BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PASIEN TN. A DENGAN DIAGNOSA CHOLELITIASIS
TINDAKAN CHOLESISTEKTOMY DI OK IV (BEDAH UROLOGI)
INSTALASI KAMAR OPERASI RSPAD GATOT SOEBROTO

3.1 IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 46 Tahun
Nomor Rekam Medik : 947752
Status Pasien : BPJS Dinas
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Diagnosa : Cholelitiasis
Rencana Tindakan : Cholesisitektomy
Operator : dr. Ponco A SpB KBD
Asisten Operator :-
Instrumentator 1 : br. Daniel AMK
Instrumentator 2 : Yosua D Kappy S.Kep Ners
Dokter Anastesi : dr. Bambang Sp.An
Penata Anastesi : br.Bendri
Jenis Anastesi : Umum/GA
Mulai Anastesi : 06 : 20 WIB s/d 09 : 40 WIB
Mulai Operasi : 06 : 45 WIB s/d 09 : 30 WIB
3.2 PERSIAPAN
a. Basic Equitment
 Meja Operasi : baik
 Meja Mayo : baik
 Plain Drape : baik
 Lampu Operasi : baik
 Mesin Anastesi : baik
 Mesin ESU (Electrical System Unit) : baik
 Mesin Suction : baik
 Tiang infuse : baik
 Tempat Sambah Infeksius dan non infeksius : baik
 Safety Box : baik
 Standar Waskom : baik
 Tempat set instrument kotor : baik
b. Persiapan linen dan instrument
a) Set Linen
 Jas Operasi dan handuk kecil : 4 buah
 Laken atas : 1 buah
 Laken bawah : 1 buah
 Laken samping : 2 buah
 Sarung Mayo : 1 buah
 Doek Kecil : 4 buah
b) Set Waskom
 Waskom besar : 2 buah
 Bengkok : 2 buah
 Kom kecil : 2 buah
c) Set Instrumen yang di pakai
Set laparatomy dewasa :
 Dock Klem : 5 buah  Tangkai pisau no. 4 : 1 buah
 Tangkai pisau no. 3 : 1 buah  Pinset Cirurgis : 2 buah
  Pinset Anatomis : 2 buah  Langen back : 2 buah
 Gunting Benang : 1 buah  Lhak : 1 buah
 Gunting Jaringan : 1 buah  Blas hak : 1 buah
 Klem Bengkok Sedang : 2 buah  Klem 90 (dalen klem) : 2 buah
 Klem Bengkok Besar : 2 buah  Penster Klem : 2 buah
 Koher Sedang : 4 buah  Spatel : 1 buah
 Koher Panjang : 2 buah  Naldpulder : 3 buah
c. Medical supplay
 Apron : 4 buah  Bisturi No. 11 : 1 buah
 Under ped : 1 buah  Cover Mayo : 1 buah
 Kateter urine No 16 : 1 buah  Silk No. 1 Taper : 1 buah
 Urine bag : 2 buah  Silk No. 2/0 Taper : 1 buah
 Alkohol 70 % : ± 30cc  Chromic No. 2/0 Taper : 1 buah
 Betadine 10 % : ± 50cc  Monoplus No. 0 : 1 buah
 Aqua steril :±1000 cc  Selang Suction : 1 buah
 Handscone steril No. 7,5 : 2 buah  Surgical pad : 1 buah
 Handscone steril No.7 : 2 buah  Linapen : 1 buah
 Kassa Polos : 10 buah  Tappes : 1 buah
 Kassa X-Ray : 20 buah  Hypafix : 1 buah
 Kassa X- Ray Besar : 5 buah  Sufratul : 1 buah
 Bisturi No. 23 : 1 buah  Chlorhexidine glukonac 4% : ±
50 cc

3.3 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

a. PRE – OPERASI
 Pukul 05:45 WIB Pasien datang ke ruang A IKO diantar oleh perawat ruangan
 Perawat sirkuler melakukan serah terima dengan perawat ruangan rawat inap
 Mengecek kelengkapan formulir yang di butuhkan (daftar tilik, side marking, inform
concern, form anastesi dan sedasi,administrasi keuangan dll)
 Pasien di minta untuk mengganti baju khusus kamar operasi dan mengenakan topi
operasi serta melepas semua barang yang melekat di tubuh antara lain: perhiasan,
jam tangan, gigi palsu (jika ada), dan lain-lain.
a) Pengkajian
Keluhan :
Pasien mengeluh nyeri di bagian perut sebelah kanan sejak ± 4 bulan terkahir,
nyerinya hilang timbul dan menetap. dan mudah lelah jika beraktifitas
Riwayat Kesehatan:
 Riwayat penyakit dahulu
- Pasien Post Operasi MVR tahun 2019
- Pasien riwayat Hipertensi
 Riwayat konsumsi obat-obatan
Concor 1 x 2,5 mg, simvastatin 1 x 20 mg, aldosteron 1 x 25 mg
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri di bagian perut sebelah kanan dan
mudah lelah ketika beraktifitas
b) Pemeriksaan Fisik
- Pernafasan : Spontan
- Keadaan Umum : Composmentis
- Tanda – tanda Vital
TD : 140/80 mmHg TB/BB : 165 cm / 60 kg
Nadi: 70 x/menit Suhu : 36,1 °C RR : 20 x/menit
- Penilaian Nyeri : Skala nyeri 4 dari 10
- Integritas Kulit : Utuh
- Marker area operasi : Ya, di bagian perut
c) Pemeriksaan Penunjang
USG
Kesan :
Penebalan pada dinding kandung empedu, terisi cairan ekogenik dan terlihat batu
empedu di leher kantung empedu dan terdapat cairan perikolesistik di sekitar
kantung empedu.
 Laboratorium
Tanggal ; 09 -11-2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk
Hematologi
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 12,9 13.0 – 18.0 g/dL
Hematokrit 37 40 – 52 %
Eritrosit 4.3 4.3 – 6.0 juta/μL
Leukosit 6950 4.800 – 10.800 /μL
Trombosit 222000 150.000 – 400.000 /μL

Kimia Klinik
Bilirubin Total 0.56 < 1.5 mg/dL
Bilirubin Direk 0,22 < 0.3 mg/dL
Bilirubin Inderek 0,34 < 1.1 mg/dL
SGOT 30 < 35 U/L
SGPT 40* < 40 U/L
Ureum 17* 20 – 50 mg/dL
Kreatini 1,18

d) Analisa Data :
No Analisa Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif : Prosedur Cemas
- Klien mengatakan agak tegang karena pembedahan
pasien pernah di operasi dan menanyakan
tentang prosedur operasi
Data Objektif :
- Klien tampak cemas dan agak tegang dan
tidak tenang
- Klien tampak menahan nyeri
- TTV :
TD : 140/80 mmHg S : 36,1 °C
 N : 70 x/menit RR : 20 x/menit
2. Data Subjektif : Agen cedera fisik Nyeri
- Klien mengatakan merasakan nyeri di
daerah perut sebelah kanan dengan Skala
Nyeri 4 dari 10, nyeri menetap, dan
frekuensinya hilang timbul
Data Objektif :
- Klien tampak cemas dan agak tegang dan
tidak tenang
- Klien tampak menahan nyeri
e) Diagnosa keperawatan :
1. Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan
2. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik
 f) Asuhan Keperawatan Pre-Operasi
Kriteria hasil dan Intervensi
N Kriteria Hasil
Diagnosa keperawatan
o
1 Cemas berhubungan
dengan prosedur
pembedahan
2 Nyeri berhubungan
dengan agen cedera fisik
Cemas berkurang :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1x 30 menit:
- Klien merasa lebih tenang
- TTV dalam batas Normal
- Ekspresi wajah tenang
Nyeri hilang :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1x 30 menit:
- TTV dalam batas normal
- Skala Nyeri
- Expresi wajah relax dan mengatakan
tidak nyeri
Intervensi
- Berikan salam kepada klien
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Ukur TTV
- Berikan Posisi Nyaman
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam dan anjurkan
pasien berdoa
- Beri kesempatan klien bertanya
- Klarifikasi tindakan yang akan di lakukan
- observasi TTV
- Kaji Skala Nyeri
- Atur posisi nyaman
 Implementasi dan evaluasi
No Diagnos Waktu
Implementasi Evaluasi
. a
1. Cemas 05:55 - Memberikan salam kepada klien Pukul : 06:15 WIB
WIB - Melakukan komunikasi terapeutik - S :klien mengatakan cukup tenang.
- Mengukur TTV - O:klien tampak releks setelah melakukan teknik
06:00 TD : 140/80 mmHg relaksasi nafas dalam dan berdoa.
WIB N : 55 x/menit TTV :
S : 36,1 °C TD : 140/80 mmHg
RR : 20 x/menit N : 60x/menit
- Memberikan posisi nyaman S : 36,1 °C
- Menganjurkan teknik relaksasi nafas RR : 20 x/menit
06:05 dalam dan pasien berdoa - A:cemas berkurang
WIB - Memberi kesempatan pasien untuk - P :lanjutkan intervensi
bertanya
- Mengklarifikasi tindakan yang akan di
06:10 lakukan
WIB

2. Nyeri 06:00 - Mengobservasi TTV : Pukul : 06:10 WIB

WIB TD : 140/80 mmHg S : 36,1 °C - S :klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2
N : 60 x/menit RR : 20 x/menit - O:klien tampak releks setelah melakukan teknik
- Skala nyeri 4 dari 10 relaksasi nafas dalam dan berdoa.
 - Mengatur posisi supine TTV :
06:05 TD : 140/80 mmHg
WIB N : 60x/menit
S : 36,1 °C
RR : 20 x/menit
- A:cemas berkurang dan nyeri berkurang
- P :lanjutkan intervensi

 Pukul 06:10 WIB, pasien di bawa dari ruang A menuju kamar operasi OK IV oleh perawat sirkuler tim anastesi.
 Memindahkan pasien dari berankar ke meja operasi dengan memastikan brankar dan meja operasi terkunci.

b. INTRA OPERASI
 Klien sudah tidur terlentang di meja operasi OK IV, Tim bedah dan anastesi lengkap
 Pukul 06:15 WIB. perawat sirkuler melakukan sign in sebelum di mulai anastesi oleh dokter.
 Pukul 06 : 20 WIB dilakukan pembiusan dengan GA/umum oleh dr. Bambang Sp.An
 Dilakukan pemasangan kateter no 16 oleh perawat sirkuler, urin keluar, warna urin kuning dan dilakukan fiksasi kateter.
 Posisi kaki dan tangan klien di posisikan sesuai dengan kebutuhan dan dilakukan pengikatan dengan stagen pada kaki
 Perawat instrumen melakukan cuci tangan bedah dengan tahapan sebagai berikut :
Tahap I:
- Memakai apron dan melepas semua perhiasan dan jam tangan
- Memeriksa fungsi kelayakan air dan tersedianya hibiscrub
- Lipat lengan baju hingga 10 cm di atas siku
- Basahi tangan dengan air mengalir sampai 5 cm diatas siku
- Mengunakan cairan yang mengandung chlorhexidine 4% dan melumuri serta mengosok seluruh permukaan tangan
kiri dari ujung jari sampai 5 cm di atas siku dengan mengunakan tangan kanan secara memutar dan lakukan hal yang
sama pada tangan kanan.
- Membilas tangan dengan air mengalir dari ujung jari hingan 5 cm di atas siku.
Tahap II:
- Mengambil kembali cairan chlorhexidine 4% dan lumuri kembali tangan kiri dan kanan hingga 3/4 lengan secara
memutar
- Menggosok 4 sisi tangan kiri setinggi 3/4 lengan selama 4 detik dan dilakukan sebaliknya di tangan kanan selama 4
detik
- Menggosok telapak tangan selama 15 detik, punggung tangan 15 detik, kemudian seluruh jari selama 30 detik dan
lakukan hal sama pada tangan sebaliknya
- Kemudian membilas tangan di bawah air mengalir dari ujung jari sampai 5 cm diatas siku
Tahap III:
- Mengambil chlorhexidine 4% dan melumuri kembali sampai pergelangan tangan, dan lakukan cuci tangan prosedural,
kemudian bilas di bawah air sampai bersih.
- Membiarkan air mengalir sampai siku mengindari terjadinya kontaminasi
- Mengunakan punggung untuk membuka ointu kamar operasi
- Mengeringkan telapak tangan dan punggung tangan dengan handuk steril pada kedua lengan kemudian bentuk
segitiga untuk mengeringankan tangan kanan lalu membalik sisi lain untuk mengeringkan tangan kiri dengan gerakan
memutar dari telapak tangan sampai kesiku
- Memakai jas operasi sesuai prosedur
 - Memakai sarung tangan bedah dengan teknik tertutup
 Menyiapkan 2 kom besar, 2 kom kecil, 2 bengkok dan selang suction. Kom kecil di isi betadine 10% dan bengkok di isi
dengan alkohol 70% oleh perawat sirkuler
 Menyiapkan meja mayo steril dan membuat gulungan doek sekaligus menyusun instrument di atas meja mayo sesuai
kebutuhan.
Instrument yang di siapkan antar lain :
 Dock Klem : 5 buah
 Tangkai pisau no. 3 : 1 buah
 Tangkai pisau no. 4 : 1 buah
 Pinset Cirurgis : 2 buah
 Pinset Anatomis : 2 buah
 Gunting Benang : 1 buah
 Gunting Jaringan : 1 buah
 Klem Bengkok Sedang : 2 buah
 Klem Bengkok Besar : 2 buah
 Koher Sedang : 4 buah
 Koher Panjang : 2 buah
 Langen back : 2 buah
 Lhak : 1 buah
 Blas hak : 1 buah
 Klem 90 (dalen klem) : 2 buah
 Penster Klem : 2 buah
  Spatel : 1 buah
 Naldpulder : 3 buah
 Perawat sirkuler memasang surgical pad pada paha kiri pasien
 Menyiapkan antiseptic betadin 10% dan alcohol 70% untuk dilakukannya skin preparation
 Memasang draping 4 sisi bersama operator mulai dari draping; 1 bawah, 1 atas dan 2 samping, setelah terpasang draping
dengan doek klem, intrumentator mengikat selang suction dan kabel linapen dengan kassa polos
 Menghubungkan kabel linapen ke mesin ESU di bantu oleh perawat sirkuler
 Perawat sirkuler menyiapkan mesin suction dan menghubungkannya dengan selang suction pada intrumentor
 Melakukan hitung kassa: kassa x-ray kecil 10 buah, kassa x-ray besar 5 buah. sebelum pembedahan disaksikan oleh tim
 Pukul 06:43 WIB time out dilakukan oleh perawat sirkuler
 Pukul 06:45 WIB operasi dimulai dengan insisi mediana di bagian perut dengan luas ± 13 – 18 cm
 Memberikan instrumen sesuai dengan kebutuhan dan permintaan operator, operasi berjalan baik, kantong empedu
diidentifikasi, lalu di angkat dan di bebaskan lalu di berikan ke perawat sirkuler untuk di belah dan pisahkan kantung,
melihat batunya.
 Batu dan kantung empedunya di masukan kedalam pot sedang untuk pemeriksaan dan di beri label identitas pasien.
 Bekas kantung empedu yang di bebaskan tadi di klem di lakukan deeping dengan kassa x-ray besar dan legasi oleh
operator agar mengurangi perdarahan.
 Menutup jaringan tadi dengan benang Silk 2/0 dan Silk 1 tapper oleh operator.
 Daerah insisi di cuci dengan aquabides steril
 Sebelum menutup luka, dilakukan perhitungan kembali; kassa, jarum, benang, pisau dan instrument “lengkap” yang
disaksikan oleh tim, kassa x-ray kecil 20 buah, kassa x-ray besar 5 buah, jarum 4 buah, pisau 2 buah.
 Luka di jahit oleh operator dengan menggunakan Cromic 2/0 tapper setelah itu monoplus 0 tapper dan terkahir di
lanjutkan memasang drain menggunakan urine bag
 Pukul 09:30 Operasi selesai, perdarahan saat operasi ± 100cc di mesin suction, di kassa besar x-ray 2 buah, kassa x-ray
kecil 2 buah dan pada drain ± 30 cc
 Dressing luka operasi di lakukan dengan kassa polos steril + aquabides steril dan di keringkan lalu beri sufratul setelah itu
tutup lagi dengan kasa polos steril dan fiksasi dengan hypafix.
 Membersihkan area sekitar luka bekas darah maupun betadine 10% dengan air biasa
 Memisahkan instrumen bersih dan kotor, kemudian mendokumentasikan instrumen kotor dan merendam dengan enzimatik
selama 15 menit lalu di serah terimakan ke petugas TSSU
 Melepas jas operasi di bantu perawat sirkuler dan menaruhnya pada tempat linen infeksius serta melepas sarung tangan
dan membuang ke tempat sampah infeksius
 Melakukan cuci tangan procedural.
a) Pengkajian
b) Pemeriksaan Fisik
- Tanda – Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,8 °C
RR : 20 x/menit
- Kesadaran : Delerium
- Pernapasan :
- Posisi canul : Tangan kiri No. 20
- Posisi operasi : Terlentang
- Cairan infuse : Asering 500 cc
- Antiseptik kulit : Betadine 10%, Alkohol 70%
- Electro surgical : Terpasang di paha kanan
- Irigasi luka : Ya, menggunakan Nacl 0,9 %

c) Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif : Penggunaan ESU Resiko Cedera
- (Electrical surgery
Data Objektif : system)
- Posisi tidur klien supine
- Klien di anastesi umum atau GA
- Klien terpasang Surgery pad pada paha
kiri
- Lama operasi ± 2 jam 15 menit
2 Data Subjektif : Proses pembedahan Resiko perdarahan
-
Data Objektif :
- Klien di anastesi GA atau umum
- Pemeriksaan penunjang Hb :
- Luas luka insisi ± 15-18 cm
- Perdarahan operasi ± 200 cc (Suction ±
 100cc di mesin suction, di kassa besar x-
ray 2 buah, kassa x-ray kecil 2 buah dan
pada drain ± 30 cc)
- Tanda – tanda vital klien:
TD :110/80 mmHg
N :80 x/menit
S :36,8 °C
RR: 18 x/menit
- Klien terpasang drain
- Lama operasi ± 2 jam 15 menit

d) Diagnosa :
1. Resiko cedera berhubungan dengan penggunaan ESU (Electrical surgery system)
2. Resiko perdarahan berhubungan proses pembedahan
 e) Asuhan Keperawatan Intra Operasi
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
Resiko Cedera berhubungan Cedera tidak terjadi :
dengan penggunaan ESU Setelah di lakukan
keperawatan selama 1 x 2 jam :
- Integritas kulit utuh
- Tidak ada luka bakar
Resiko pendarahan Perdarahan tidak terjadi:
Setelah di lakukan
keperawatan selama 1 x 2 jam :
- Tidak ada peningkatan
cairan
- Kapasitas vital dalam batas normal
Kriteria hasil dan Intervensi
Implementasi dan evaluasi
Intervensi
- Pastikan posis pasien yang sesuai tindakan operasi
asuhan - Cek integritas kulit
- Cek daerah penekanan selama operasi
- Pasang penghantar elektroda di tempat yang cekung dan tebal
- Pastikan surgical paid merekat pada kulit
- Hitung jumlah kassa
asuhan - Observasi TTV
- Tekan perdarahan dengan kassa x-ray besar ataupun kecil
output - Obserevasi perdarahan
- Kolaborasi dokter dalam hentikan perdarahan
No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi
1. Resiko Cedera 06:20 WIB - Memposisikan pasien Supine Pukul :
06:22WIB - Mengevaluasi keutuhan kulit S: -
- Mengecek daerah penekanan selama O:-Surgical pad sudaah merekat tepat pada kulit paha
operasi setiap 60 menit kiri.
- Memasang surgical pad di paha kiri - Tidak ada luka tekan selama operasi
- Memastikan surgical pad merekat pada - Integritas kulit utuh
kulit A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

2. Resiko Perdarahan - Mengobservasi TTV S: -

- Menekan luka dengan kassa x-ray besar O: - Perdarahan tidak lagi banyak dan mengalir
maupun yang kecil - TTV :
- Mengobservasi perdarahan TD : 120/88 mmHg
- Kolaborasi bersama dokter dalam Nadi : 60 x/menit
koagolasi perdarahan dan ligasi Suhu : 36,1°C
pembuluh darah perdarahan RR : 18 x/menit
menggunakan diatermi ataupun alat A: Masalah teratasi
instrument. P: Hentikan intervensi
 Operasi berjalan baik, selama ± 2 jam 15 menit
Operasi selesai pukul 09 : 30 WIB dan Anastesi selesai pukul : 09 : 35 WIB

c. POST OPERASI
 Pukul 09 : 30 WIB Operasi selesai
 Pukul 09 : 35 WIB dilakukan sign out
 Pukul 09 : 40 WIB tim anastesi membangunkan pasien, dan dilakukan extubasi,
 Berikan oksigenisasi sambil evaluasi aldret skor.
 Menyiapkan brankar dan mensejajarkan ke meja operasi dan memastikan meja
operasi dan brankar terkunci.
 Memindahkan pasien dari meja operasi ke brankar dengan 1 komando
 Pasien di antarkan ke ruang pemulihan oleh penata anastesi
a) Pengkajian
Kesadaran : Composmentis, GCS : E: 4,V:5,M:6
b) Pemeriksaan fisik
Tanda – Tanda Vital :
TD : 124/94 mmHg
Nadi : 80 x menit
Suhu : 36°C
RR : 16 x/menit
Tinjau kulit : elastic
Jumlah Perdarahan : ± 200 cc
Terapi Oksigen : nasal canul, 3 lpm
Posisi Pasiem : supine
Tingkat kesadaran : pasien dapat mudah di bangunkan
c) Analisa Data
No. Analisa Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif : Pengaruh obat Nyeri
Klien mengatakan masih sedikit pusing anastesi
dan lemas
Data Objektif :
- Klien tampak belum sadar penuh
- Kesadaran klien composmentis
- Klien tampak cenderung tidur
2. Data Subjektif : Pengaruh anastesi Resiko Cidera
TIdak ada
Data Objektif :
- Klien tampak belum sadar penuh
- Klien tampak gelisah
- Tanda – Tanda Vital :
TD : 124/94 mmHg
Nadi : 80 x menit
Suhu : 36°C
RR : 16 x/menit
- Posisi tidur klien supine

d) Diagnosa Keperawatan
1. Resiko cedera berhubungan dengan pengaruh anastesi
 Asuhan Keperawatan Post Operasi
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi
Pukul

2 Resiko Cedera tidak terjadi - Dampingi klien selama - Mendampingi klien selama klien S : Klien mengatakan masih
Cedera - Cek Integritas kulit belum sadar penuh belum sadar penuh sedikit pusing
utuh - Siapkan dan dekatkan - Menyiapkan dan dekatkan brankar O : Brankar berada di dekat
- Pasien tidak gelisah berankar ke meja operasi dan kemeja operasi dan rapatkan meja operasi dan
rapatkan - Mengunci brankar dan meja operasi terkunci
- Kunci brankar pastikan brankar tidak bergerak - Klien tampak masih
- Pindahkan pasien dengan - Memindahkan pasien dengan satu lemas
satu komando dan easymove komando dan easymove - TTV
- Pasang pagar brankar - Memasang pagar brankar TD : 110/80 mmHg
S : 37,1 °C
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
A : resiko cedera tidak
teradi
P : hentikan intervensi