FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

BULAN / TAHUN : FEBRUARI / 2019 TOTAL JUMLAH 64 PASIEN

RUANGAN : HEMODIALISA 1 KUNJUNGAN PASIEN : 534
SURVEYOR :
TGL NAMA PASIEN NO. RM U J DX TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT HASIL ANTI
K MEDI KULT BIOTIK
S UR
TUNNEL CIMINO CDL VAP HAP ISK IAD TIRAH FLEBITIS
BARING
1 Tn Suhairi 07.39.90 73 L CKD
On
HD
2 Tn Tohiri 13.93.08 65 L X
3 Tn darsan 12.16.50 65 L X
4 Tn Wagiso 08.43.04 71 L X
5 Tn Udis 11.07.97 62 L X
6 Tn Arizal 13.74.45 30 L X
7 Tb Kemal 09.63.67 70 L X
8 Tn Dawali 09.45.46 45 L X
9 Tn Nurocham 02.66.21 48 L X
10 Tn farhan 13.96.22 19 L X
11 Ny anis 03.71.13 42 P X
12 Tn heri 12.16.51 43 L X
13 Tn umar 06.90.18 74 L X
14 Tn agus 13.39.92 36 L X
Saefuloh
15 Tn Ahmad T 11.64.16 34 L X
16 Ny Sairah 08.75.41 65 P X
17 Ny Chusnul 13.96.75 68 P X
18 Ny dedeh 13.81.80 68 P X
19 Ny yuli 13.29.45 42 P X
20. Ny Ananta 05.19.88 42 P X
21 Tn Surahman 09.65.15 59 L X
Tim PPIRS
 22 Tn Kasiman 09.59.15 60 L X
Keterangan :
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube UC : Urine Catheter
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia IADP : Infeksi Aliran Darah
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer

Tim PPIRS