Nomor Dokumen /C/01/RSPM/V/2019

Terbit ke 01

Nomor Revisi 00

Tanggal diberlakukan 01 Mei 2019

PANDUAN
MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT PENAWAR MEDIKA
TAHUN 2109

1
PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TINDAKAN NAMA JABATAN TANDATANGAN TANGGAL

dr.
Novasiska
Disiapkan Ketua pokja 01-10-2018
Indriyani
Hutajulu

Dr.
Sabasdin
Diperiksa Direktur 01-10-2018
Harahap,
Sp.B., FICS

dr. Sabasdin
Disetujui Harahap, Direktur 01-10-2018
Sp.B.,FICS,

2
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ......................................................................................................................... 3

BAB I DEFINISI .................................................................................................................. 4

BAB II RUANG LINGKUP ................................................................................................. 4

BAB III TATA LAKSANA……………………………………… …………………….6

3.1 Langkah-langkah manajemen risiko ........................................................................... 5

3.2 Pelaksana manajemen risiko ............................................................................ ….…11

3.3 Alur pelaporan data risiko ........................................................................................ .12

BAB IV DOKUMENTASI ………………………………………………………… 14

3
 BAB I
DEFINISI

Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian dimasa datang.
Resiko di Rumah Sakit terdiri dari:
a. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi,aman dan efektif.
b. Risiko nonklinis/ corporate risk adalah semua issu yang dapat berdampak
terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai
korporasi.
Manajemen risiko merupakan suatu budaya, proses, dan struktur yang diarahkan untuk
menyadari oportunitas potensial dan mengelola dampak-dampak negatif yang tidak
diharapkan (adverse effects).
Manajemen risiko RS menurut The Joint Commission On Acreditation Of Healthcare
Organizations adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh RS untuk
melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera atau kerugian
pada pasien, pengunjung dan institusi RS.
Manajemen risiko di RS Penawar Medika adalah upaya-upaya yang dilakukan RS
dirancang untuk mencegah cedera pada pasien atau meminimalkan kehilangan finansial.
Manajemen risiko dilakukan dengan mengenali kelemahan dalam sistem dan memperbaiki
kelemahan tersebut (dilakukan dengan menerapkan no blame culture)
Manajemen risiko di RS Penawar Medika bertujuan:
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS Penawar Medika
b. Meningkatkan akuntabilitas.
c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD).
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
yang tidak diharapkan.
e. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang. Dengan adanya antisipasi
risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif penyelesaiannya.
f. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan lainnya

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Risiko yang diatur melalui panduan ini adalah seluruh risiko di RS Penawar Medika.
Risiko selalu melekat pada setiap proses pengobatan pasien dan menyatu pada semua
aspek pelayanan kesehatan termasuk pengobatan, perawatan, pengembangan proyek dan
layanan, pembeli obat dan produk kesehatan, dll.
Risiko yang dapat dicegah berupa risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis
adalah risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun layanan lain yang
dialami pasien selama di RS. Sementara risiko non klinis ada yang berupa risiko bagi
organisasi maupun risiko finansial. Risiko organisasi adalah yang berhubungan langsung
dengan komunikasi, produk layanan, proteksi data, sistem informasi dan semua risiko
yang dapat mempengaruhi pencapaian organisasi. Risiko finansial adalah risiko yang
dapat mengganggu kontrol finansial yang efektif, salah satunya adalah sistem yang
harusnya dapat menyediakan pencatatan akuntansi yang baik.
Risiko di lingkup rumah sakit dapat dikategorikan sebagai berikut:
1. Risiko yang terkait dengan perawatan pasien, antara lain:
a. Terkait langsung dengan asuhan pasien
b. Kerahasiaan (Confidentiality)
c. Informasi kepada pasien tentang risiko
d. Nondiskriminasi
e. Pasien terkait dengan penelitian
f. Kepulangan pasien
2. Risiko yang terkait dengan tenaga medis, antara lain:
a. Kredensial
b. Kompetensi dan prosedur baku
c. Tenaga kesehatan yang terlatih
3. Risiko yang terkait dengan karyawan atau K3, antara lain:
a. Risiko keselamatan kerja
b. Risiko kesehatan kerja
4. Risiko yang berhubungan dengan properti, antara lain:
a. Kebakaran, gempa, banjir
b. Berkas catatan / catatan elektronik

5
 c. Penanganan barang-barang berharga
d. Asuransi
5. Risiko keuangan, antara lain:
a. Bad Debt
b. Meningkatnya suku bunga
c. Krisis keuangan global (Global Financial ” tsunami”)
6. Risiko lain, antara lain:
a. Manajemen bahan berbahaya (Hazardous material management):limbah kimia,
radio aktif, infeksius
b. Peraturan & perundangan (Legal & regulatory risks)
c. Risiko reputasi
Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya risiko yaitu:
Faktor Komponen yang berperan
Organisasi dan Manajemen  Sumber dan keterbatasan keuangan
 Struktur organisasi
 Standar dan tujuan kebijakan
 Safety culture
Lingkungan pekerjaan  Kualifikasi staf dan tingkat keahlian
 Beban kerja dan pola shift
 Desain, ketersediaan dan pemeliharaan alkes
 Dukungan administratif dan manajerial
Tim  Komunikasi verbal
 Komunikasi tulisan
 Supervisi dan pemanduan
 Struktur tim
Individu dan staf  Kemampuan dan ketrampilan
 Motivasi
 Kesehatan mental dan fisik
Penugasan  Desain penugasan dan kejelasan struktur penugasan
 Ketersediaan dan pemanfaatan prosedur yang ada
 Ketersediaan dan akurasi hasil tes
Karakteristik pasien  Kondisi ( Keparahan dan kegawatan)
 Bahasa dan komunikasi
 Faktor sosial dan personal

6
 BAB III
TATALAKSANA

3.1 Langkah-langkah manajemen risiko

Manajemen risiko dilaksanakan oleh setiap unit kerja secara proaktif dengan langkah-
langkah sebagai berikut:

Bagan 1. Langkah-Langkah Manajemen Risiko

1) Komunikasi dan konsultasi

a) Komunikasikan dan konsultasikan setiap tahap dari manajemen risiko dengan para
pemegang kepentingan terkait (stakeholders).
2) Tetapkan konteks
a) Tetapkan konteks manajemen risiko berdasarkan konteks internal dan eksternal dari
setiap-setiap unit atau instalasi.

7
 b) Risiko dilakukan evaluasi dan terapi berdasarkan kriteria:
Tabel 1. Kriteria Risiko
Skor risiko Kriteria Tindak lanjut
> 400 Sangat tinggi Hentikan kegiatan yang menimbulkan risiko tersebut dan
laporkan segera ke direksi dan komite PMKP
200 – 400 Tinggi Laporkan risiko segera kepada direksi melalui komite
PMKP
70-199 Substansial Lakukan perbaikan segera tanpa melibatkan direksi.
20-70 Menengah Tindakan perbaikan dijadwalkan kemudian dan kegiatan
dilakukan sesuai prosedur yang ada.
< 20 Rendah Risiko dapat diterima.

3) Identifikasi risiko
a. Suatu proses untuk menentukan apa, dimana, frekuensi, kenapa, akibat dan
mekanisme kontrol risiko yang terjadi.
b. Identifikasi risiko dilakukan secara proaktif dengan melakukan brainstroming, dan
secara reaktif dengan laporan data insiden.
c. Hasil identifikasi risiko dituangkan dalam Tabel 3.
Tabel 2. Laporan Insiden
Nama Dimana Kapan Dampak Proses Akar Tindak lanjut
Insiden terjadi masalah
Tn John Ranap 3 Juli Meninggal Terpeleset Staf belum Sosialisasi dan
jatuh di 2013 lantai licin dilatih pelatihan asesmen
kamar pencegahan jatuh dan upaya
mandi jatuh universal fall
precaution

Tabel 3. Tabel Identifikasi Risiko

Nama Risiko Lokasi Frekuensi Dampak Penyebab Kontrol yang
ada
Jatuh Ranap 20x/tahun Cedera ringan -  Kepatuhan  Asesmen
meninggal pelaksanaan risiko jatuh
asesmen risiko  Universal
jatuh & universal fall
fall precaution precaution
rendah  Gelang risiko
 Kurangnya jatuh
kerjasama pihak  Tempat
keluarga dalam pegangan
upaya pencegahan tangan di
jatuh kamar mandi

8
 Penjelasan tabel
a. Nama risiko: Merupakan insiden yang berpeluang terjadi yang menimbulkan
dampak buruk bagi pencapaian tujuan RS.
b. Lokasi: Merupakan tempat risiko ada.
c. Frekuensi: Suatu pengukuran jumlah kejadian dalam satu satuan waktu.
i. Ideal diambil dari data sekunder berupa laporan insiden yang pernah
terjadi atau data dari institusi lain. Jika tidak ada, dapat diambil
berdasarkan pendapat ahli atau asumsi.
ii. Tuliskan dari mana sumber data (data sekunder/pendapat ahli/ asumsi).
d. Dampak: Penerima risiko dan akibat yang ditimbulkan dari risiko yang ada.
e. Kontrol: Merupakan mekanisme pencegahan yang telah ada sehingga insiden
tidak terjadi.
4) Analisa risiko
a. Merupakan proses untuk menentukan tingkat risiko yang ada. Analisa ini
dituangkan dalam bentuk skor risiko yang didapatkan dari perkalian peluang,
frekuensi, dan dampak yang terjadi.
Tingkat risiko (skor risiko) = frekuensi (F) x Dampak (D)
b. Untuk menentukan tingkat peluang dan tingkat dampak digunakan kriteria
berikut:
Tabel 4. Kriteria Frekuensi (F)
Nilai Keterangan
10 Continue / Terus-menerus; terjadi beberapa kali dalam sehari.
6 Frequent / Sering; terjadi harian / minimal sekali dalam sehari
3 Occasional / Kadang-kadang; terjadi seminggu sekali
2 Infrequent / Tidak sering; terjadi sekali antara seminggu sampai sebulan
1 Rare / Jarang; beberapa kali dalam setahun
0,5 Very rare / Sangat jarang; terjadi sekali dalam setahun
0 No exposure / Tidak terpapar;tidak pernah terjadi
Tabel 5. Kriteria Dampak (D)
Nilai Keterangan
100  Catastrophe / Malapetaka/ Keuangan ekstrem
 Banyak kematian
 Kerugian sangat besar / berhenti total
 Kerugian keuangan > 10 Milyar
40  Disaster / Bencana/ Keuangan sangat berat
 Beberapa kematian

9
  Kerugian besar / sebagian proses berhenti
 Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas/endemik pada karyawan atau
pasien
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1 hari
 Kerugian keuangan > 5 M – 10M
15  Very serious / Sangat serius/ Keuangan berat
 Menyebabkan satu kematian, kerugian cukup besar
 Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien atau karyawan
 Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen atau kronis (HIV, Hepatitis,
keganasan, Tuli, gangguanfungsi organ menetap).
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit hingga 1 hari
 Kerugian keuangan 1 – 5 Milyar
7  Serious / Serius/ Keuangan sedang
 Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan anggota tubuh
permanen
 Menyebabkan penyakit yang memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari dan
dapat disembuhkan
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit.
 Kerugian keuangan 500 jt – 1 Milyar
3  Casualty treatment / Perawatan medis/ Keuangan ringan
 Menyebabkan cidera/penyakit yang memerlukan perawatan medis atau tidak
dapat masuk bekerja hingga 7 hari.
 Kerugian keuangan 50 juta – 500 juta
1  First aid treatment / P3K/ Keuangan sangat ringan
 Cidera tidak serius / minor seperti lecet, luka kecil dan hanya perlu penanganan
P3K
 Kerugian keuangan s/d 50 juta

Asesmen Penilaian Kerentanan dan Potensi Bahaya

Dampak = (Besarnya -
Mitigasi)

Frekuensi Dampak Dampak Dampak Resiko

Kejadian Kesiap Respon Respon
Ke Ke Ke
siagaan Internal Eksternal
Kejadian Manusia Fasilitas Pelayanan
Komunitas
Hilang Waktu, / Staf
Kemungkinan Cidera atau Pelayanan Sebelum Relative
atau Efektifitas, saling
Akan Terjadi Meninggal Tersendat Perencanaan threat*
Rusak Sumber bantu dan
Suplay
0 = N/A
0 = N/A
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 1 = High
1 = Low
1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 2 =
SCORE 2 = Moderate 2 = Moderate
2 =
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate Moderate 0 - 100%
Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low or none 3 = Low or none 3 = Low or
3 = High
none
Pasien
1 1 0 1 1 3 1 13%
jatuh

10
5) Evaluasi risiko
a. Bandingkan tingkat risiko (skor risiko) dengan kriteria yang telah ditetapkan (lihat
Tabel 1). Namun tetap pikirkan keseimbangan antara keuntungan dengan dampak
buruk yang dapat terjadi.
b. Tuangkan proses analisa risiko dan evaluasi risiko dalam bentuk tabulasi seperti
contoh di bawah ini:
Tabel 6. Evaluasi Risiko
Nama Risiko P A SR Kriteria
Jatuh 3 15 90 Substansial

6) Terapi risiko
Merupakan tindakan atau keputusan yang dilakukan terhadap risiko yang ada.
Pilihan dapat berupa:
1. Menerima risiko: tidak melakukan terapi perbaikan terhadap risiko
tersebut, namun terus dilakukan monitoring.
2. Eliminasi risiko: risiko dihilangkan dengan menghilangkan sumber
risiko yang ada.
3. Kontrol risiko: melakukan usaha perbaikan untuk menurunkan
frekuensi dan dampak dari risiko.
4. Transfer risiko: memindahkan risiko kepada pihak lain (misalnya
asuransi) dengan menerima risiko dalam bentuk lain, biasanya
keuangan. Contoh: asuransi gedung terhadap kebakaran dengan
membayar premi secara berkala sehingga jika terjadi kebakaran,
kerugian materiil yang ditanggung oleh pemilik, berkurang.
Di rumah sakit Penawar Medika, sebagai pemandu, digunakan kriteria di tabel
1 (tabel kriteria risiko) untuk mengambil keputusan terhadap risiko apakah akan
diterima, atau dilakukan perbaikan. Jika dilakukan perbaikan, oleh unit kerja sendiri
atau oleh tim PMKP sebagai penanggungjawab. Tindakan perbaikan dapat berupa
eliminasi, kontrol, atau transfer risiko.

Tabel 7. Action Plan Risiko

Nama Tindakan PJ Sumber Sasaran Parameter Dukungan
risiko daya kegiatan monitoring manajemen
Jatuh  Pelatihan pencegah Direktorat 4 juta Staf Angka Ya
risiko jatuh keperawat rupiah perawat insiden

11
  Libatkan keluarga an & medis jatuh
dalam upaya
pencegahan jatuh
melalui proses edukaso
terus menerus

7) Monitoring dan evaluasi

a. Monitoring dilakukan untuk melakukan evaluasi terhadap terapi risiko yang dilakukan
apakah terlaksana dengan baik, dan bagaimana hasilnya.
3.2 Pelaksana manajemen risiko
1. Unit kerja
a) Melakukan langkah-langkah manajemen risiko di unit kerja masing-
masing.
b) Melakukan HFMEA terhadap risiko tertinggi di unit kerjanya.
c) Melakukan pelaporan proses manajemen risiko terhadap tim PMKP secara
berkala.
2. Komite PMKP
a) Membantu direktur untuk mengkoordinir dan mengumpulkan data risiko
klinis dan non klinis di RS St Elisabeth.
b) Melakukan langkah-langkah manajemen risiko untuk tingkat risiko yang
tinggi di rumah sakit.
c) Melakukan HFMEA terhadap risiko tertinggi di RS.
d) Melakukan pelaporan dan hasil analisa manajemen risiko terhadap direktur
utama.
3. Direktur Utama
a) Memberikan feedback terhadap unit kerja dan tim PMKP atas manajemen
risiko & HFMEA yang dilakukan.

12
3.3 Alur pelaporan data risiko

Direksi

Komite PMKP
 Manajemen risiko RS

 HFMEA RS

Unit kerja
 Manajemen risiko unit

 HFMEA Unit

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Setiap unit kerja membuat laporan kegiatan manajemen risiko di unit masing-masing.
2. Komite PMKP memberikan laporan kegiatan manajemen risiko di tingkat rumah sakit
kepada direktur.

14