I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. WN
Umur : 74 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.
Tanggal Pemeriksaan : 14 Maret 2019

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal : 14 Maret 2019
Keluhan Utama : Mata kiri terasa buram sejak 1 bulan.
Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata RSU dengan keluhan mata kiri terasa buram yang
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Sebelumnya os telah melakukan operasi katarak pada mata
kanan dan kiri. Dimana mata kanan di operasi tangga, 25 November 2019 dan mata kiri di
operasi tanggal 29 januari 2019. 1 minggu setelah operasi pada mata kiri os mengeluh terasa
buram pada mata kirinya. Keluhan mata merah nyeri dan berair disangkal oleh pasien. Os
mempunyai riwayat sakit darah tinggi dan rutin mengkonsumsi obat darah tinggi amlodipin
10mg 1 kali sehari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma pada mata : disangkal
Riwayat operasi mata sebelumnya : post phaco mata kanan (25 November 2018)
dan mata kiri (29 Januari 2019)
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat menggunakan kaca mata : disangkal
 Riwayat dengan keluhan serupa : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis
Tanda Vital : TD : 130/80, Suhu : 36,8oC, Nadi : 78x/menit, RR : 20x/menit

Status Oftalmologis

Keterangan OD OS

1. VISUS

Aksis Visus 0,60 PH(-) 0,2 -1 PH 0,6-1

Addisi Tidak ada Tidak ada

Distansia Pupil 60 60

Kacamata Lama Tidak ada Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksofthalmus Tidak ada Tidak ada

Enopthalmus Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

3. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema Tidak ada Tidak ada

 Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropion Tidak ada Tidak ada

Blepharospasme Tidak ada Tidak ada

Trichiasis Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Punctum Lakrimal Normal Normal

Fissura Palpebra Normal Normal

Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

4. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis Tidak ada Tidak ada

Folikel Tidak ada Tidak ada

Papil TIdak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Anemis Tidak ada Tidak ada

Kemosis Tidak ada Tidak ada

5. KONJUNGTIVA BULBI

Sekret Tidak ada Tidak ada

Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada

Perdarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada

 Pterigium Tidak ada Tidak ada

Pinguecula Tidak ada Tidak ada

Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada

6. SKLERA

Warna Putih Putih

Ikterik Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

8. KORNEA

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan - -

Ukuran ±10 mm ±10 mm

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Infiltrat Tidak ada Tidak ada

Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Ulkus Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Arcus Senilis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada +

Tes Placido Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

9. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Dalam Dalam

 Kejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipopion Tidak ada Tidak ada

Efek Tyndal Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

10. IRIS

Warna Cokelat Cokelat

Kripte Tidak ada Tidak ada

Sinekia Tidak ada Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada

11. PUPIL

Letak Di tengah Di tengah

Bentuk Bulat Bulat

Ukuran ±2 mm ±2 mm

Refleks Cahaya Langsung Positif Positif

Refleks Cahaya Tidak Langsung Positif Positif

12. LENSA

Kejernihan Keruh Jernih

Letak Di tengah Di tengah

Shadow Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

13. FUNDUS OKULI

 Batas Tegas Tegas

Warna Tidak dapat dinilai Jingga

Ekskavasio Tidak ada Tidak ada

Rasio Arteri:Vena Tidak dapat dinilai 2:3

C/D Rasio Tidak dapat dinilai 0,3

Makula Lutea Tidak dapat dinilai Normal

Eksudat Tidak dapat dinilai Tidak ada

Perdarahan Tidak dapat dinilai Tidak ada

Sikatriks Tidak dapat dinilai Tidak ada

Ablasio Tidak dapat dinilai Tidak ada

14. PALPASI

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

Massa Tumor Tidak ada Tidak ada

Tonometri NCT Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

NCT : OD : 10,2 mmHg

OS: 12,83 mmHg

V. RESUME

Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan mata kiri terasa buram yang dirasakan sejak 1 bulan
yang lalu. Sebelumnya os telah melakukan operasi katarak pada mata kanan dan kiri. Dimana
mata kanan di operasi tangga, 25 November 2019 dan mata kiri di operasi tanggal 29 januari
2019. 1 minggu setelah operasi pada mata kiri os mengeluh terasa buram pada mata kirinya.
Keluhan mata merah nyeri dan berair disangkal oleh pasien. Os mempunyai riwayat sakit darah
tinggi dan rutin mengkonsumsi obat darah tinggi amlodipin 10mg 1 kali sehari.

PF: VOD : 0,60 PH(-) VOS: 0,2 -1 PH 0,6-1

Fundus okuli OD tidak dapat dinilai, lensa OD keruh

VI. DIAGNOSIS KERJA

 Posterir Capsular Opacity OD + Edema Kornea OS

VII. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa:
- Edukasi kepada pasien bahwa penyakit ini merupakan katarak sekunder atau
komplikasi dari operasi katarak.
- Salah satu alternatif yang di lakukan yaitu dilakukan operasi atau dilakukan laser
- Udem kornea yan terjadi pada pasien juga karena post operasi katarak yang
biasanya terjadi.
2. Medikamentosa:
- C- p.pred 6 x os
- C- eye fresh plus 6 x OS

VIII. PROGNOSIS
OD OS

Ad Vitam Bonam Bonam

Ad Functionam Dubia Dubia

Ad Sanationam Dubia Dubia