FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

BULAN / TAHUN : FEBRUARI / 2019 TOTAL JUMLAH 64 PASIEN

RUANGAN : HEMODIALISA 1 KUNJUNGAN PASIEN : 534
SURVEYOR :
TGL NAMA PASIEN NO. RM U J DX TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT HASIL ANTI
K MEDI KULT BIOTIK
S UR
TUNNEL CIMINO CDL VAP HAP ISK IAD TIRAH FLEBITIS
BARING
1 Ny Aminah 13.76.67 40 P Ckd
on
HD
2 Ny Widiastuti 09.56.93 50 P X
3 Ny Uun 09.59.90 52 P X
4 Ny cicih Ratmini 12.40.17 65 P X
5. Ny Parijah 09.43.29 63 P X
6 Tn Taman 11.06.28 66 L X
7 Ny Sudariah 09.67.66 68 P X
8 Ny Ngatiem 14.08.97 62 P X
9 Ny Siti Maulani 13.67.05 40 P X
10 Tn zainudin 08.02.16 42 L X
11 tn Bram 03.22.90 36 L X
12 Ny Maisah 13.57.13 65 P X
13 Tn Daniel 19.49.74 70 L X
14 Tn Heru 00.61.35 45 L X
15 Tn Sulaeman 10.10.41 36 L X
16 Tn Suroto 14.27.38 72 L X
17 Tn Ismail 11.97.72 34 L X
18 Ny Maryam 12.76.76 62 P X
19 Ny Iis Supriatin 13.76.62 70 P X
20 Ny Silvia 12.50.05 45 P X
21 Ny Rita 04.60.48 29 P X
22 Nn Sari 14.25.08 20 P X
Tim PPIRS
 23 Ny Endang 14.30.65 42 P X
Keterangan :
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube UC : Urine Catheter
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia IADP : Infeksi Aliran Darah
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer

Tim PPIRS