ASESMEN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal MRS : Ruang :

Riwayat Sakit dan Kesehatan 3. Persarafan (B3)
GCS: E …… (1-4) V …... (1-5) M …… (1-6)
Keluhan utama : .........................................................................
Parese :  Kanan  Kiri
Riwayat penyakit saat ini :
............................................................................................... Plegia :  Kanan  Kiri
...............................................................................................  Kesemutan  Tremor Kejang  Gelisah
Penyakit yang pernah diderita : Pupil :  Isokor  Anisokor
.............................................................................................. Reflek Cahaya :  Kanan (………) Kiri (………)
Penyakit yang pernah diderita keluarga : Penglihatan :  Kurang  Kabur  Ganda 
.............................................................................................. Buta
Riwayat alergi :  tidak  ya
Pendengaran (telinga) Gangguan :  ya 
…………………..………………
tidak
Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan Masalah Keperawatan :
BB saat ini :............kg TB : ...........cm LK :..........cm  Penurunan Kesadaran
LD : ..........cm LLA : ............cm  Gangguan perfusi jaringan cerebal
 Gangguan Koordinasi
BB lahir : ......... kg BB sebelum sakit : ........ kg
 Gangguan mobilitas fisik
Panjang lahir : ............... cm.
 Gangguan pemenuhan ADL
Imunisasi : BCG .......... Polio.......... DPT .........
 Gangguan fungsi penglihatan
Campak ......... Hepatitis ..........  Gangguan fungsi pendengaran
Obsevasi dan Pemeriksaan fisik 4. Perkemihan (B4)
Nyeri pinggang :  Ya  Tidak
Keadaan umum :  baik  sedang  lemah
Gangguan :
Kesadaran :
 Anuri  Inkontinen  Oliguri
 CM  Somnolent
 Nocturia  Retensi  Alat bantu
 Soporus  Coma
Warna :.............. Frekuensi : ….… X/hari
Jumlah : …………cc/hari Bau :………..
Tanda Vital :
Benjolan :...................... di...................................
TD ………… mmHg Nadi :………. x/menit
Suhu : ……….. oC RR : ……….x/menit Masalah Keperawatan :
 Gangguan pola BAK
 Gangguan rasa nyaman
 Gangguan keseimbangan
1. Pernafasan (B1) 5. Pencernaan ( B5)
Pola nafas Irama :  Teratur  Tidak teratur
Nafsu makan:  baik menurun Frekuensi:
Jenis :  dispnea  kusmaul ……x/hari
 ceyne stoke  lain-lain : Porsi makan :  habis  tidak Ket
Suara nafas :  vesikuler  stridor :……………………
 wheezing  ronchi Minum : …………….cc/hari Ket :
 lain-lain ……………………
Sesak nafas :  ya  tidak Mulut :  bersih  kotor 
batuk :  ya  tidak berbau
Keluhan lain : ................................................................................ Mukosa :  lembab  kering 
Masalah Keperawatan stomatitis
 Bersihan jalan nafas tidak efektif Tenggorokan :  nyeri sulit menelan
 Gangguan pertukaran gas  pembesaran ton  lain-
 Pola nafas tidak efektif lain………………………………
2. Kardiovaskuler (B2) Abdomen :  tegang kembung ascites
Irama jantung :  regular  irregular nyeri tekan Lokasi :…………………………………………
Nyeri dada :  ya  tidak Pembesaran hepar  ya  tidak
Bunyi jantung :  normal  murmur Pembesaran lien  ya  tidak
 gallop  lain-lain: BAB : ………. x/hari  teratur  tidak
CRT :  < 3 detik  > 3 detik teratur
Akral :  hangat  panas Bising usus : ………. x/menit
 dingin kering  dingin basah Konsistensi : ………………. Bau : ………… Warna
:…………

Hal. 1 dari 2 RM.02.04.06

 Masalah keperawatan Masalah Keperawatan :
 Shock  Nutrisi kurang adekuat
 Gangguang perfusi jaringan
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Gangguan penurunan kesadaran
 Gangguan pada BAB
 Lain-lain :
……………………………………………………………………………
.

6. Muskuloskeletal (B6) 11. Pengkajian nyeri

Kemampuan pergerakan sendi :  bebas  Wong Baker FACES Pain Rating Scale (Usia > 3 th )
terbatas
Kekuatan otot : ………………………………………………………
Warna kulit:  ikterus  sianosis 
kemerahan
 pucat  hiperpigmentasi
Turgor :  baik  sedang  jelek 0 2 4 6 8 10
Tidak Sedikit Cukup Lumayan Sangat Amat Sangat
Oedema :  ada  tidak ada Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Lokasi :
…………………………………………………. Lokasi :
Lain-lain : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….. Kualitas :  Tajam  Seperti
Masalah Keperawatan : tertusuk
 Gangguan Mobilitas Fisik  Seperti terbakar  Tumpul
 Nyeri
 Intoleransi aktivitas Riwayat nyeri : 
 Integritas kulit Kapan………...........................................
 Lama nyeri
…………………..................

7. Endokrin 12. Pengkajian Resiko Jatuh

Tiroid membesar :  ya  tidak HUMPTY DUMPTY ASSESMENT TOOL
Hiperglikemia :  ya  tidak
Hipoglikemia :  ya  tidak
 Tidak (0)
Luka gangren :  ya  tidak Riwayat jatuh
Lokasi :…………………………………….  Ya (25)
Lain-lain : Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis  Tidak (0)
………………………………………………………………… medis)  Ya (15)
Masalah Keperawatan :
 Ketidakefektifan pola nafas Alat bantu mobilisasi
 0
 Keseimbangan cairan  Tidak ada/kursi roda/tirah
 Integritas kulit baring/perawat (keluarga)
 Nutrisi  15
 Tongkat/kruk/alat penopang lain
 Kelemahan fisik
 Berpegangan pada perabot
 30
8. Personal hygiene  Tidak (0)
Terpasang infus
Mandi : ………….. x/hari  Ya (20)
Keramas : ………….. x/hari
Ganti pakaian : …………. x/hari Gaya berjalan
 0
Sikat gigi : ………….. x/hari  Normal/tirah baring/immobilisasi
Memotong kuku :  Lemah
Masalah Keperawatan :  10
 Terganggu
 Defisit perawatan diri  20
 Integritas kulit

Hal. 2 dari 2 RM.02.04.06

9. Istirahat tidur Status mental
 0
Waktu tidur : pukul.....……. s/d…………… total  Sadar dengan kemampuan sendiri
…….jam  Lupa dengan keterbatasan
 15
Menggunakan obat tidur  Ya  Tidak
Penyulit tidur :……………...............................................  Skore
Keterangan:
Masalah keperawatan :  Risiko tinggi (45 atau lebih)
 Gangguan pemenuhan istirahat tidur  Risiko sedang (25-44)
 Perubahan pola tidur  Risiko rendah (0-24)
DIAGNOSIS KEPERAWATAN:
Waktu Pengkajian
1. _______________________________________________________ Tanggal : ………………………………….
2. _______________________________________________________ Pukul : ……… : ….…. WIB

3. _______________________________________________________ Perawat yang mengkaji,

4. _______________________________________________________
5. _______________________________________________________ ( ........................................................... )
Tanda Tangan dan Nama Terang
6. _______________________________________________________

Hal. 3 dari 2 RM.02.04.06