Surat Pernyataan Persetujuan

( Informed Consent )

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan bersedia dilakukan pemeriksaan gigi dan mulut karena saya

telah memahami apa yang akan dilakukan dan bersedia melakukan hal-hal yang
berkaitan dengan prosedur pemeriksaan yang dilakukan oleh :

Nama : Sitti Munawarah

Nim : 162 2016 2 050
Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Muslim Indonesia

Surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

paksaan dari pihak tertentu.

Makassar , 2019

Mahasiswa Profesi Yang Menyetujui

( ) ( )
 Surat Pernyataan Persetujuan
( Informed Consent )

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan bersedia dilakukan pemeriksaan gigi dan mulut karena saya

telah memahami apa yang akan dilakukan dan bersedia melakukan hal-hal yang
berkaitan dengan prosedur pemeriksaan yang dilakukan oleh :

Nama : Sitti Munawarah

Nim : 162 2016 2 050
Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Muslim Indonesia

Surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

paksaan dari pihak tertentu.

Makassar , 2019

Mahasiswa Profesi Yang Menyetujui

( ) ( )