ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA KLIEN

Hari / Tanggal Pengkajian : Rabu, 8 mei 2019

Jam Pengkajian : 14:30
Sumber : Pasien
Metode : Wawancara

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Data Biografi
1) Nama : Ny S
2) Umur : 60 tahun
3) JenisKelamin : Perempuan
4) Pendidikan : SMA
5) Agama : Islam
6) Status Perkawinan : Menikah
7) Alamat : Balong Lor RT 05, Potorono Banguntapan Bantul

2. RiwayatKeluarga (Genogram)
Genogram

Keterangan

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
 Saat ini pasien sedang mengalami sakit dipergelangan tangannya karena jatuh dan
tulang dipergelangan tersebut keluar jalur sehingga mengakibatkan pasien sedikit
mengurangi aktivitas yang terlalu berat
b. Status Kesehatan Sekarang/ Penyakit Yang Diderita Sekarang
Pasien menderita hipertensi dan suaminya mengalami gagal ginjal karena pekerjaan
yang dilakoninya
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien sudah mengalami hipertensi sejak dulu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ibunya mengalami hipertensi sedangkan ibu dari suaminya
meninggal karena sakit stroke

4. Riwayat Pekerjaan
a. Riwayat pekerjaan saat ini
Saat ini pasien menjadi ibu rumah tangga dan mengurus cucu saja, sedangkan
suaminya bekerja sebagai driver untuk memenuhi kebutuhan sehari hari mereka
b. Riwayat pekerjaan sebelumnya
Tidak ada
c. Sumber Pendapatan
Pasien mengatakan sumber pendapatan keluarga tersebut dari bapak yang bekerja
sebagai driver

5. Riwayat Lingkungan Hidup

a. Tipe tempat tinggal : Permanen
b. Jumlah kamar :3
c. Kondisi tempat tinggal : Rumah pasien secara umum sudah bersih hanya saja
penataan barangnya yang kurang rapi sehingga dapat membahayakan bagi pasien dan
bahkan cucunya․ pencahayaan dirumah tersebut terang dan jika siang hari tidak
memerlukan bantuan penerangan seperti lampu, lantai rumah terbuat dari semen dan
tidak ada plapon rumah, ventilasi rumah yang cukup sehingga rumah terasa lebih ada
udara, kondisi kamar mandi dalam keadaan baik dan tidak licin, pembuangan sampah
biasanya menggunakan jasa pengangkutan sampah, tapi jika Cuma daun daun dan
plastik bekas jajan hanya dibakar disamping rumah

d. Denah rumah
6. Sistem Pendukung
a. Sarana dan prasarana
Pasien mempunyai kendaraan bermotor untuk biasanya dipakai mengantar anaknya
kesekolah dan pergi ke tempat yang akan dituju
b. SDM
Pasien dan keluarga mendapatkan semua kebutuhan pangan ya dari kerja keras suami
yang bekerja sebagai driver dan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari
c. Pemeriksaan kesehatan
Pasien dan keluarga dulu tidak mempunyai BPJS dan masih periksa di puskesmas
terdekat, tetapi semenja suaminya bekerja sebagai driver keluarga memakai BPJS dan
jika sakit maka dilarikan langsung ke rumah sakit

7. Diskripsi kekhususan

pasien mengatakan ia sholat lima waktu kadang di masjid kadang juga di rumah.

8. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)

Indeks katz : A/B/C/D/E/F/G

No Kegiatan keterangan Hasil
1 Mandi Pasien melakukan aktivitas mandinya sendiri
secara mandiri

2 Berpakaian Pasien melakukan aktivitas berpakaian sendiri

secara mandiri

3 Berpindah Pasien melaukan aktivitas berpindah tempat Sendiri

secara mandiri

4 Toileting Pasien melakukan aktivitas toileting secara Sendiri

mandiri

5 Makan Pasien melakukan aktivitas makan secara Sendiri

mandiri

6 Kontinensia Tidak ada gangguan inkontinensia pada

klien
Keterangan :
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal mandi, berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan makan.
B Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali satu fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi dan fungsi tersebut.
D Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tersebut.
E Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tersebut.
F Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan satu fungsi tersebut.
G Ketergantungan dalam semua fungsi tersebut.
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi tersebut, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C,D,E,F, dan G

Interprestasi : dari hasil pengkajian terhadap pasien didapatkan hasil A, karena pasien masih bisa
melaukan kegiatan sehari harinya secara mandiri

a. Oksigenasi
Klien tidak terpasang oksigen, nafasnya teratur dan tidak memiliki riwayat sesak
nafas.

b. Nutrisi
Pasien mengatakan bahwa untuk makanan mereka biasanya makan sehari tiga kali,
mereka makan hanya seadanya saja seperti jika ada tempe maka akan makan tempe
c. Eliminasi
Pasien mengatakan BAB danBAK nya lancer, tidak ada konstipasi. BAB biasanya 2
hari sekali dan BAK nya 4x dalam sehari dan pasien Belum terpasang pempers.

d. Aktivitas
Pasien melakukan aktivitas sehari harinya dengan melaukan penyibukan diri merawat
cucunya dirumah, dan biasanya juga membereskan rumah jika kotor dan berantakan
e. Istirahat dan tidur
Pasiean mengatakan saat ini pasien lebih sering mengantuk di jam sore dan biasanya
jika tidur lebih awal maka akan terbangun ditengah malam
f. Personal hygiene
Pasien mengatakan jika mandi biasanya pagi dan sore, memotong kuku jiksa sudah
panjang
g. Seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan sudah tidak haid lagi sejak beberapa tahun yang lalu.
Pasien mengatakan memiliki Hubungan dan komunikasi yang baik dan suami.
h. Rekreasi
Pasien mengatakan jika libur keluarga akan dirumah saja untuk berkumpul bersama,
bercerita atau bahkan menonton televisi dirumah

i. Psikologi
1) Persepsi klien
 2) Konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai dan bagian
tubuh yang tidak disukai pasien mengatakan biasa-biasa saja.

b) Harga diri
Pasien merasa harga diri rendah, karena tidak dapat memenuhi kebutuhan
sendiri tanpa bantuan orang lain/keluarga.

c) Ideal diri
pasien berharap keluarganya dapat menerima keadaannya (kondisinya) saat ini
dan memberi dukungan mental agar pasien cepat sembuh, dan pasien berharap
setelah sembuh dapat membantu pekerjaan rumah tangga dan mengikuti
pengajian di lingkungannya.

d) Identitas
Status klien dalam rumah sebagai nenek dari cucu-cucunya dan bertujuan
hidup bahagia dengan anak dan cucu-cucunya.

e) Peran diri
Pasien merasa sedih karena tidak dapat membantu pekerjaan rumah tangga
seperti biasanya.

3) Emosi
Meskipun selama sakit peran pasien sebagai nenek/anggota keluarga tidak ada
masalah karena keluarganya dapat memahami kondisinya dan klien juga koperatif
dalam hubungannya.

4) Adaptasi
Klien bisa menyesuaikan diri terhadap lingkungannya.

j. Mekanisme pertahanan diri

Klien mengatakan jika tekanan darahnya naik atau kepalanya pusing klien hanya bisa
berbaring ditempat tidur untuk istirahat.

k. Skala Jatuh Morse

No Kriteria Skor Hasil Keterangan
1 Riwayat jatuh baru saja Ya : 25 tidak : 0 25 Klien mengatakan
 atau dalam 3 bulan bulan lalu pernah jatuh
di kamar mandi.
2 Diagnose lain Ya : 25 tidak : 0 0 Klien mengatakan tidak
mempunyai penyakit
selain dari hipertensi.

3 Bantuan jalan Tidak ada tirah baring 0 Klien mengatakan saat

dikursi roda, bantuan merasa pusing atau
perawat :0, Tongkat tekanan darahnya tinggi
ketiak (cruth) tongkat maka klien hanya bisa
(cane), alat bantu bedrest atau dibantu
berjalan (walker) : keluarga untuk
Furniture : 30
melakukan aktivitas.
4 IV/ heparin lock Ya : 0 tidak : 0 Klien tidak
0
mendapatkan terapi
cairan
5 Cara berjalan/ berpindah Normal berjalan/ 10 Gaya berjalan klien
berpindah secara lemah seperti tidak
mandiri : 0 bertenaga.
Lemah : 10
Terganggu : 20
6 Status mental Mengetahui 0 Klien dapat mengingat
kemampuan diri : 0 kondisi dirinya.
Lupa keterbatasan : 15

Keterangan :
a. 0 – 24 : Tidak ada resiko (tidak ada tindakan)
b. 25 – 50 : Resiko rendah (lakukan tindakan pencegahan jatuh standar)
c. ≥ 50 : Resiko tinggi (lakukan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi)

Interprestasi :

Klien termasuk dalam tingkatan Resiko rendah dengan skor 30

9. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum : Sadar (Baik)
b. Tingkat Kesadaran : Komposmetis
c. Glasgow Coma Scale : 14
d. Tanda-tandaVital :
- TD : 160/100
- Nadi : 88x/menit
 - Suhu : 36,6
- RR : 20x/menit
10. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
kepala bentuk mesosepal tak ada pembesaran, malas menggerakkan kepala, kepala
sering dipegangi (menahan nyeri)

b. Rambut
Rambut warna hitam campur putih (ubanan, bersih tak berketombe dan tak rontok).

c. Mata
Pandangan kabur, tidak jelas melihat benda yang jaraknya dekat, konjungtiva tak
anemis.

d. Telinga
Tidak ada masalah dengan pendengaran, tidak ada luka dan nyeri tekan pada telinga.

e. Hidung
Lubang hidung bersih tak ada sekret dan tidak terjadi epitaksis.

f. Mulut
Bibir merah muda, lembab simetris, mukosa mulut merah muda, gigi bersih, lidah
tidak kotor.

g. Leher
Terdapat kaku leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, gerak normal.

h. Dada dan punggung

1) Paru
a) Inspeksi : Bentuk Simetris
b) Palpasi. : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : suara sonor
d) Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan.

2) jantung
a) Inspeksi : Bentuk simetris
b) Auskultasi : Terdengar suara jantung lup dup
c) Palpasi : tidak ada pembengkakkan
d) Perkusi : Suara Redup
i. Abdomen dan pinggang
1) Inspeksi : Bentuk simetris
2) Auskultasi : Peristastik usus normal
3) Perkusi : Normal
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
j. Ekstremitas
1) Atas
Tidak ada oedema, tangan tidak terpasang infus dan kedua tangan masih bisa
 digerakkan tetapi lemah.

2) Bawah
Kedua kaki tidak ada oedema, tidak ada memar, dan kedua kaki masih dapat digerakkan
tetapi lemah.

3) Kekuatan otot
4

Keterangan :
0 : Paralisis
1 : Tidak ada gerakan terasa
2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dan sokongan
3 : Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan
4 : Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan dengan sedikit tahanan
5 : Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan dengan tahanan penuh
k. Sistem imun
Tidak ada alergi makanan dan obat-obatan.

l. Genetalia
Tidak ada gangguan genetalia, klien sudah menopos sejak umur 51 tahun.

m. Sistem penginderaan
1) Mata : Pandangan kabur tidak bisa melihat jarak jauh dan dekat.

2) Hidung : Penciumannya normal tidak ada gangguan.

3) Telinga : Pendengarannya masih normal tidak ada gangguan.

4) Lidah : Pengecapannya baik tidak ada gangguan.

5) Peraba : Masih bisa merasakan dan tidak ganggu.

11. Status Kognitif, Afektif, dan Sosial

a. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore No
Pertanyaan Jawaban
+ -
V - 1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?(hari, tanggal, tahun)
3 Apa nama tempat ini?

4 Berapa nomor telepon anda?

 5 Dimana alamat anda? (tanyakan hanya bila klien
tidak mempunyai telepon)
6 Berapa umur anda?
7 Kapan anda lahir?
8 Siapa presiden Indonesia sekarang?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total

Penilaian SPMSQ
1. Kesalahan 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 : Fungsi intelektual ringan
3. Kesalahan 5 – 7 : Fungsi intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 : Fungsi intelektual berat
Interprestasi :

12. Data Penunjang

13. Terapi Medis

B. DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
C. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
D. Prioritas Diagnosa Keperawatan
E. Nursing Care Plan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
F. Catatan Perkembangan
Hari Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD
/tanggal