Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

BULAN / TAHUN : JANUARI / 2019 TOTAL JUMLAH


RUANGAN : HEMODIALISA 1 KUNJUNGAN PASIEN :
SURVEYOR :
TGL NAMA PASIEN NO. RM U J DX TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT HASIL ANTI
K MEDI KULT BIOTIK
S UR
TUNNEL CIMINO CDL VAP HAP ISK IAD TIRAH FLEBITIS
BARING

Keterangan :
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube UC : Urine Catheter
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia IADP : Infeksi Aliran Darah
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer

Tim PPIRS

Anda mungkin juga menyukai