6. Membantu drainase
obstruktif dengan batuk sekresi
kronik atau suction
d) Hiperplasi
dinding
bronkial 7. Auskultasi suara 7. Ronki dan mengi
e) Infeksi nafas, catat mengintifikasikan
f) Disfungsi adanya suara sekresi dan
neuromus tambahan. ketidakmampuan
kular untuk
membersihkan
jalan nafas

8. Lakukan suction 8. Mempermudah

pada mayo drainase sekresi

9. Berikan 9. Meningkatkan
bronkodilator bila ventilasi dan
perlu pengeluaran sekresi

10. Berikan 10. Menjaga kelemban

pelembab udara
kasa basah NaCl
lembab

11. Atur intake untuk 11. Membantu

cairan menairkan sekresi
mengoptimalkan sehingga
keseimbangan meningkatkan
ekspektorasi

Sumber : (Nurarif dan Kusuma, 2015, Doenges 2014)

 38

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (pembedahan, trauma

jalan lahir, episiotomi)

Tabel 2.2

Nyeri Akut

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
Nyeri akut NOC NIC
1. pain level Pain Management
Definisi : 2. pain control 1. Lakukan 1. Nyeri merupakan
pengalaman 3. comport level pengkajian nyeri pengalaman
sensori dan secara subjektif .
emoional yang Kriteria Hasil: komprehensif pengkajian
tidak 1. Mampu termasuk lokasi, berkelanjutan
menyenangkan mengontrol karakteristik, diperlukan untuk
yang muncul nyeri (tahu durasi,frekuensi,ku mengevaluasi
akibat kerusakan penyebab nyeri, alitas dan faktor efektifitas
jaringan yang mampu presipitasi. medikasi dan
aktual atau menggunkanak kemajuan
potensial atau an tekhnik penyembuhan.
digambarkan nonfarmakologi Perubahan pada
dalam hal untuk karakteristik nyeri.
kerusakan mengurangi
sedemekian rupa nyeri, mencari 2. Observasi reaksi 2. Isyarat non verbal
(International bantuan) nonverbal dari dapat atau tidak
Association For 2. Melaporkan ketidak nyamanan dapat mendukung
the study of pain). bahwa nyeri intensitas nyeri
Awitan yang tiba- berkurang klien, tetatapi
tiba atau lambat dengan mungkin
dari intensitas menggunakan merupakan satu-
ringan hingga manajemen satunya indikator
berat dengan nyeri jika klien tidak
akhir yang dapat 3. Mampu dapat menyatakan
diantisipasi atau mengenali nyeri secara verbal.
diprediksi dan (skala,
berlangsung <6 intensitas, 3. Kaji kultur yang 3. Menentukan kultur
bulan frekuensi dan mempengaruhi pada klien
tanda nyeri) respon nyeri
Batasan 4. Menyatakan
Karakteristik: rasa nyaman 4. Evaluasi 4. Dapat
1. Perubahan setelah nyeri pengalaman nyeri membedakan nyeri
selera makan berkurang masa lampau saat ini dari pola
2. Perubahan nyeri sebelumnya.
tekanan darah
3. Perubahan 5. Bantu pasien dan 5. Keberadaan
frekwensi keluarga untuk perawat dapat
jantung mencari dan mengurangi
4. Perubahan menemukan persaan ketakutan
frekuensi dukungan dan ketidak
pernafasan berdayaan.
5. Laporan
 39

isyarat 6. Kontrol lingkungan 6. Meredakan

6. Diaforesis yang dapat ketidaknyamanan
7. Perilaku mempengaruhi dan mengurangi
distraksi (mis, nyeri seperti suhu energi sehingga
berjalan ruangan, meningkatkan
mondar- pencahayaan dan kemampuan
mandir kebisingan koping.
mencari orang
lain dan atau 7. Kurangi faktor 7. Membantu dalam
aktivitas lain, presipitiasi nyeri menegakan
aktivitas yang diagnosis dan
berulang) menentukan
8. Mengekspresi kebutuhan tepi
kan perilaku
(mis,gelisah, 8. Pilih dan lakukan 8. Meningkatkan
merengek, penanganan nyeri istirahat,
menangis) (farmakologi, non mengarahkan
9. Masker wajah farmakologi dan kembali perhatian
(mis,mata interpersonal) dan meningkatkan
kurang koping.
bercahaya,
tampak kacau, 9. Kaji tipe dan 9. Mempermudah
gerakan mata sumber nyeri untuk menentuan
berpencar menentukan perencanaan
atau tetap intervensi
pada satu
fokus 10. Ajarkan tentang 10. Meningkatkan
meringis) teknik non istirahat,
10. Sikap farmakologi mengarahkan
melindungi kembali perhatian
area nyeri dan meningkatkan
11. Fokus koping
menyempit
(mis,ganggua 11. Berikan analgetik 11. Meningkatkan
n persepsi untuk mengurangi kenyamanan dan
nyeri, nyeri memfasilitasi kerja
hambatan sama dengan
proses intervensi
berfikir, terapeutik lain.
penurunan
interaksi 12. Evaluasi 12. Untuk mengetahui
dengan orang keefektifan kontrol efektifitas
dan nyeri pengontrolan nyeri
lindungan)
12. Indikasi nyeri 13. Tingkatkan istirahat 13. Mengurangi
yang dapat ketidak nyaman
diamati pada klien
13. Perubahan
posisi untuk 14. Kolaborasikan 14. Nyeri hebat yang
menghindari dengan dokter jika tidak reda oleh
nyeri ada keluhan dan tindakan rutin
14. Sikap tubuh tindakan nyeri tidak dapat
melindungi berhasil mengindikasikan
15. Dilatasi pupil perkembangan
16. Melaporkan komplikasi dan
 40

nyeri secara kebutuhan

verbal intervensi lebih
17. Gangguan lanjut
tidur
Analgesic
Faktor yang Administration
berhubungan: 1. Tentukan lokasi, 1. Untuk
1. Agen cedera karakteristik, mengevaluasi
(mis,biologis, kualitas, dan drajat medikasi dan
zat kimia, nyeri sebelum kemajuan
fisik, pemberian obat. penyembuhan
psikologis)
2. Cek instruksi 2. Mengevaluasi
dokter tentang keefektifan terapi
jenis obat, dosis, yang diberikan
dan frekuensi

3. Pilih analgesik 3. Menentukan jenis

yang diperlukan analgesik yang
atau kombinasi sesuai
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari satu

4. Tentukan 4. Menetukan jenis

analgesik pilihan, rute untuk
rute pemberian, memberikan terapi
dan dosis optimal

5. Pilih rute 5. Menentukan rute

pemberian secara yang sesuai untuk
IV,IM, untuk terapi
pengobatan nyeri
secara teratur

6. Monitor vital sign 6. Untuk mengetahui

sebelum dan perkembangan
sesudah pemberian atau
analgesik pertama ketidakefektifan
kali terapi

7. Berikan analgesik 7. Menurunkan

tepat waktu ketidaknyaman
terutama aat nyeri dan memfasilitasi
hebat kerja sama dengan
intervensi
terapeutik lain.

8. Evaluasi 8. Untuk mengetauhi

efektivitas efektifitas dari
analgesik, tanda terapi farmakologi
dan gejala.
Sumber : (Nurarif dan Kusuma, 2015, Doenges 2014)
 41

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kurangnya pengetahuan tentang kebutuhan nutrisi postpartum.

Tabel 2.3

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
Ketidakseimban NOC NIC
gan nutrisi 1. Nutritional Nutrition Management
kurang dari Status 1. Kaji adanya alergi 1. Pilihan intervensi
kebutuhan tubuh 2. Nutritional makanan bergantung pada
Status: food penyebab yang
Definisi : Asuhan and fluid mendasari
nutrisi tidak 3. Intake
cukup untuk 4. Nutritional 2. Kolaborasi dengan 2. Metode
memenuhi Status: nutrient ahli gizi untuk pemberian makan
kebutuhan intake menentukan dan kebutuhan
metabolik 5. Weight control jumlah kalori dan kalori ditentukan
nutrisi yang berdasarkan
Batasan Kriteria Hasil: dibutuhkan pasien situasi individual
Karakteristik: 1. Adanya dan kebutuhan
1. Kram peningkatan spesifik
abdomen berat badan
2. Nyeri sesuai dengan
abdomen tujuan
3. Gangguan 2. Berat badan 3. Anjurkan pasien 3. Meningkatkan
sensasi rasa ideal sesuai untuk defisit dan
4. Berat badan dengan tinggi meningkatkan memantau
20% atau lebi badan intake Fe kefektifan terapi
dibawah berat 3. Mampu nutrisi
badan ideal mengidentifikas
5. Kerapuhan i kebutuhan 4. Anjurkan pasien 4. Memaksimalkan
kapiler nutrisi untuk asupan zat gizi
6. Diare 4. Tidak ada meningkatkan
7. Kehilangan tanda-tanda protein dan vitamin
rambut malnutrisi C
berlebihan 5. Menunjukan
8. Enggan peningkatan 5. Yakinkan diet yang 5. Pertimbangkan
makan fungsi dimakan pilihan individual
9. Asupan pengecapan dari mengandung tinggi dapat
makanan menelan serat untuk memperbaiki
kurang dari 6. Tidak terjadi mencegah asupan diet
recommended penurunan berat konstipasi
daily badan yang
allowance berarti 6. Berikan makanan 6. Memaksimalkan
(RDA) yang terpilih asupan zat gizi
f. Bising (sudah
usus dikonsultasikan
hiperaktif dengan ahli gizi)
g. Kurang
minat pada 7. Ajarkan pasien 7. Mengidentifikasi
 42

makanan bagaimana toleransi

h. Tonus otot membuat catatan makanan dan
menurun makanan harian difisiensi serta
i. Kesalahan kebutuhan nutrisi
informasi
j. Kesalahan 8. Memonitor jumlah 8. Mengetahui
persepsi nutrisi dan asupan gizi yang
k. Membran kandungan kalori akan diberikan
mukosa
pucat 9. Berikan informasi 9. Untuk
l. Ketidak tentang kebutuhan mengetahui
mampuan nutrisi pemahaman
memakan nutrisi klien
makanan
m. Cepat 10. Kaji kemampuan 10. Mengetahui
kenyang pasien untuk nutrisi yang akan
setelah mendapatkan di berikan
makan nutrisi yang
n. Sariawan dibutuhkan
rongga
mulut Nutrition Monitoring
o. Kelemaha 1. BB pasien dalam 1. Menjaga
n otot batas normal keseimbangan
pengunyah nutrisi
p. Kelemaha
n otot 2. Monitor adanya 2. Mengetahui
untuk penurunan berat adanya
menelan badan ketidakseimban
q. Penurunan gan nutrisi
berat
bedan 3. Memonitor tipe 3. Mengetahui
dengan dan jumlah aktivitas yang
asupan aktivitas yang harus dilakukan
adekuat biasa dilakukan atau tidak
karena bisa
Faktor-faktor membuang
yang energi
berhubungan
1. Asupan diet 4. Monitor 4. Lingkungan
yang kurang lingkungan selama yang nyaman
makan mempengaruhi
Populasi selama makan
beresiko
1. Faktor 5. Jadwalkan 5. Memaksimalkan
biologis pengobatan dan asupan
2. Kesulitan tindakan tidak
ekonomi selama jam makan
Kondisi terkait
1. Ketidak 6. Monitor kulit kering 6. NutrisiAsupan
mampuan dan perubahan yang kurang
mengabsorpsi pigmentasi mempengaruhi
nutrien peruahan fisik
2. Ketidak
mampuan 7. Monitor turgor 7. Mengetahui
menerima kulit ketidakseimban
 43

makanan gan nutrisi

3. Ketidak
mampuan 8. Monitor pucat, 8. Asupan yang
makan kemerahan, dan kurang
4. Gangguan kekeringan mempengaruhi
psikososial jaringan perubahan fisik
konjungtiva

9. Monitor kalori dan 9. Mengukur

intake nutrisi kefektifan
bantuan nutrisi

10. Catat jika lidah 10. Mengetahui

berwarna magenta, adanya
scarlet kekurangan
vitamin B
Sumber : (Nurarif dan Kusuma, 2015, Doenges 2014)

4. Ketidakefektifan Pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan

ibu, terhentinya proses menyusui

Tabel 2.4

Ketidakefektifan Pemberian ASI

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
Ketidakefektifan NOC NIC
pemberian ASI 1. Breastfeding Breastfeeding Assistence
ineffective 1. Evaluasi pola 1. Mengetahui
Definisi: ketidak 2. Breathing pattern menghisap/menela perkembangan
puasan atau ineffective n bayi. bayi
kesulitan ibu, 3. Breastfeediing
bayi, atau anak interupted 2. Tentukan 2. Menentukan
menjalani proses keinginan dan rencana
pemberian ASI Kriteria Hasil : motivasi ibu untuk selanjutnya
1. Kemantapan menyusui dari bayi
Batasan pemberian (misalnya reflek
Karakteristik ASI:bayi rooting, mengisap
1. Ketidak perletakan bayi dan terjaga)
adekuatan yang sesuai pada
suplai ASI dan proses 3. Pantau integritas 3. Kelembaban dan
2. Bayi mengisap dari kulit puting ibu kelembutan
melengkung payudara ibu untuk bayi
menyesuaikan untuk
diri dengan memperoleh 4. Pantau berat badan 4. Melihat
payudara nutrisi selama 3 dan pola eliminasi keefektifan
3. Bayi minggu pertama bayi pemberian
menangis pemberian ASI. nutrisi dan ASI
pada payudara 2. Kemantapan
4. Bayi pemberian ASI : Breast Examination
menangis IBU : Lactation Supresion
 44

dalam jam kemantapan ibu 1. Fasilitasi proses 1. Membantu

pertama untuk membuat bantuan interaktif mengefektifkan
setelah bayi melekat untuk membantu pemberian terapi
menyusui dengan tepat dan mempertahankan
5. Bayi rewel menyusu dari keberhasilan proses
dalam jam payudara ibu pemberian ASI
pertama untuk
setelah memperoleh 2. Sediakan informasi 2. Ibu baru
menyusui nutrisi selama 3 tentang laktasi dan mungkin tidak
6. Ketidak minggu pertama teknik memompa menyadari
mampuan pemberian ASI ASI (secara manual bahwa tentang
bayi untuk 3. Pemeliharaan atau dengan pompa pemberian ASI
latchon pada pemberian ASI : elektrik), cara
payudara ibu keberlangsungan mengumpulkan dan
secara tepat pemberian ASI menyimpan ASI
7. Menolak untuk
latching on menyediakan 3. Ajarkan pengasuh 3. Memberikan
8. Tidak nutrisi bagi bayi mengenai pengetahuan
responsive bayi/todler topik, seperti dasar
terhadap 4. penyapihan penyimpanan dan
kenyamanan pemberian ASI: pencairan ASI dan
lain Diskontinuitas penghindaran
9. Ketidak progresif member susu botol
cukupan pemberian ASI pada dua jam
pengosongan 5. Pengetahuan sebelum ibu pulang
setiap pemberian ASI
payudara tingkat 4. Ajarkan orangtua 4. Menggantikan
menyusui pemahaman yang mempersiapkan, ASI untuk
10. Ketidak ditunjukan menyimpan, nutrisi pada bayi
cukupan mengenai laktasi menghangatkan
kesempatan dan pemberian dan kemungkinan
untuk makan bayi pemberian
mengisap melalui proses tambahan susu
payudara pemberian ASI: formula
11. Kurang 6. Ibu menganli
menambah isyarat lapar dari
berat badan bayi dengan Lactation conseling
bayi segera 1. Sediakan informasi 1. Mendapat
12. Tidak tampak 7. Ibu tentang keuntungan dukungan
tanda mengindikasikan dan kerugian berhubungan
pelepasan kepuasaan pemberian ASI dengan rasio
ositosin terhadap keberhasilan
13. Tampak pemberian ASI ASI
ketidak 8. Ibu tidak
adekuatan mengalami nyeri 2. Demontrasikan 2. Memberi
asupan susu tekan pada puting latihan menghisap, pengetahuan
14. Luka puting 9. Mengenali tanda- jika perlu untuk ibu
yang menetap tanda penurunan
setelah suplai ASI 3. Diskusikan metode 3. Menggantikan
minggu alternative nutrisi untuk
pertama pemberian makan bayi
menyusui bayi
15. Penurunan
berat badan
bayi terus
 45

menerus
16. Tidak
mengisap
payudara
terus menerus

Faktor yang
berhubungan
1. Deficit
pengetahuan
2. Anomly bayi
3. Bayi
menerima
makanan
tambahan
dengan puting
buatan
4. Diskontinuitas
pemberian
ASI

Sumber : (Nurarif dan Kusuma, 2015, Doenges 2014)

5. Hambatan Eliminasi Urine

Tabel 2.5

Hambatan Eliminasi Urine

Diagnosa Tujuan dan Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
Hambatan NOC NIC
eliminasi urin 1. Urinary Urinary Retention Care
elimination 1. Lakukan penilaian 1. Pola berkemih
Definisi : 2. Urinary kemih yang mengidentifikas
disfungsi continuence komprehensif i karakteristik
eliminasi urine berfokus pada kandung kemih
Kriteria hasil : inkontinuitas
Batasan 1. Kandung kemih (misalnya, output
karakteristik kosong secara urin, pola
1. Disuria penuh berkemih, fungsi
2. Sering 2. Tidak ada residu kognitif, dan
berkemih urine >100-200 masalah kencing
3. Anyang- cc praeksisten)
anyangan 3. Intake cairan
4. Nokturia dalam rentang 2. Memantau 2. Mengetahui
5. Inkontinensia normal penggunaan obat obat yang
urine 4. Bebas dari ISK dengan sifat sedang
6. Retensi urine 5. Tidak ada spasme antikolinergik atau digunakan
7. Retensi urine bladder properti alpha terapi
8. Dorongan 6. Balance cairan agonis
berkemih seimbang
3. Sediakan waktu 3. Pemindaian
Faktor yang yang cukup untuk kandung kemih
 46

berhubungan pengosongan bermanfaat

1. Penyebab kandung kemih (10 dalam
multipel menit) menentukan
Kondisi terkait residu pasca
1. Obstruksi berkemih
anatomik
2. Gangguan 4. Masukan kateter 4. Untuk
sensorik kemih sesuai mempermudah
motorik mengeluarkan
3. Infeksi urine
saluran kemih
5. Anjurkan 5. Memantau
pasien/keluarga pengeluaran
untuk merekam usin
output urin sesuai

6. Memantau asupan 6. Mengetahui

dan keluaran perkembangan
dari output dan
intake

7. Memantau tingkat 7. Disfungsi

distensi kandung kandung kemih
kemih dengan beragam, tetapi
palpasi dan perkusi dapat mencakup
kehilangan
kontraksi
kandung kemih
dan ketidak
mampuan untuk
merelaksasi
sfingter urine

8. Menerapkan 8. Untuk
kateterisasi mengurangi
intermiten, sesuai spastisitas
kandung kemih
dan gejala
perkemihan dan
terkait yaitu
frekuensi,
urgensi,
inkontinensia
dan nokturia.

9. Merujuk ke 9. Spesialis
spesialis kontinensia
kontinensia, sesuai membantu
membuat
rencana asuhan
individual
untuk
memenuhi
kebutuhan
spesifik klien
 47

dengan
menggunakan
teknik dan
produk
kontinensia
terbaru.

Sumber : (Nurarif dan Kusuma, 2015, Doenges 2014)

6. Gangguan Pola Tidur Berhubungan Dengan Kelemahan

Tabel 2.6

Gangguan Pola Tidur

Diagnosa Tujuan dan Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
Gangguan pola NOC NIC
tidur 1. Anxiety reduction Sleep Enhancement
2. Comfort level 1. Jelaskan 1. Meningkatka
Definisi : 3. Pain level pentingnya tidur relaksasi dan
interupsi jumlah 4. Rest : extent and yang adekuat kesiapa tidur
waktu dan pattern
kualitas tidur 5. Sleep : extent and 2. Fasilitas untuk 2. Meningkatkan
akibat faktor pattern mempertahankan kesiapan untuk
eksternal aktivitas sebelum tidur
Kriteria hasil : tidur (membaca)
Batasan 1. Jumlah jam tidur
karakteristik dalam batas 3. Ciptakan 3. Meningkatkan
1. Kesulitan normal 6-8 lingkungan yang koping klien
berfungsi jam/hari nyaman
sehari –hari 2. Pola tidur,
2. Kesulitan kualitas dalam 4. Kolaborasi 4. Medikasi
memulai batas normal pemberian obat terjadwal dapat
tertidur 3. Perasaan segar tidur meningkatkan
3. Kesulitan sesudah tidur atau istirahat atau
mepertahanka istirahat tidur
n tetap tidur 4. Mampu
4. Ketidak mengidentifikasi 5. Diskusikan dengan 5. Mengatasi dan
puasan tidur hal-hal yang pasien dan keluarga meningkatkan
5. Tidak merasa meningkatkan tentang teknik tidur kesiapan untuk
cukup tidur pasien tidur
istirahat
6. Terjaga tanpa
jelas 6. Instruksikan untuk 6. Klien lebih
penyebabnya memonitor tidur mudah
pasien menoleransi
Faktor yang
berhubungan 7. Monitor waktu 7. Mengakibatkan
1. Ganggan makan dan minum klien tidak
karena cara dengan waktu tidur merasa
 48

tidur beristirahat
pasangan dengan baik
tidur
2. Kendala
lingkungan 8. Monitor/catat 8. Mengetahui dan
3. Kurang kebutuhan tidur menoleransi
privasi pasien setiap hari kebutuhan dan
4. Pola tidur dan jam. kesiapan tidur
tidak
menyehatkan

Kondisi terkait
1. Imobilisasi

Sumber : (Nurarif dan Kusuma, 2015, Doenges 2014)

7. Resiko Infeksi Berhubungan Dengan Faktor Resiko: Episiotomi, laserasi

jalan lahir, bantuan pertolongan persalinan.

Tabel 2.7

Resiko Infeksi

Diagnosa Tujuan dan Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
Resiko infeksi NOC NIC
1. Immune status Infection Control
Definisi : Rentan 2. Knowledge : (kontrol infeksi)
mengalami invasi infection control 1. Bersihkan 1. Mengurangi
dan multipikasi 3. Risk control lingkugan setelah resiko
organisme dipakai pasien lain kontaminasi
patogenik yang Kriteria hasil silang dan
dapat 1. Klien bebas dari infeksi terkait
mengganggu tanda dan gejala
kesehatan. infeksi 2. Batasi pengunjung 2. Individu telah
2. Mendeskripsikan bila perlu mengalami
Faktor resiko proses penularan gangguan dan
1. Gangguan penyakit, factor berisiko tinggi
peristalsis yang terpajan infeksi
2. Gangguan mempengaruhi
integritas kulit penularan serta 3. Instruksikan pada 3. Pertahanan lini
3. Vaksinasi penatalaksanaann pengunjung untuk depan ini
tidak adekuat ya mencuci tangan adalah untuk
4. Kurang 3. Menunjukan saat berkunjung klien, pemberi
pengetahuan kemampuan dan setelah asuhan
untuk untuk mencegah berkunjung kesehatan dan
menghindari timbulnya infeksi meningggalkan masyarakat
pemajanan 4. Jumlah leukosit pasien
patogen dalam batas
5. Malnutrisi normal 4. Gunakan sabun anti 4. Faktor ini dapat
6. Obesitas 5. Menunjukan mikroba untuk cuci menjadi kunci
 49

7. Merokok prilaku hidup tangan yang paling

8. Stasis cairan sehat sederhana tetapi
tubuh merupakan
kunci terpenting
Populasi berisiko untuk
1. Terpajan pada pencegahan
wabah infeksi yang
didapat di
Kondisi terkait rumah sakit
1. Perubahan ph
sekresi 5. Cuci tanngan setiap 5. Mengurangi
2. Penyakit sebelum dan resiko
kronis sesudah tindakan penyebaran
3. Penurunan keperawatan infeksi
kerja siliaris
4. Penurunan 6. Gunakan baju 6. Faktor ini dapat
hemoglobin sarung tangan menjadi kunci
5. Imunosupresi sebagai alat yang paling
6. Prosedur pelindung sederhana tetapi
invasif merupakan
7. Leukopenia kunci terpenting
8. Pecah ketuban untuk
dini pencegahan
9. Pecah ketubah infeksi yang
lambat didapat di
10. Supresi rumah sakit
respon
inflamasi 7. Pertahanklan 7. Mengurangi
lingkungan aseptik resiko
selama kontaminasi
pemasangan alat silang dan
infeksi terkait
alat

8. Ganti letak IV 8. Mengurangi

perifer dan line resiko
central dan kontaminasi
dressing sesuai silang dan
dengan petunjuk infeksi terkait
umum alat

9. Gunakan kateter 9. Mencegah

intermiten untuk akses dan
menurunka infeksi membatasi
kandung kemih pertumbuhan
bakteri dalam
saluran
perkemihan

10. Tingkatkan intake 10. Fungsi imun

nutrisi dipengaruhi
oleh asupan
nutrisi

11. Berikan tenaga 11. Terapi bersifat

 50

antibiotik bila perlu sistemik dan

infection protection diarahkan pada
(proteksi terhadap organisme
infeksi) teridentifikasi
tertentu seperti
bakteri anaerob,
jamur, dan
basili gram
negatif

12. Monitor tanda dan 12. Untuk

gejala infeksi menentukan
sistemik dan lokal adanya infeksi

13. Pertahankan teknik 13. Mencegah

asepsis pada pasien akses dan
yang berisiko membatasi
pertumbuhan
bakteri

14. Berikan perawatan 14. Mencegah

kulit pada area akses dan
epiderma membatasi
pertumbuhan
bakteri

15. Inspeksi kulit dan 15. Memberikan

membran mukosa deteksi dini
terhadap perkembangan
kemerahan, panas, proses infeksi
drainase

16. Inspeksi kondisi 16. Memberikan

luka dan insisi deteksi dini
bedah perkembangan
proses infeksi

17. Dorong masukan 17. Membantu

nutrisi yang cukup memperbaiki
resistansi umum
terhadap
penyakit dan
mengurangi
resiko infeksi
dri sekresi yang
statis

18. Dorong masukan 18. Membantu

cairan memperbaiki
resistansi umum
terhadap
penyakit dan
mengurangi
resiko infeksi
dri sekresi yang
 51

statis

19. Instruksikan pasien 19. Terapi bersifat

untuk minum sistemik dan
antibiotik sesuai diarahkan pada
resep organisme
teridentifikasi
tertentu seperti
bakteri anaerob,
jamur, dan
basili gram
negatif

20. Ajarkan pasien dan 20. Mendeteksi dini

keluarga tanda dan adanya tanda
gejala infeksi dan gejala
infeksi

21. Ajarkan cara 21. Mendeteksi dini

menghindrai adanya tanda
infeksi dan gejala
infeksi

22. laporkan kultur 22. Untuk

positif mengidentifikas
i patogen dan
antimikroba
Sumber : (Nurarif dan Kusuma, 2015, Doenges 2014)

8. Defisit Perawatan Diri : Mandi/kebersihan diri, makan, toileting

berhubungan dengan kelelahan postpartum

Tabel 2.8

Defisit Perawatan Diri : Mandi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
Defisit NOC NIC
perawatan diri 1. Activity Self – care assistance :
intolerance Bathing dan Hygine
Definisi : 2. Mobility physical 1. Pertibangkan 1. Mengetahui apa
ketidakmampuan impaired budaya pasien yang
melakukan 3. Self care derficit ketika dibutuhkan oleh
pembersihan diri hygine mempromosikan klien
seksama secara 4. Sensori aktivitas perawatan
mandiri perception diri
auditory
Batasan disturbed 2. Pertimbangkan 2. Memberikan
karakteristik usia pasien ketika informasi untuk
1. Ketidak Kriteria hasil : memperomosikan membuat
mampuan 1. Perawatan diri aktivitas perawatan rencana
 52

mengakses ostonomi diri

kamar mandi :tindakan pribadi
2. Ketidakmamp mempertahankan 3. Menentukan 3. Membantu
uan ostonomi untuk jumlah dan jenis merencanakan
menjangkau eliminasi bantuan yang untuk
sumber air 2. Perawatan diri : dibutuhkan memenuhi
3. Ketidakmamp aktivitas kebutuhan
uan kehidupan sehari- individual
mengeringkan hari ADL mampu
tubuh untuk melakukan 4. Tempat handuk, 4. Mempukan
4. Ketidakmamp aktivitas sabun, deodoran, klien untuk
uan perawatan fisik alat pencukur, dan mengatur diri
mengambil dan pribadi aksesoris lainnya sendiri
perlengkapan secara mandiri yang dibutuhkan
mandi dnegan atau tanpa disamping tempat
5. Ketidakmapua alat bantu tidur atau dikamar
n mengatur air 3. Perawatan diri mandi
,mandi hygine : mampu
6. Ketidakmamp untuk 5. Menyediakan 5. Meningkatkan
uan membersihkan artikel pribadi yang partisipasi
membasuh tubuh secara diinginkan dalam asuhan
tubuh mandiri dengan (misalnya:
atau tanpa alat deodoran, sikat
Faktor yang bantu gig, sabun mandi,
berhubungan 4. Perawatan diri sampo, lotion dan
1. Ansietas hygine oral : produk
2. Penurunan mampu untuk aromaterapi)
motivasi merawat mulut
3. Kendala dan gigi secara 6. Menyediakan 6. Meredakan
lingkungan mandiri dengan lingkungan yang ketidaknyamana
4. Nyeri atau tanpa alat terapeutik dengan n dan menjaga
5. Kelemahan bantu memastikan privasi klien
5. Mampu hangat, santai,
Kondisi terkait mempertahankan pengalaman
1. Gangguan mobilitas yang pribadi, dan
fungsi diperlukan untuk personal
kognitif ke kamar mandi
2. Ketidakmamp dan menyediakan 7. Memfasilitasi diri 7. Partisipasi klien
uan perlengkapan mandi pasien, dalam
merasakan mandi sesuai perawatan diri
bagian tubuh 6. Membersihkan dapat
3. Ketidakmamp dan meringankan
uan mengeringkan atas persepsi
merasakan tubuh kehilangan
hubungan 7. Mengungkapkan kemandirian
spesial secara verbal
4. Ganggaun kepuasan tentang 8. Memantau 8. Mengetahui
muskuloskelet kebersihan tubuh pembersihan kuku keadaan
al dan hygine oral menurut kebersihan fisik
5. Gangguan kemampuan klien
neuromudkula perawatan diri
r pasien
6. Gangguan
persepsi 9. Memantau 9. Melihat
integritas kulit perubahan
 53

pasien keadaan fisik

klien

10. Memberikan 10. Partisipasi klien

bantuan sampai dalam
pasien sepenuhnya perawatan diri
dapat dapat
mengasumsikan meringankan
perawatan diri. atas persepsi
kehilangan
kemandirian.

Sumber : (Nurarif dan Kusuma, 2015, Doenges 2014)

9. Konstipasi

Tabel 2.9

Konstipasi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
Konstipasi NOC NIC
1. Bowel Constipation/ impaction
Definisi : elimination management
penurunan 2. Hydration 1. Monitor tanda dan 1. Mendeteksi dini
frekuensi normal gejala konstipasi keadaan
defekasi yang Kriteria Hasil: konstipasi
disertai kesulitan 1. Mempertahankan
atau pengeluaran bentuk feses 2. Monitor bising 2. Menentukan
feses tidak tuntas lunak setiap1-3 usus kesiapan
dan/feses yang hari terhadap
keras, kering, dan 2. Bebas dari pemberian
banyak. ketidaknyamanan makan per oral
dan kosntipasi
Batasan 3. Mengidentifikasi 3. Monitor feses : 3. Melihat
karakteristik indicator untuk frekuensi , keefektifan
1. Nyeri mencegah konsistensi dan terapi
abdomen konstipasi volume
2. Nyeri tekan 4. Feses lunak dan
abdomen berbentuk 4. Konsultasi dengan 4. Mencegah
dengan teraba dokter tentang komplikasi
retensi otot penurunan dan
3. Nyeri tekan peningkatan bising
abdomen usus
tanpa teraba
resitensi otot 5. Jelaskan etiologi 5. Memberikan
4. Anoreksia dan rasionalisasi pengetahuan
5. Penampilan tindakan terhadap dasar
tidak khas pasien
 54

pada lansia
6. Borbogirigmi 6. Identifikasi faktor 6. Mendeteksi dini
7. Darah merah penyebab dan penyebab
pada feses kontribusi konstipasi
8. Perubahan konstipasi
pada pola
defekasi 7. Dukung intake 7. Merangsang
9. Penurunan cairan eliminasi dan
frekuensi mencegah
defekasi konstipasi
10. Penurunan defekasi
volume feses
11. Distensi 8. Kolaborasi 8. Membantu
abdomen pemberian laktasif mengembalikan
12. Keletihan fungsi usus
13. Feses keras
dan berbentuk 9. Pantau tanda-tanda 9. Melihat
14. Sakit kepala dan gejala perkembangan
15. Bising usus konstipasi gejala
hiperaktif konstipasi
16. Bising usus
hipoaktif 10. frekuensi, bentuk, 10. Melihat adanya
17. Tidak dapat volume dan warna perubahan
defekasi
18. Peningkatan 11. Memantau bising 11. Bising usus
tekanan usus biasanya tidak
abdomen terdengar
19. Tidak dapat setelah prosedur
makan pembedahan
20. Feses cair
21. Nyeri pada 12. Konsultasikan 12. Melanjutkan
saat defekasi dengan dokter rencana
22. Massa tentang penurunan / selanjutnya
abdomen kenaikan frekuensi
yang dapat bising usus
diraba
23. Massa rektal 13. Pantau tanda-tanda 13. Mengetahui
yang dapat dan gejala adanya
diraba pecahnya usus dan komplikasi lain
24. Perkusi /atau peritonitis
abdomen
pekak 14. Jelaskan etiologi 14. Mengetahui
25. Rasa penuh masalah dan penyebab pada
rektal pemikiran untuk pasien
26. Rasa tekanan tindakan untuk
rektal pasien
27. Sering flatus
28. Adanya feses 15. Mendorong 15. Melunakan
lunak, seperti meningkatkan feses dan
pasta di dalam asupan cairan, merangsang
rektum kecuali peristaltik
29. Mengejan dikontraindikasikan
pada saat
defekasi 16. Anjurkan pasien / 16. Melihat adanya
30. Muntah keluarga untuk perubahan
 55

mencatat warna,
Faktor yang volume, frekuensi,
berhubungan dan konsistensi
1. Kelemahan tinja
otot abdomen
2. Rata-rata 17. Ajarkan pasien / 17. Mendukung
aktivitas fisik keluarga adanya
harian kurang bagaimana untuk perubahan pada
dari yang menjaga buku pasien
dianjurkan harian makanan
menurut
gender dan 18. Anjurkan pasien / 18. Membantu
usia keluarga untuk diet mengembalikan
3. Konfusi tinggi serat fungsi usus
4. Penurunan
motilitas 19. Anjurkan pasien / 19. Untuk
traktus keluarga pada mempermudah
5. Gastrointestin penggunaan yang melunakan
al tepat dari obat feses
6. Dehidrasi pencahar
7. Depresi
8. Perubahan 20. Anjurkan pasien / 20. Membantu
kebiasaan keluarga pada mengembalikan
makan hubungan asupan fungsi usus
9. Ganggaun diet, olahraga dan
emosi cairan sembelit /
10. Kebiasaan impaksi
menakan
dorongan 21. Menyarankan 21. Merencanakan
defekasi pasien untuk tindakan
11. Kebiasaan berkonsultasi selanjutnya
makan buruk dengan dokter jika
12. Higiene oral sembelit atau
tidak adekuat implikasi terus ada
13. Kebiasaan
tilleting tidak 22. Menginformasikan 22. Memberi
adekuat pasien prosedur pengetahuan
14. Asupan serat penghapusan dasar
kurang manual dari tinja,
15. Asupan cairan jika perlu
kurang
16. Kebiaaan 23. Ajarkan pasien atau 23. Mendeteksi dini
defekasi tidak keluarga tentang untuk
teratur proses pencernaan konstipasi
17. Penyalahguna yang normal
an laktasif
18. Obesitas 24. Ajarkan pasien / 24. Memberi
19. Perubahan keluarga tentang pengetahuan
lingkungan kerangka waktu dasar tentang
baru untuk resolusi pengahan
sembelit
Kondisi terkait
1. Ketidakseimb
angan
elektrolit
 56

2. Hemoroid
3. Penyakit
hirshprung
4. Ketidakadeku
atan gigi
geligi
5. Gram besi
6. Gangguan
neurologis
7. Obstruksi
usus pasca-
bedah
8. Kehamilan
9. Pembesaran
protat
10. Abses rektal
11. Fisura anal
rektal
12. Striktur anal
rektal
13. Prolaps rektal
14. Ulkus rektal
15. Rektokel
16. Tumor
Sumber : (Nurarif dan Kusuma, 2015, Doenges 2014)

10. Resiko Syok (hipovolemik)

Tabel 2.10

Resiko Syok (hipovolemik)

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
Resiko syok NOC NIC
1. Syok prevention Syok prevention
Definisi : rentan 2. Syok management 1. Monitor sirkulasi 1. Mengidentifika
mengalami BP, warna kulit, si dan
ketidakukupan Kriteria hasil : suhu kulit, denyut efektifitas serta
aliran darah ke 1. Nadi dalam batas jantung, HR, dan kebutuhan
jaringan tubuh, yang diharapkan ritme , nadi perifer, terapi
yang dapat 2. Irama jantung dan kapiler refill
mengakibatkan dalam batas yang
disfungsi seluler diharapkan 2. Monitor tanda 2. Menghindari
yang mengancam 3. Frekuensi nafas inadekuat adanya
jiwa, yang dapat dalam batas yang oksigenasi jaringan hipoksemia
mengganggu diharapkan selama
kesehatan. 4. Irama pernafasan perdarahan
dalam batas yang
Faktor resiko diharapkan 3. Manitor suhu dan 3. Mengetahui
1. Akan 5. Natrium serum pernafasan tanda dari syok
dikembangka dbn hivopolemik
n 6. Kalium serum
dbn 4. Monitor input dan 4. Mengetahui
 57

Kondisi terkait 7. Klorida serum output kasar

1. Hipotensi dbn kehilangan
2. Hipovolemia 8. Kalsium serum cairan/darah
3. Hipoksemia dbn
4. Hipoksia 9. Magnesium 5. Monitor tanda awal 5. Mengetahui
5. Infeksi serum dbn syok informasi tanda
6. Sepsis 10. PH darah serum dari syok
7. Sindrom dbn
respons Hidrasi 6. Tempatkan pasien 6. Mengurangi
inflamasi 1. Indicator : pada posisi supine, pengeluaran
sistemik 2. Mata cekung kaki elevasi untuk berlehihan
(systemic tidak ditemukan peningkatan
inflamatory 3. Demam tidak preload dengan
response ditemukan tepat
syndrome) 4. TD dbn
5. Hematokrit DBN 7. Berikan cairan IV 7. Mengganti dan
dan atau oral yang mempertahanka
tepat n volume
sirkulasi dan
perfusi

8. Ajarkan keluarga 8. Memberikan

dan pasien tentang pengetahuan
tanda dan gejala dasar untuk
datangnya syok tanda gejala
syok

9. Ajarkan keluarga 9. Memberikan

dan pasien tentang deteksi dini
langkah untuk untuk atasi
mengatasi gejala gejala syok
syok

Syok management
1. Monitor tekanan 1. Mengidentifika
nadi si dan
efektifitas serta
kebutuhan
terapi

2. Monitor status 2. Mengetahui

cairan, input output kasar
kehilangan
cairan/darah

3. Catat gas darah 3. Mengidentifika

arteri dan oksigen si efektifitas
dijaringan serta kebutuhan
terapi

4. Monitor EKG, 4. Digunakan

sesuai untuk
mengontrol
perdarahan
 58

5. Monitor nilai 5. Mengetahui

laboratorium ( perkembangan
misalnya, CBC dan Mengetahui
dengan diferensial) efektifitas serta
koagulasi kebutuhan
profil,ABC, tingkat terapi
laktat, budaya, dan
profil kimia)

6. Masukan dan 6. Mempertahanka

memelihara n volume
besarnya sirkulasi dan
kebosanan akses IV perfusi
Sumber : (Nurarif dan Kusuma, 2015, Doenges 2014)

11. Resiko Pendarahan

Tabel 2.11

Resiko Perdarahan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
Resiko NOC NIC
pendarahan 1. Blood lose Bleeding precautions
severity 1. Monitor ketat 1. Mengetahui
Definisi : rentan 2. Blood tanda-tanda tanda resiko
mengalami koagulation perdarahan perdarahan
penurunan
volume darah, Kriteria Hasil : 2. Catat nila Hb dan 2. Membantu
yang dapat 1. Tidak ada HT sebelum dan menentukan
mengganggu hematuria dan sesudah terjadinya kebutuhan
kesehatan hematemesis perdarahan penggantian
2. Kehilangan darah darah
Faktor resiko : yang terlihat
1. Kurang 3. Tekanan dalam 3. Pertahankan bed 3. Mengurangi
pengetahuan batas normal rest selama pengeluaran
tentang sistol diastole perdarahan aktif darah berlebih
kewaspadaan 4. Tidak ada
perdarahan perdarahan 4. Lindungi pasien 4. Mengurangi
pervagina dari trauma yang pengeluaran
Populasi berisiko 5. Tidak ada dapat darah berlebih
1. Riwayat jatuh distensi abdormal menyebabkan
6. Hemoglobin dan perdarahan
Kondisi terkait hematokrit dalam
1. Aneurisme batas normal 5. Anjurkan pasien 5. Asupan nutrisi
2. Sirkumsisi 7. Plasma, PT, PTT untuk untuk
3. Koagulapati dalam batas meningkatkan menggantikan
intravaskuler normal intake makanan output
diseminata yang banyak
4. Gangguan mengandung
gastrointestina vitamin K
l
5. Ganggan
 59

fungsi hati Bleeding reduction

6. Kuagulapati 1. Identifikasi 1. Mengetahui
inheren penyebab penyebab
7. Komplikasi perdarahan pendarahan
pascapartum
8. Komplikasi
kehamilan 2. Monitor trend 2. Mengetahui
9. Trauma tekanan darah dan keadaan
Program parameter tekanan darah
pengobatan hemodinamik
(CVP, pulmonary
capillary / artery
wedge pressure

3. Monitor status 3. Mengetahui

cairan yang adanya tanda
meliputi intake dan resiko
output perdarahan

Bleeding
Reduction:wound / luka
1. Gunakan ice pack 1. Untuk
pada are mengurangi
perdarahan pengeluaran
perdarahan

2. Lakukan pressure 2. Untuk

drresing (perban mengurangi
yang menekan) pengeluaran
pada area luka perdarahan

3. Tinggikan 3. Membantu
ekstremitas yang aliran darah
perdarahan mengalir lambat

4. Monitor nadi distal 4. Dapat

dari area yang luka digunakan
atau perdarahan untuk
menentukan
perkiraan kasar
kehilangan
darah

5. Instruksikan pasien 5. Mengurangi

untuk membatasi adanya
aktivitas pengeluaran
perdarahan

Bleeding reduction :
gastrointestinal
1. Observasi adanya 1. Kehilangan atau
darah dalam sekresi penggantian
 60

cairan tubuh : faktor

emesis, feces, pembekuan
urine, residu yang tidak
lambung dan adekuat
drainase luka

2. Monitor complite 2. Mengetahui

blood count dan perkiraan kasar
leukosit kehilangan
darah

3. Kurangi faktor 3. Mencegah

stress timbul
perdarahan
yang berlebihan

4. Berikan cairan 4. Mengganti

intravena kehilangan pada
cairan / darah
Sumber : (Nurarif dan Kusuma, 2015, Doenges 2014)

12. Defisiensi Pengetahuan: Perawatan Postprtum Berhubungan Dengan

Kurangnya Informasi Tentang Penanganan Postpartum

Tabel 2.12

Defisiensi Pengetahuan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
Defisiensi NOC NIC
pengetahuan 1. Knowledge : Teaching : disease
disease process Process
Definisi : 2. Knowledge : 1. Berikan penilaian 1. Memberikan
keadaan atau health behavior tentang tingkat dasar
defisien pengetahuan pasien pengetahuan
informasi Kriteria hasil : tentang proses sehingga klien
kognitif yang 1. pasien dan penyakit yang dapat membuat
berkaitan dengan keluarga spesifik pilihan
topik tertentu, menyatakan terinformasi
atau kemahiran. pemahaman secara benar
tentang penyakit,
Batasan kondisi, prognosis 2. Gambarkan tanda 2. Menyediakan
karakteristik : dan program dan gejala yang dasar
1. Ketidakakurat pengobatan biasa muncul pada pengetahuan
an mengikuti 2. Pasien dan penyakit, dengan bagi klien
perintah keluarga mampu cara yang tepat
2. Ketidakakurat melaksanakan
an melakukan prosedur yang 3. Identifikasi 3. Berbagai
tes dijelaskan secara kemungkinan penyebab
3. Prilaku tidak benar penyebab, dengan berdasarkan
tepat 3. Pasien dan cara yang tepat situasi individual
 61

4. Kurang keluarga mampu

pengetahuan menjelaskan 4. Sedikan informasi 4. Informasi
kembali apa yang pada pasien tentang spesifik secara
Faktor dijelaskan kondisi, dengan individual
pengetahuan perawat/tim cara yang tepat menciptakan
1. Kurang kesehatan lainnya dasar
informasi pengetahuan
2. Kurang minat
untuk belajar 5. Rujuk pasien pada 5. Memberikan
3. Kurang grup atau agensi di pemantauan
sumber komunitas lokal, yang
pengetahuan dengan cara yang berkelanjutan
4. Keterangan tepat
yang salah
dari orang lain 6. Instruksikan pasien 6. Membantu
mengenai tanda menetapkan dan
Kondisi terkait dan gejala untuk meningkatkan
1. Gangguan melaporkan pada pemaham
fungsi pemberi perawatan tentang
kognitif kesehatan, dengan informasi
2. Gangguan cara yang tepat
memori
Sumber : (Nurarif dan Kusuma, 2015, Doenges 2014)