FORMULIR PENGETAHUAN IMD, ASUPAN PRELAKTAL, ASI EKSKLUSIF DAN

ASI LANJUTAN, DAN MP-ASI

Jawaban
No Pertanyaan Keterangan
B S TT TJ
1. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) BENAR
adalah kontak kulit antara ibu (IMD)
V
dan bayi selama satu jam
setelah melahirkan.
2. IMD tidak memiliki BENAR
keuntungan untuk ibu dan V (IMD)
bayi.
3. Proses IMD dilakukan BENAR
langsung setelah melahirkan, (IMD)
setelah membersihkan bayi,
lalu diletakkan diatas dada ibu
V
dibawah payudara dan
membiarkan ibu mencari
putting sendiri putting susu ibu
untuk menyusu.
4. Proses IMD dilakukan selama BENAR
V
≥1 jam. (IMD)
5. Sebelum ASI keluar pada hari BENAR
pertama melahirkan, anak (pre-laktal)
V
sebaiknya diberi air putih atau
susu formula.
6. Memberikan SALAH
makanan/minuman saat anak (pre-laktal)
V
berusia 1-2 hari dapat
meningkatkan risiko infeksi.
7. ASI Eksklusif adalah BENAR
pemberian ASI selama 3 bulan (ASI-E)
V
pertama tanpa menambahkan
makanan atau minuman lain.
8. ASI Eksklusif bermanfaat BENAR
untuk meningkatkan imunitas (ASI-E)
V
dan memberikan gizi seimbang
pada bayi.
9. Pemberian ASI Eksklusif tidak BENAR
dapat meningkatkan jalinan V (ASI-E)
hubungan ibu dan bayi.
10. Bayi setelah 6 bulan tetap BENAR
V
diberikan ASI. (ASI-L)
11. Saat bayi berusia 6-8 bulan BENAR
mulai diberikan makanan V (MPASI)
lunak/cair.
12. Saat bayi berusia 9 bulan mulai BENAR
V
diberikan makanan padat. (MPASI)
13. Bayi berusia ≥12 bulan mulai BENAR
V
diberikan makanan keluarga. (MPASI)
14. Makanan Pendamping ASI BENAR
(MPASI) adalah makanan (MPASI)
yang diberikan saat bayi V
berusia lebih dari 3 bulan
untuk melengkapi ASI.
15. Bayi berusia 6 bulan mulai SALAH
V
diberikan MPASI 3 kali sehari. (MPASI)
16. Bayi usia ≥12 bulan diberikan SALAH
V
MPASI 3 kali sehari. (MPASI)
17. Bayi usia 6-9 bulan perlu SALAH
makanan utama sekurang- (MPASI)
V
kurangnya 2 kali sehari selain
menyusui
18. Cara mencuci tangan yang BENAR
benar adalah dengan (PHBS)
V
menggunakan sabun dan air
bersih yang mengalir
19. Pada saat 6 bulan, makanan BENAR
pertama yang dimakan bayi (MPASI)
hendaknya memiliki tekstur V
seperti ASI sehingga bayi
dapat menelan dengan mudah
20. Anak yang mengonsumsi TIDAK TAHU
makanan yang beragam sejak (MPASI)
V
usia 6 bulan akan
menyebabkan anak kurus
21. Anak usia 6-24 bulan BENAR
hendaknya tidak diberi (MPASI)
V
makanan hewani seperti telur
dan daging
22. ASI saja tidak cukup untuk BENAR
memenuhi kecukupan gizi V (MPASI)
anak usia 6 bulan
23. Tekstur MPASI bagi bayi SALAH
berusia dibawah 12 bulan (MPASI)
V
dapat dibuat seperti makanan
biasa
24. Mengkonsumsi banyak sumber TIDAK TAHU
hewani seperti daging, telur, (MPASI)
V
dan ikan dapat mencegah
anemia
25. Ayah mempunyai peranan V BENAR
 penting dalam hal bagaimana
memberikan makan bayi dan
anak

FORMULIR HOUSEHOLD DIETARY DIVERSITY SCORE

No Kelompok Makanan YA (1) / TIDAK (0)

1. Sereal 1
2. Umbi-umbian 1
3. Sayuran 1
4. Buah-buahan 1
5. Daging 1
6. Telur 1
7. Ikan dan seafood lainnya 0
8. Kacang-kacangan dan biji-bijian 0
9. Susu dan produknya 0
10. Lemak dan minyak 1
11. Gula 1
12. Bumbu, pelengkap, minuman 1
Total 9 (high)

FORMULIR WOMEN DIETARY DIVERSITY SCORE

No Kelompok Makanan YA (1) / TIDAK (0)

1. Makanan pokok 1
2. Kacang-kacangan (beans) dan kacang polong (peas) 0
3. Kacang-kacangan (nuts) dan kacang polong (seeds) 0
4. Susu dan produknya 0
5. Daging (termasuk organ dalam dan protein hewani kecil) 1
6. Telur 0
7. Sayuran hijau tinggi vitamin A 1
8. Sayuran dan buah-buahan lain tinggi vitamin A 1
9. Sayuran lain 1
10. Buah-buahan lain 1
Total 6 (high)
HASIL RECALL NY. M

1. Jumat, 29 Maret 2019

Waktu Menu URT gram kalori KH (gr) P (gr) L (gr)
08.00 Nasi putih 2 ctg 200 260 57,2 4,8 0,4
Sayur lodeh 2 ctg 200 111,9 12 3,8 6,8
Tempe 1 ptg 25 84,2 4,3 4,8 5,9
goreng
Teh manis 1 gls kcl 200 25,8 6,4 0 0
10.00 Pisang 1 bh 60 55,2 14 0,6 0,3
ambon
Mie bakso 1 200 295,9 39,6 23,4 4
mangkok
Bakwan 2 bh 100 431,9 31,4 4,2 32,4
Jongkong 3 bh 60 241,8 26,6 3,4 13,7
PMT ibu 3 keping 60 270 29 6 12
hamil
Air putih 1 gls 400 0 0 0 0
14.00 Nasi putih 2 ctg 200 260 57,2 4,8 0,4
Sayur lodeh 2 ctg 200 111,9 12 3,8 6,8
Tempe 1 ptg 25 84,2 4,3 4,8 5,9
goreng
Air putih 1 gls 400 0 0 0 0
19.00 Sate ayam 7 tusuk 70 219,8 0 17,9 16,1
Nasi putih 2 ctg 200 260 57,2 4,8 0,4
Air putih 1 gls 400 0 0 0 0
Total 2712,6 351,1 87,1 105,2

2. Minggu, 31 Maret 2019

Waktu Menu URT gram kalori KH (gr) P (gr) L (gr)
08.00 Nasi soto 1 200 216,1 17,4 14,8 9,2
ayam mangkok
Risoles 1 bh 50 123,4 16,6 5,2 3,8
Teh manis 1 gls kcl 200 25,8 6,4 0 0
10.00 PMT ibu 3 keping 60 270 29 6 12
hamil
Air putih 1 gls 400 0 0 0 0
13.00 Nasi putih 2 ctg 200 260 57,2 4,8 0,4
Gudangan 2 sdm 70 22,1 1,7 2,2 1
Kering 2 sdm 20 70,8 3,1 3,4 5,4
tempe
Mie goreng 2 sdm 50 70,5 14,1 2,4 0,3
Air putih 1 gls 400 0 0 0 0
19.00 Sayur lodeh 2 ctg 200 111,9 12 3,8 6,8
Nasi putih 2 ctg 200 260 57,2 4,8 0,4
 Air putih 1 gls 400 0 0 0 0
Total 1430,7 214,7 47,5 39,3

3. Kamis, 4 April 2019

Waktu Menu URT gram kalori KH (gr) P (gr) L (gr)
08.00 Nasi putih 1,5 ctg 150 195 42,9 3,6 0,3
Sayur lodeh 2 tg 200 111,9 12 3,8 6,8
Perkedel 2 bh 60 163,8 7 5,2 13
kentang
Teh manis 1 gls kcl 200 25,8 6,4 0 0
12.00 Nasi putih 1,5 ctg 150 195 42,9 3,6 0,3
Sayur lodeh 2 ctg 200 111,9 12 3,8 6,8
Perkedel 1 bh 30 81,9 3,5 2,6 6,5
kentang
Kerupuk 1 bh 10 38,1 9,1 0 0
Air putih 1 gls 400 0 0 0 0
19.00 Ayam 1 ptg bsr 75 249 2,8 19,6 17,3
goreng
Nasi putih 2 ctg 150 195 42,9 3,6 0,3
Sambal 1 sdt 10 6,2 0,5 0,1 0,5
tomat
Air putih 1 gls 400 0 0 0 0
Total 1597 218,8 49,8 58,8
Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi Ny. M
Rumus Harris-Benedict
BMR = 655 + 9,6 (BB sebelum hamil) +1,8 (TB) – 4,7 (U)
= 655 + 9,6 (38) +1,8 (149) – 4,7 (29)
= 1151,7 kalori
Kebutuhan energi = (BMR x Aktivitas fisik) + 300
= (1151,7 x 1,55) + 300
= 1785 + 300 = 2085 kalori
Kebutuhan Makronutrient Ny. M
Kebutuhan karbohidrat = (60% x 2085 kal) / 4
= 313 + 40 = 353 gram
Kebutuhan protein = (15% x 2085 kal) / 4
= 78 + 20 = 98 gram
Kebutuhan lemak = (25% x 2085) / 9
= 58 + 10 = 68 gram
38
Kebutuhan serat = ( 54 x 32 ) + 4

= 26,5 gram
Kebutuhan Mikronutrient Ny. M
38
Kebutuhan vitamin A = ( 54 x 500) + 350

= 700 mcg
38
Kebutuhan vitamin B9 = ( 54 x 400) + 200

= 481 mcg
38
Kebutuhan vitamin B12 = ( 54 x 2,4) + 0,2

= 1,8 mcg
38
Kebutuhan vitamin C = ( 54 x 75) + 10

= 63 mg
38
Kebutuhan vitamin D = ( 54 x 15)

= 10,5 mcg
38
Kebutuhan vitamin E = ( 54 x 15)
 = 10,5 mcg
38
Kebutuhan vitamin K = ( 54 x 55)

= 39 mcg
38
Kebutuhan Ca = ( 54 x 1100) + 200

= 974 mg
38
Kebutuhan Fe = ( 54 x 26) + 13

= 31 mg
38
Kebutuhan Zn = ( 54 x 10) + 10

= 17 mg
38
Kebutuhan Air = ( 54 x 2300) + 300

= 1900 ml

EVALUASI KONSUMSI TABLET BESI

No Bulan Konsumsi tablet Fe Jumlah tablet besi yang
dikonsumsi dalam 1 bulan
Teratur Tdk ≥23 tablet <23 tablet
teratur
1. November V 10 tablet
2. Desember V 10 tablet
3. Januari V 10 tablet
4. Februari V 10 tablet
5. Maret V 10 tablet