CAPAIAN INDIKATOR MUTU TAHUN 2018

RSUD KABUPATEN SUMEDANG

NO KODE KATEGORI JUDUL INDIKATOR UNIT YANG MELAKUKAN INPUT / CAPAIAN TARGET PROSENTASE
ENTRY DATA (%) CAPAIAN
1 IAK01-1 Asesmen Pasien Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 81,2% 100% 81,2%
jam setelah pasien masuk rawat inap Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, Melati
2 IAK01-2 Asesmen Pasien Ketepatan jam visite dokter spesialis Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 79,2% ≥ 80% 98,9%
Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, Melati
3 IAK01-3 Asesmen Pasien Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0% 0% 100%
nyeri secara kontinyu Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU,
4 IAK01-4 Asesmen Pasien Angka ketidaklengkapan asesmen awal Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0% ≤ 5% 100%
perawat di rawat inap Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, Melati
5 IAK01-5 Asesmen Pasien Angka ketidaklengkapan asesmen awal dokter Rawat Jalan Belum diukur ≤ 5% Belum diukur
di rawat jalan
6 IAK01-6 Asesmen Pasien Angka ketidaklengkapan asesmen awal Rawat Jalan Belum diukur ≤ 5% Belum diukur
perawat di rawat jalan
7 IAK02-1 Laboratorium Waktu tanggap pelayanan laboratorium cito Laboratorium 84,5% 100% 84,5%
untuk pasien IGD,PONEK,ICU dan IBS
8 IAK02-2 Laboratorium Kerusakan sampel darah Laboratorium 0,26% ≤ 0,5% 100%

9 IAK02-3 Laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium Laboratorium 94,1% 100% 94,1%

10 IAK02-4 Laboratorium Tidak terlaporkannya nilai kritis Laboratorium 5,9% 0% 94,1%

11 IAK02-5 Laboratorium Angka keterlambatan penyerahan hasil Laboratorium 3,8% 0% 96,2%

laboratorium rutin
12 IAK03-1 Radiologi dan diagnosis Pelaksanaan ekspertise hasil pemeriksaan Radiologi 96,0% 100% 96,0%
imaging rontgen
13 IAK03-2 Radiologi dan diagnosis Penolakan expertise Radiologi 0 ≤ 1% 100%
imaging
14 IAK03-3 Radiologi dan diagnosis Pemeriksaan ulang radiologi Radiologi 0,1% ≤ 0,5% 100%
imaging
15 IAK03-4 Radiologi dan diagnosis Keterlambatan hasil foto rawat jalan Radiologi 0,2% ≤ 3% 100%
 imaging
16 IAK03-5 Radiologi dan diagnosis Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan Radiologi 0% 0% 100%
imaging radiologi
17 IAK04-1 Prosedur bedah Angka keterlambatan operasi SC > 30 menit IBS 31,9% ≤ 0,5% 63,8%

18 IAK04-2 Prosedur bedah Penundaan operasi elektif IBS 0,4 hari ≤ 2 hari 100%

19 IAK04-3 Prosedur bedah Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau IBS 0,7% 0% 99,3%
komplikasinya
20 IAK04-4 Prosedur bedah Kesalahan Prosedur Operasi IBS 0% 0% 100%

21 IAK04-5 Prosedur bedah Kesalahan Lokasi Operasi IBS 0% 0% 100%

22 IAK04-6 Prosedur bedah Kesalahan Diagnosa pre dan post operasi IBS 0% 0% 100%

23 IAK04-7 Prosedur bedah Ketidaklengkapan laporan operasi IBS 0% ≤ 1% 100%

24 IAK04-8 Prosedur bedah Insiden tertinggalnya instrument / kasa / benda IBS 0% ≤ 1% 100%
lain saat operasi
25 IAK04-9 Prosedur bedah Angka ketidak lengkapan dokumen site IBS 0% ≤ 20% 100%
marking
26 IAK05-1 Penggunaan antibiotik dan Angka kepatuhan penggunaan obat ARV di Rawat Jalan 97,1% 100% 97,1%
obat lainnya rawat jalan
27 IAK05-2 Penggunaan antibiotik dan Kejadian pemberian antibiotika > 1 Farmasi 33,3% 0% 66,7%
obat lainnya
28 IAK05-3 Penggunaan antibiotik dan Kejadian pemberian antibiotika profilaksis Farmasi Belum diukur 0% Belum diukur
obat lainnya menjadi terapeutik
29 IAK05-4 Penggunaan antibiotik dan Kepatuhan penggunaan formularium nasional Farmasi 99,7% ≥ 80% 100%
obat lainnya (Fornas)
30 IAK06-1 Kesalahan medikasi dan Ketidaktepatan pemberian obat (lima benar) IGD, Ponek, Melati Belum diukur 0% Belum diukur
KNC
31 IAK06-2 Kesalahan medikasi dan Kejadian kesalahan dispensing obat Farmasi 0,016% 0% 99,9%
Kejadian Nyaris Cedera
32 IAK06-3 Kesalahan medikasi dan Kejadian serius akibat efek samping obat Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0,004% 0% 99,9%
KNC (MESO) Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, Melati
33 IAK06-4 Kesalahan medikasi dan Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi / Farmasi 0,009 0% 99,9%
KNC obat
34 IAK06-5 Kesalahan medikasi dan Insiden kesalahan setting ventilator ICU 0% 0% 100%
KNC
35 IAK06-6 Kesalahan medikasi dan Insiden Vagal Reflex pada pemasangan ET ICU 0% 0% 100%
KNC
36 IAK06-7 Kesalahan medikasi dan Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Farmasi 23,3% ≤ 3% 12,9%
KNC
37 IAK06-8 Kesalahan medikasi dan Keterlambatan waktu penerimaan obat non Farmasi 6,4% ≤ 3% 46,9%
KNC racikan
38 IAK06-9 Kesalahan medikasi dan Kesalahan penulisan jenis komponen darah Laboratorium 0% 0% 100%
KNC pada kitir / label darah
39 IAK06-10 Kesalahan medikasi dan Kesalahan pemeriksaan golongan darah Laboratorium 0% 0% 100%
KNC
40 IAK06-11 Kesalahan medikasi dan Kesalahan jenis komponen darah Laboratorium 0% 0% 100%
KNC
41 IAK06-12 Kesalahan medikasi dan Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa Hemodialisa 0% ≤ 1% 100%
KNC
42 IAK06-13 Kesalahan medikasi dan Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri Hemodialisa 0% 0% 100%
KNC pada pasien hemodialisa
43 IAK06-14 Kesalahan medikasi dan Penomeran rekam medis ganda / dobel Rekam Medis 0% ≤ 1% 100%
KNC
44 IAK06-15 Kesalahan medikasi dan Kesalahan diet pasien Gizi 0% 0% 100%
KNC
45 IAK06-16 Kesalahan medikasi dan Kesalahan tindakan rehabilitasi medis Rehabilitasi medis 0% 0% 100%
KNC
46 IAK06-17 Kesalahan medikasi dan Pasien rehabilitasi medis yang drop out Rehabilitasi medis 0% 0% 100%
KNC
47 IAK07-1 Penggunaan anestesi dan Kejadian de – saturasi O2 pada saat durante Anestesi 0% 0% 100%
sedasi anesthesi pasien dengan general anesthesi
48 IAK07-2 Penggunaan anestesi dan Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi Anestesi 0% ≤ 1% 100%
sedasi
49 IAK07-3 Penggunaan anestesi dan Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring Anestesi 0% 0% 100%
sedasi status fisiologis pemberian sedasi
50 IAK07-4 Penggunaan anestesi dan Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring Anestesi 0% 0% 100%
sedasi status fisiologis tindakan bedah tanpa
anesthesi umum
(WSD,Insersi Chateter,Cystotomi)
51 IAK07-5 Penggunaan anestesi dan Pasien pasca pembiusan ditransfer dari Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 100% 100% 100%
sedasi recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
aldrette score anyelir, ICU, Melati
52 IAK07-5 Penggunaan anestesi dan Kejadian tidak dilaksanakannya evaluasi Anestesi 0% 0% 100%
sedasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
local/regional ke general
53 IAK08-1 Penggunaan darah dan Angka keterlambatan penyediaan darah untuk Laboratorium 0% 0% 100%
produk darah pasien SC (> 1 jam)
54 IAK08-2 Penggunaan darah dan Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan Laboratorium 92,8% 100% 92,8%
produk darah tansfusi
55 IAK08-3 Penggunaan darah dan Kejadian Reaksi Transfusi Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0,5% 0% 99,5%
produk darah Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, IGD, Ponek, Melati, HD, Laboratorium,
Melati
56 IAK08-4 Penggunaan darah dan Keterlambatan penyediaan darah Ponek, Laboratorium 0% 0% 100%
produk darah
57 IAK09-1 Ketersediaan, isi dan Angka ketidak lengkapan ringkasan pulang Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 22,2% ≤ 5% 22,5%
penggunaan rekam medis pasien rawat inap 1 x 24 jam Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
pasien anyelir, ICU, IGD, Ponek, Melati, HD, Melati
58 IAK09-2 Ketersediaan, isi dan Ketidaklengkapan informed consent Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 21,7% ≤ 1% 21,7%
penggunaan rekam medis Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
pasien anyelir, ICU, IGD, Ponek, Melati, Rekam medis, HD,
Melati
59 IAK09-3 Ketersediaan, isi dan Ketidaklengkapan catatan medis pasien Rekam medis 0,8% ≤ 1% 100%
penggunaan rekam medis (KLPCM)
pasien
60 IAK09-4 Ketersediaan, isi dan Ketidaklengkapan pengisian resume medis Rekam medis 0% ≤ 1% 100%
penggunaan rekam medis rawat jalan
pasien
61 IAK09-5 Ketersediaan, isi dan Kehilangan dokumen rekam medis pasien Rekam medis 0% ≤ 1% 100%
penggunaan rekam medis rawat jalan
pasien
62 IAK10-1 PPI, Surveilans dan Infeksi Luka Infuse (phlebitis) Kenanga, Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, 0,6 ‰ ≤20 ‰ 100%
pelaporan Jasmin, Aster, Tulip, Wijayakusumah, Tanjung, ICU,
HCU, Anyelir, Melati
63 IAK10-2 PPI, Surveilans dan Infeksi kateter / saluran kemih (ISK) Kenanga, Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, 0‰ ≤10 ‰ 100%
pelaporan Jasmin, Aster, Tulip, Wijayakusumah, Tanjung, ICU,
HCU, Anyelir
64 IAK10-3 PPI, Surveilans dan Infeksi Daerah Operasi (IDO) Aster, Tulip, ICU, HCU, Angkrek, Dahlia, Jasmin, 1,9% ≤ 2% 100%
pelaporan Poliklinik bedah, Poliklinik Kandungan / Obgyn
65 IAK10-4 PPI, Surveilans dan Infeksi pneumonia akibat pemakaian ICU 0‰ ≤20 ‰ 100%
pelaporan ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /
VAP)
66 IAK10-5 PPI, Surveilans dan Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Kenanga, Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, 0,6 ‰ ≤10 ‰ 100%
pelaporan Jasmin, Aster, Tulip, Wijayakusumah, Tanjung, ICU,
HCU, Anyelir, Melati
67 IAK10-6 PPI, Surveilans dan Angka Hospital Acquired Pneumonia (HAP) Kenanga, Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, 0‰ ≤10 ‰ 100%
pelaporan Jasmin, Aster, Tulip, Wijayakusumah, Tanjung, ICU,
HCU, Anyelir
68 IAK10-7 PPI, Surveilans dan Kejadian dekubitus selama masa perawatan Kenanga, Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Belum diukur ≤ 1,5 ‰ Belum diukur
pelaporan Jasmin, Aster, Tulip, Wijayakusumah, Tanjung, ICU,
HCU, Anyelir, Melati
69 IAK10-8 PPI, Surveilans dan Sepsis Kenanga, Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Belum diukur ≤ 1% Belum diukur
pelaporan Jasmin, Aster, Tulip, Wijayakusumah, Tanjung, ICU,
HCU, Anyelir, Melati
70 IAM01-1 Pengadaan rutin alkes dan Kejadian tidak tersedianya kebutuhan obat Farmasi 9,4% 0% 90,6%
obat penting untuk pasien di Ponek, Melati, ICU, Dahlia, IBS
memenuhi kebutuhan
pasien
71 IAM01-2 Pengadaan rutin alkes dan Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat Farmasi 25,2% 0% 74,8%
obat penting untuk dan perencanaan kebutuhan farmasi
memenuhi kebutuhan
pasien
72 IAM02-1 Pelaporan aktivitas yang Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan Program 100% 100% 100%
diwajibkan oleh per UU HIV ke Kementrian Kesehatan RI
73 IAM03-1 Manajemen risiko Seluruh Rumah Sakit 33,3% 0% 66,7%
Kejadian staf tertusuk benda tajam infeksius
74 IAM03-2 Manajemen risiko Angka perawatan ulang Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0,58% ≤ 0,5% 86,2%
Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU,
75 IAM03-3 Manajemen risiko Pasien yang kembali ke ICU dengan kasus ICU 0% ≤ 2% 100%
yang sama <72 jam

76 IAM03-4 Manajemen risiko Kegagalan uji Bowie Dick CSSD 0% ≤ 1% 100%

77 IAM03-5 Manajemen risiko Kejadian pulang atas permintaan sendiri Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0,57% ≤ 1% 100%
Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, Ponek, Melati
78 IAM03-6 Manajemen risiko Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0% ≤ 5% 100%
ulang pasien rawat inap dengan risiko jatuh Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, Melati
79 IAM03-7 Manajemen risiko Dilakukan FMEA setahun sekali Seluruh Rumah Sakit 100% 100% 100%
80 IAM04-1 Manajemen penggunaan Waktu tunggu rawat jalan Rawat Jalan 104,7 menit ≤ 60 menit 57,3%
sumber daya
81 IAM04-2 Manajemen penggunaan Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat IGD 100 menit ≤ 120 menit 100%
sumber daya darurat
82 IAM04-3 Manajemen penggunaan Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD Farmasi Belum diukur ≤ 0,5% Belum diukur
sumber daya
83 IAM04-4 Manajemen penggunaan Keterlambatan waktu menangani kerusakan IPSRS, UP2AMK 0,01% ≤ 1% 100%
sumber daya alat
84 IAM04-5 Manajemen penggunaan Keterlambatan respon time genset IPSRS 0,01% 0% 99,9%
sumber daya
85 IAM04-6 Manajemen penggunaan Linen hilang Loundry 0,09% 0% 99,9%
sumber daya
86 IAM04-7 Manajemen penggunaan Keterlambatan waktu penanganan kerusakan SIMRS 0% 0% 100%
sumber daya hardware/jaringan
87 IAM04-8 Manajemen penggunaan Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah IPJ + Ambulans 0% ≤ 3% 100%
sumber daya sakit
88 IAM04-9 Manajemen penggunaan Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan Logistik 0% ≤ 1% 100%
sumber daya fisik barang / bahan
89 IAM04-10 Manajemen penggunaan Angka efektifitas penggunaan alat canggih Pelayanan Medik, PPM Belum diukur 100% Belum diukur
sumber daya
90 IAM04-11 Manajemen penggunaan Keterlambatan kalibrasi alat medis UP2AMK 0% ≤ 20% 100%
sumber daya
91 IAM05-1 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pasien Ranap Rawat Inap Belum diukur ≥ 90 % Belum diukur
pasien
92 IAM05-2 Harapan dan kepuasan Kecepatan Respon terhadap Komplain (KRK) Humas 80,5% ≥ 75 % 100%
pasien keluarga
94 IAM05-3 Harapan dan kepuasan Kepuasan pasien dan keluarga Rawat Inap dan IGD 81,8% ≥ 85 % 96,2%
pasien keluarga
95 IAM05-4 Harapan dan kepuasan Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat Rawat Inap Belum diukur ≤ 25% Belum diukur
pasien keluarga inap
96 IAM05-5 Harapan dan kepuasan Kematian pasien di IGD < 8 jam IGD 1,7% ≤ 2,5 % 100%
pasien keluarga
97 IAM06-1 Harapan dan kepuasan staf Survey kepuasan staf RS / karyawan Kepegawaian 78% ≥ 80 % 97,5%

98 IAM07-1 Demografi pasien dan Kepatuhan penggunaan clinical pathway Pelayanan Medik 98,3% ≥ 80% 100%
diagnosis klinis
99 IAM07-2 Demografi pasien dan Demografi pasien dengan diagnosis Program None None None
diagnosis klinis (Hepatitis) berdasarkan alamat tempat tinggal
100 IAM07-3 Demografi pasien dan Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien) Program None None None
 diagnosis klinis di rawat inap
101 IAM08-1 Manajemen keuangan Cost recovery rate Keuangan 65,3 % ≥ 40 % 100%

102 IAM08-2 Manajemen keuangan Ketidaktepatan administrasi keuangan Keuangan Belum diukur 0% Belum diukur
laboratorium
103 IAM08-3 Manajemen keuangan Ketidaklengkapan dokumen pendukung Keuangan 0,75% 0% 99,25%
penagihan
104 IAM08-4 Manajemen keuangan Kejadian keterlambatan pengajuan klaim Instalasi Pengklaiman (IPKP) 90% ≤ 1% 90,0%
asuransi atau BPJS
105 IAM09-1 Pencegahan dan Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri Seluruh Rumah Sakit 73,8% 100% 73,8%
pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien
dan staf
106 ISKP01-1 Mengidentifikasi pasien Angka pasien tanpa gelang identitas Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 4,3% 0% 95,7%
dengan benar Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, Melati
107 ISKP01-2 Mengidentifikasi pasien Kepatuhan identifikasi pasien Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 99,6% 100% 99,6%
dengan benar Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, Melati, Laboratorium
108 ISKP01-3 Mengidentifikasi pasien Ketidaktepatan identifikasi pasien Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0% 0% 100%
dengan benar Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, IGD, Rawat Jalan, Ponek, Melati, HD,
Farmasi
109 ISKP02-1 Meningkatkan komunikasi Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 41,5% 100% 41,5%
efektif jam Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, IGD, Rawat Jalan, Ponek, Melati, HD,
Farmasi
110 ISKP03-1 Meningkatkan keamanan Persentase obat high alert yang ditemukan ICU, IGD, IBS 0% 0% 100%
obat-obat yang harus tanpa label high alert (ICU, IGD dan IBS)
diwaspadai
111 ISKP03-2 Meningkatkan keamanan Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0% 0% 100%
obat-obat yang harus Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
diwaspadai anyelir, ICU, Ponek, Melati, HD, Farmasi
112 ISKP03-2 Meningkatkan keamanan Kejadian kesalahan label pada obat LASA Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0% 0% 100%
obat-obat yang harus Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
diwaspadai anyelir, ICU, IGD, Rawat Jalan, Ponek, Melati, HD,
Farmasi
113 ISKP04-1 Memastikan lokasi Tidak terlaksananya site marking IBS 5,3% 0% 94,7%
 pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar
114 ISKP04-2 Memastikan lokasi Angka kelengkapan pengisian surgical check IBS 100% 100% 100%
pembedahan yang benar, list di kamar operasi
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar
115 ISKP04-3 Memastikan lokasi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi IBS 8,03% ≤ 2% 24,9%
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar
116 ISKP05-1 Mengurangi risiko infeksi Kepatuhan cuci tangan Seluruh Rumah Sakit 47,2% ≥ 85% 55,5%
terkait pelayanan
kesehatan
117 ISKP06-1 Mengurangi risiko cedera Ketidaklengkapan asesmen risiko jatuh pada Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0,27% 0% 99,7%
pasien akibat terjatuh pasien dalam waktu 24 jam Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, IGD, Ponek, Melati, Pelay. Jantung,
MCU, Rehabilitasi Medik
118 ISKP06-2 Mengurangi risiko cedera Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 100% 100% 100%
pasien akibat terjatuh akibat pasien jatuh Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, IGD, Ponek, Melati, Pelay. Jantung,
MCU, Rehabilitasi Medik
119 ISKP06-3 Mengurangi risiko cedera Kejadian pasien jatuh Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0,13% 0% 99,9%
pasien akibat terjatuh Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, HCU,
anyelir, ICU, IGD, Ponek, Melati, Pelay. Jantung,
MCU, Rehabilitasi Medik
120 ILM01-1 Acute Myocardial Pasien AMI yang tidak mendapatkan terapi Sakura, Cempaka, Jasmin, Tulip, Aster, Kenanga, 20,4% 0% 79,6%
Infarction (AMI) aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam HCU, anyelir, ICU,
sejak datang ke Rumah Sakit.
121 ILM01-3 Acute Myocardial Pasien AMI yang tidak dilakukan Unit Pelayanan Jantung Terpadu 0% 0% 100%
Infarction (AMI) Echocardiography pada pasien di rawat jalan
122 ILM03-1 Stroke (STK) Pasien stroke ischaemic yang tidak diberikan Sakura, Cempaka, Jasmin, Tulip, Aster, Kenanga, 1,35% 0% 98,7%
antitrombotik saat pulang / keluar rumah sakit HCU, anyelir, ICU,
123 ILM03-2 Stroke (STK) Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi Sakura, Cempaka, Jasmin, Tulip, Aster, Kenanga, 0% 0% 100%
selama masa perawatan di rumah sakit HCU, anyelir, ICU,
124 ILM04-1 Children’s Asthma Care Pasien asma anak yang tidak menerima Tanjung, Aster, ICU 0% 0% 100%
(CAC) bronkodilator selama masa rawat inap
125 ILM07-1 Perinatal Care (PC) Kematian ibu melahirkan karena eklampsi Ponek, ICU, HCU 0,87% ≤ 5% 17,4%

126 ILM07-2 Perinatal Care (PC) Kematian ibu melahirkan karena pendarahan Ponek 0,75% ≤ 5% 100%

127 ILM07-3 Perinatal Care (PC) Persentase tindakan Sectio Ponek 22,6% ≤ 10% 22,6%
Caesarea (SC) yang dilakukan
pada primigravida usia kehamilan
37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup
128 ILM07-4 Perinatal Care (PC) Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Melati, Aster 7,3% 0% 92,7%
Eksklusif selama rawat inap
129 ILM07-5 Perinatal Care (PC) Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusu Ponek 4,2% ≤ 0,5% 11,9%
dini (IMD) pada bayi baru lahir
130 ILM07-6 Perinatal Care (PC) Ketidakmampuan menangani BBLR 1500- Melati 3,9% ≤ 0,5% 12,8%
2500 gr
131 ILM08-1 Pneumonia (PN) Penanganan pasien tuberculosis yang tidak Rawat jalan 0% 0% 100%
sesuai strategi DOTS (Directly Observed
Treatment Shortcourse)
132 ILM08-2 Pneumonia (PN) Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi Rawat jalan 15,9% ≤ 15 % 94,3%
bakteriologis diantara terduga TB
133 ILM08-3 Pneumonia (PN) Angka konversi dalam pengobatan TB Rawat jalan 100% ≥ 80 % 100%
terkonfirmasi bakteriologis
134 ILM08-4 Pneumonia (PN) Angka kesembuhan dari pasien TB paru Rawat jalan 100% ≥ 85 % 100%
terkonfirmasi bakteriologis yang diobati di
rumah sakit
135 SPM-001 Pelayanan rawat inap Kejadian infeksi Nosokomial Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0,05% ≤ 1,5% 100%
Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, anyelir,
Melati
136 SPM-002 Pelayanan rawat inap Tidak adanya kejadian Pasien jatuh yang Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 100% 100% 100%
berakibat kecacatan / kematian Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, anyelir,
Melati
137 SPM-003 Pelayanan rawat inap Kematian pasien > 48jam Sakura, Cempaka, Angkrek, Dahlia, Jasmin, Tanjung, 0,09% ≤ 0,24% 100%
Tulip, Wijayakusumah, Aster, Kenanga, anyelir,
Melati
138 SPM-004 Pelayanan Bedah Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda IBS 100% 100% 100%
asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi
139 SPM-005 Pelayanan Bedah Kejadian kematian di meja operasi IBS 0% ≤ 1% 100%

140 SPM-006 Pelayanan Bedah Tidak adanya kejadian operasi salah orang IBS 100% 100% 100%
141 SPM-007 Pelayanan Anestesi Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi Anestesi 0% ≤ 6% 100%
anestesi dan salah penempatan endotracheal
tube
142 SPM-008 Pelayanan Gawat Darurat Kemampuan menangani life saving anak dan IGD 100% 100% 100%
dewasa
143 SPM-009 Pelayanan Gawat Darurat Jam buka pelayanan Gawat Darurat IGD 100% 100% 100%

144 SPM-010 Pelayanan Gawat Darurat Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang IGD 100% 100% 100%
bersertifikat yang masih berlaku
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
145 SPM-011 Pelayanan Gawat Darurat Ketersediaan tim penanggulangan bencana IGD 100% 100% 100%

146 SPM-012 Pelayanan Gawat Darurat Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat IGD 100% ≤ 5 menit 100%
Darurat
147 SPM-013 Pelayanan Gawat Darurat Kepuasan pelanggan pada gawat darurat IGD 74,9% ≥ 70 % 100%

148 SPM-014 Pelayanan Gawat Darurat Kematian pasien ≤ 24jam IGD 7 / 1000 ≤ 2 / 1000 28,6%

149 SPM-015 Pelayanan Gawat Darurat Tidak adanya pasien yang diharuskan IGD 100% 100% 100%
membayar uang muka
150 SPM-016 Pelayanan Rawat Jalan Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Rawat Jalan 25,0% 100% 25,0%
Spesialis
151 SPM-017 Pelayanan Rawat Jalan Jam buka pelayanan Rawat Jalan 100% 100% 100%

152 SPM-018 Pelayanan Rawat Jalan Waktu tunggu di Rawat Jalan Rawat Jalan 104,7 menit ≤ 60 menit 57,3%

153 SPM-019 Pelayanan Rawat Jalan Kepuasan pelanggan Rawat Jalan 75,7% ≥ 90 % 84,1%

154 SPM-020 Pelayanan Rawat Jalan Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani Rawat Jalan 100% ≥ 60 % 100%
dengan strategi DOTS
155 SPM-021 Pelayanan Persalinan dan Kejadian kematian ibu karena persalinan Ponek 0% ≤ 1% 100%
perinatologi dengan perdarahan
156 SPM-022 Pelayanan Persalinan dan Kejadian kematian ibu karena persalinan Ponek 0% ≤ 30% 100%
perinatologi dengan pre eklampsia
157 SPM-023 Pelayanan Persalinan dan Kejadian kematian ibu karena persalinan Ponek 0% ≤ 0,2% 100%
perinatologi dengan sepsis
158 SPM-024 Pelayanan Persalinan dan Pemberi pelayanan persalinan normal Ponek 73,7% 100% 73,7%
perinatologi
159 SPM-025 Pelayanan Persalinan dan Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Ponek 33,1% 100% 33,1%
perinatologi
160 SPM-026 Pelayanan Persalinan dan Pemberi pelayanan persalinan dengan Ponek 74,9% 100% 74,9%
perinatologi tindakan operasi
161 SPM-027 Pelayanan Persalinan dan Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – Ponek 96% 100% 96,0%
perinatologi 2500 gr
162 SPM-028 Pelayanan Persalinan dan Pertolongan persalinan melalui SC Ponek 29,6% 100% 29,6%
perinatologi
163 SPM-029 Pelayanan Persalinan dan Keluarga berencana mantap Ponek 34,2% ≤ 20% 58,5%
perinatologi
164 SPM-030 Pelayanan Persalinan dan Konseling KB mantap Ponek 57,8% 100% 57,8%
perinatologi
165 SPM-031 Pelayanan Persalinan dan Kepuasan pelanggan Ponek 73,5% ≥ 80 % 91,9%
perinatologi
166 SPM-032 Pelayanan Rehabilitasi Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik Belum diukur ≤ 50% Belum diukur
Medik rehabilitasi medik yang direncanakan
167 SPM-033 Pelayanan Rehabilitasi Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan Rehabilitasi Medik Belum diukur 100% Belum diukur
Medik rehabilitasi medic
168 SPM-034 Pelayanan Rehabilitasi Kepuasan pelanggan Rehabilitasi Medik Belum diukur ≥ 80 % Belum diukur
Medik
169 SPM-035 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pemeriksaan radiologi Radiologi 3 jam ≤ 3jam 100%

170 SPM-036 Pelayanan Radiologi Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan Radiologi 96,0% 100% 96,0%
radiologi
171 SPM-037 Pelayanan Radiologi Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Radiologi 0% ≤ 2% 100%

172 SPM-038 Pelayanan Radiologi Kepuasan Pelanggan Radiologi 87,6% ≥ 80 % 100%

173 SPM-039 Pelayanan Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi Farmasi 48 menit ≤ 30 menit 62,5%

174 SPM-040 Pelayanan Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan Farmasi 57,3 menit ≤ 60 menit 100%

175 SPM-041 Pelayanan Farmasi Tidak adanya kesalahan pemberian obat Farmasi 99,9% 100% 99,9%

176 SPM-042 Pelayanan Laboratorium Penulisan resep sesuai formularium Laboratorium 99,7% 100% 99,7%

177 SPM-043 Pelayanan Laboratorium Kepuasan pelanggan Laboratorium 63,3% ≥ 80 % 79,1%

178 SPM-044 Pelayanan Laboratorium Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil Laboratorium 99,9% 100% 99,9%
179 SPM-045 Pelayanan Laboratorium Kepuasan pelanggan Laboratorium 99,3% ≥ 80 % 100%

180 SPM-046 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan Laboratorium 115,5% ≤ 140 menit 100%

181 SPM-047 Pelayanan Laboratorium Pelaksanaan ekpertise Laboratorium 88,2% 100% 88,2%

182 SPM-048 Pelayanan Laboratorium Kebutuhan darah bagi setiap transfuse Laboratorium 92,8% 100% 92,8%

183 SPM-049 Pelayanan Laboratorium Kejadian reaksi transfuse Laboratorium 0,39% ≤ 0,01% 39,0%

184 SPM-050 Pelayanan Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan Gizi 100% ≥ 90 % 100%

185 SPM-051 Pelayanan Gizi Sisa makanan yang tidak dihabiskan oleh Gizi 19,4% ≤ 20% 100%
pasien
186 SPM-052 Pelayanan Gizi Tidak adanya kesalahan pemberian diet pasien Gizi 100% 100% 100%

187 SPM-053 Pelayanan Laundry Ketepatan penyediaan linen yang masuk ruang Laundry 98,9% 100% 98,9%
rawat inap
188 SPM-054 Pelayanan Laundry Tidak adanya kejadian linen yang hilang Laundry 99,6% 100% 99,6%

189 SPM-055 Pelayanan Rekam Medik Waktu penyediaan dokumen rekam medis Instalasi Rekam Medis 8 menit ≤ 10 menit 100%
rawat jalan
190 SPM-056 Pelayanan Rekam Medik Waktu penyediaan dokumen rekam medis Instalasi Rekam Medis 7,5 menit ≤ 15 menit 100%
rawat inap
191 SPM-057 Pelayanan Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medis rawat Instalasi Rekam Medis 93,3% 100% 93,3%
inap 24 jam setelah selesai pelayanan
192 SPM-058 Pelayanan Rekam Medik Kelengkapan pengisian informed concent Instalasi Rekam Medis 80,6% 100% 80,6%
setelah mendapat informasi yang jelas
193 SPM-059 Pelayanan Jenazah Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan IPJ + Ambulans 0,65 jam ≤ 2 jam 100%
jenazah
194 SPM-060 Pelayanan Kereta Jenazah Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah IPJ + Ambulans 100% 24 jam 100%

195 SPM-061 Pelayanan Kereta Jenazah Kecepatan memberikan pelayanan IPJ + Ambulans 100% 100% 100%
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
196 SPM-062 Pelayanan Pengelolaan Baku mutu limbah cair Instalasi Pengelolaan Lingkungan (IPL) 100% 100% 100%
Limbah
197 SPM-063 Pelayanan Pengelolaan Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai Instalasi Pengelolaan Lingkungan (IPL) 100% 100% 100%
Limbah dengan aturan
198 SPM-064 Pelayanan Pemeliharaan Kecepatan waktu menangani kerusakan alat IPSRS 99,1% ≤ 80% 100%
Sarana RS
199 SPM-065 Pelayanan Pemeliharaan Ketepatan waktu pemeliharaan alat IPSRS 99,6% 100% 99,6%
Sarana RS
200 SPM-066 Pelayanan Pemeliharaan Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang IPSRS 100% 100% 100%
Sarana RS lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi
201 SPM-067 Pelayanan Administrasi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan Umum 100% 100% 100%
dan Manajemen tingkat direksi
202 SPM-068 Pelayanan Administrasi Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja Program 50% 100% 50,0%
dan Manajemen
203 SPM-069 Pelayanan Administrasi Ketetapan waktu pengusulan kenaikan Kepegawaian 85% 100% 85,0%
dan Manajemen pangkat
204 SPM-070 Pelayanan Administrasi Ketetapan waktu pengusulan kenaikan gaji Kepegawaian 100% 100% 100%
dan Manajemen berkala
205 SPM-071 Pelayanan Administrasi Cost Recovery Keuangan 76,7% ≥ 40 % 100%
dan Manajemen
206 SPM-072 Pelayanan Administrasi Ketetapan waktu penyusunan laporan Keuangan 33,3% 100% 33,3%
dan Manajemen keuangan
207 SPM-073 Pelayanan Administrasi Kecepatan waktu pemberian informasi Keuangan 1 jam 10 ≤ 2 jam 100%
dan Manajemen tentang tagihan pasien menit
208 SPM-074 Pelayanan Administrasi Ketetapan waktu pemberian imbalan Keuangan Belum diukur 100% Belum diukur
dan Manajemen (insentif) sesuai kesepakatan waktu
209 SPM-075 Pelayanan Administrasi Karyawan yang mendapat pelatihan minimal Diklat 80% ≥ 60 % 100%
dan Manajemen 20 jam pertahun
210 IML-001 Pelayanan Laundry Insiden terpapar cairan tubuh pasien Laundry 0% 0% 100%

211 IML-002 Pelayanan Laundry Insiden terpapar bahan kimia Laundry 0% 0% 100%

212 IML-003 Pelayanan Laundry Insiden akibat kabel listrik yang terbuka Laundry 0% 0% 100%

213 IML-004 Pelayanan Laundry Insiden tertusuk jarum suntik Laundry 0% 0% 100%

214 IML-005 Pelayanan Laundry Insiden akibat lantai licin Laundry 0% 0% 100%

215 IML-006 Pelayanan Logistik Respon time untuk barang maksimal 1 minggu Logistik 100% 95% 100%
dari pengajuan setiap unit
216 IML-007 Pelayanan Pemeliharaan Keterlambatan waktu menangani kerusakan UP2AMK 0% ≤ 1% 100%
alat medis alat medis
217 IML-008 Pelayanan Satpam Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit Satpam 76,1% ≥ 90% 84,6%

218 IML-009 Pelayanan Klaim Ketidak lengkapan dokumen pendukung Instalasi Pengklaiman (IPKP) 0,75% 0% 99,3%
penagihan
219 IML-010 Pelayanan Klaim Kejadian keterlambatan pangajuan klaim Instalasi Pengklaiman (IPKP) 0,66% 0% 33,4%
asuransi BPJS
220 IML-011 Pelayanan Jenazah Angka pemulasaraan jenazah infeksius IPJ 90% 100% 90,0%

221 IML-012 Pelayanan Penyuluh Kes Edukasi kelompok di rawat inap Instalasi Promosi Kesehatan (PKRS) 90% 90% 100%
RS
222 IML-013 Pelayanan Penyuluh Kes Edukasi kelompok di rawat jalan Instalasi Promosi Kesehatan (PKRS) 72,5% 80% 90,6%
RS
223 IML-014 Pelayanan Penyuluh Kes Kelengkapan pengisian form edukasi Instalasi Promosi Kesehatan (PKRS) 100% 100% 100%
RS terintegrasi

KETERANGAN:
Jumlah Indikator Mutu Yang Sudah Tercapai : 124
Jumlah Indikator Mutu Yang Belum Tercapai : 82
Jumlah Indikator Mutu Yang Belum Diukur : 17 ( 2 None)
Jumlah Indikator Mutu Yang Sudah Diukur : (124 + 82 = 206)

Capaian Indikator Mutu RSUD Kabupaten Sumedang Tahun 2018 adalah :

(19.156,9 : 206 = 92,99%)
 Sumedang, 10 Januari 2019
Mengetahui,
Direktur
RSUD Kabupaten Sumedang Ketua Komite PMKP

dr. H.Hilman Taufik WS, MKes dr. H. Meru Prabowo,Sp.An

NIP. 19630827 199002 1 001 NIP. 19630611 199101 1 000