ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.R DENGAN KASUS “TB PARU RELAPS “

DI RUANGAN MAWAR R.S.U.D MOKOPIDO TOLOTOLI

A. DATA DEMOGRAFI

a. Biodata

Nama : Tn.R

Umur : 39 Thn

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia

Pendidikan : SMA

Alamat : Desa Ginunggung

Status pernikahan : Duda

Pekerjaan : Petani

b. Identitas penanggung

Nama : Ny.S

Umur : 21 Thn

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia

 Pendidikan : SMP

Alamat : Desa Ginunggung

Hub. Dengan klien : Wali dari klien

B. Riwayat kesehatan sekarang

1. Alasan masuk rumah sakit : Batuk berdahak

2. keluhan utama : Batuk bercampur darah

3. Riwayat keluhan utama :

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 16 - 04 -2017, pada pukul 00 :

20. Klien mengatakan batuk bercampur darah dirasakan sejak beberapa
minggu terakhir, klien juga mengatakan pernah masuk rumah sakit 2
tahun lalu dengan keluhan yang sama dan klien mengatakan minum obat
OAT sampai tuntas 2 tahun yang lalu, karna sudah tidak tahan keluarga
memutuskan untuk membawa klien ke rumah sakit MOKOPIDO TOLITOLI
untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.

4. Keluhan saat dikaji :

klien mengatakan batuk bercampur darah, klien juga mengatakan

sesak nafas dan mengatakan susah tidur, klien tampak lemah, konjungtiva
anemis.

TTV :

TD : 100/80 mmHg

ND : 80 X/menit

SB : 36,5

RR : 24 X/menit
C. Riwayat kesehatan masa lalu

1. penyakit pada masa anak – anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :
klien mengatakan penyakit infeksi yang pernah dialami adalah TB paru ± 2
tahun lalu.

2. imunisasi : klien mengatakan lupa riwayat imunisasinya.

3. kecelakaan yang pernah dialami : tidak ada

4. prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : tidak ada

5. alergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi textil) : tidak ada

6. pengobatan dini ( konsumsi obat-obatan bebas ) : klien mengatakan tidak

pernah mengomsumsi obat – obatan bebas.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dikeluarganya ada yang menderita penyakit yang sama

seperti yang dialami klien saat ini yaitu ayah klien dan sudah lama meninggal
dunia.

E. Riwayat psikososial

Klien mengatakan sering bersosialisasi dengan tetangga disekitar rumah, klien

mengatakan hubungan dengan keluarga berjalan dengan baik, klien juga
mengatakan lingkungan tempat tinggal klien bersih dan tentram.

F. Riwayat spiritual

Klien mengatakan ia taat dalam beribadah, sholat 5 waktu dan semua keluarga
menganut agama dan kepercayaan seperti klien.
G. Pola kebiasaan sehari – hari
NO POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1 Nutrisi
1. Makanan
a. Jenis makanan Nasi, ikan, sayur, buah Nasi, ikan, sayur, telur
b. Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
c. Porsi makanan 1 porsi habis 1 porsi habis
d. Makanan pantangan - -
e. Nafsu makan Baik Baik
2. Minuman
a. Jenis minuman Air putih, teh Air putih
b. Frekuensi minum 5 – 7 gelas / hari 4 – 5 gelas perhari
2 Eliminasi
1. BAB
a. Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
b. Konsistensi Lunak Lunak
c. Warna Kuning Kuning
d. Bau Amoniak Amoniak
2. BAK
a.frekuensi ± 5 x sehari ± 4 x sehari
b. konsistensi Cair Cair
c. warna Kuning Kuning
d. bau Amoniak Amoniak

3 Istirahat tidur
1. Tidur malam ± 8 jam ( 22.00 – 05.00 ) ± 3 jam sesekali terjaga (
22.00 – 01.00 )
2. Tidur siang ± 2jam ( 14.00 – 16.00 ) ± 2 jam ( 14.00 - 16.00 )

4 Personal hygiene
1. Frekuensi mandi 2 x sehari 2 hari sekali
2. Cuci rambut 2 – 3 x seminggu -
3. Gosok gigi Sehabis mandi 2 hari sekali
4. Ganti pakaian Sehabis mandi Sehabis mandi
 5 aktivitas Bekerja, berjalan - jalan Hanya berbaring ditempat
tidur

H. PEMERIKSAAN FISIK

1. keadaan Umum : lemah

2. kesadaran ( GCS ) : 15 ( composmentis )
3. TTV :
TD : 100/80 mmHg
ND : 80 x/m
SB : 36,5˚c
RR : 24 x/m
4. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala brachiocephalus, rambut hitam dan lurus, penyebaran
rambut merata, kulit kepala bersih, rambut kusam, tidak tampak adanya
lesi dan benjolan
Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan dan massa.
5. Mata
Inspeksi : sklera tidak iterus, konjungtiva anemis, kedua mata simetris, pupil
isokor, gerakan bola mata kesegala arah, fungsi penglihatan baik,
kantong mata agak kehitaman
Palpasi : tidak ada peingkatan bola mata, tidak teraba nyeri tekan dan tidak
teraba masa
6. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi septum, mukosa hidung
lembab, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada pengeluaran cairan,
fungsi penciuman baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa
7. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris kiri dan kanan, serumen sedikit, tidak ada
pengeluaran cairan, fungsi pendengaran baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid, tidak teraba adanya masa
8. Mulut
Inspeksi : bibir atas dan bawah nampak simetris, bibir tampak lembab, tidak
tampak adanya lesi, masa, iritasi, fungsi pengecapan baik
9. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak adanya lesi dan
edema
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid,tidak teraba adanya
nyeri tekan.
 10. Dada
Inspeksi : dada kiri dan kanan nampak simetris, pergerakan dada saat inspeksi
tampak simetris, tidak ada lesi, benjolan
Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak ada lesi dan odema.
Perkusi : terdengar suara pekak pada dinding sebelah kanan dan suara sonor
Pada dinding sebelah kiri
Auskultasi : terdengar suara napas tambahan ronchi(+) whezing (-) vesikuler(+),
terdengar BJ I antara ICS 5 dan 6 tidak lebih dari 2 jari midlavikula
terdengar BJ II antara ICS 5 2 dan 3
11. Abdomen
Inspeksi : bentuk permukaan abdomen datar, tidak ada lesi, tidak ada edema,
masa dan iritasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, edema, masa dan tidak kembung.
Perkusi : terdengar bunyi tympani pada seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : terdengar suara bising usus 2x/m
12. Ekstermitas
Atas : tangan kiri dan kanan nampak simetris, tangan kanan nampak terpasang
infus RL 20 Tpm, jari-jari tangan lengkap, tidak teraba adanya nyeri
tekan, kekuatan otot 5 5
Bawah : kaki kiri dan kanan nampak simetris, jari-jari kaki lengkap, tidak teraba
adanya nyeri tekan, kekuatan otot 5 5

I. Pemeriksaan penunjang

1. Foto thoraks
Hasil : tampak TB paru
2. Sputum BTA
Pemeriksaan 3x positif Mycrobacterium Tubercolosis

DAFTAR PENGOBATAN

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

1 IVFD RL 28 Tpm Mengembalikan keseimbangan
elektrolit
2 Inj. Ranitidin 1 Amp Tukak lambung
3 Inj. Dexametason 1 Amp Anti inflamasi (meredakan
peradangan)
4 Levofloxacin 500 Gr Antibiotik (mengobati infeksi bakteri)
5 Coctail 1 Amp

KLASIFIKASI DATA
 DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)
- Klien mengatakan batuk campur darah - KU : lemah
- Klien mengatakan sesak nafas - TTV:
- Klien mengatakan susah tidur TD :100/80 mmHg
ND : 80 x/m
SB : 36,5˚c
RR : 24 x/m
- Sputum kental campur darah
- Konjungtiva anemis
- Klien tampak lelah
- Nampak kantung mata agak hitam
- Terdengar suara nafas tambahan
(ronchi)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI (P) PROBLEM (M)

1 DS : Akumulasi sekret kental Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Klien (DIAGNOSA NANDA Jilid 10
mengatakan hal,406)
batuk campur
darah
- Klien
mengatakan
sesak nafas
DO :
- KU : lemah
- TTV:
TD : 100/80
mmHg
ND : 80 x/m
SB : 36,5˚c
RR : 24 x/m
- Sputum kental
campur darah
- Terdengar
bunyi suara
nafas tambahan
(ronchi)
2 DS : Batuk yang menetap Gangguan pola tidur
- Klien (DOENGOES. 2000,hal 461)
mengatakan
susah tidur
 - Klien tampak
lelah
- Konjungtiva
anemis
- Nampak
konjungtiva
agak hitam

DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret

- Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk yang menetap

INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Bersihan jalan nafas Setelah 1. Kaji frekuensi 1. penurunan
tidak efektif dilakukan pernpasan, irama, bunyi napas
berhubungan tindakan kecepatan indikasi
dengan akumulasi keperawatan pernapasan ateleksi,
sekret kental, di diharapkan ronchi indikasi
tandai dengan: jalan nafas akumulasi
DS: kembali efektif sekret atau
- klien dengan kriteria ketidak
mengatakan hasil: mampuan
batuk campur - batuk membersihka
darah berdarah n jalan nafas
- klien berkurang 2. catat kemampuan 2. pengeluaran
mengatakan atau hilang untuk mengeluarkan sulit bila
sesak nafas - sekret encer sekret sekret
DO: atau hilang tebal,sputum
- KU : lemah - TTV dalam darah akibat
- TTV batas normal kerusakan
TD :100/80 TD:120/80 paru atau luka
mmHG mmHg bronchial
ND : 80 x/m ND : 80 x/m 3. ajarkan klien untuk 3. batuk efektif
SB : 36,5˚c SB : 36,5˚c batuk efektif dan membantu
RR : 24 x/m RR : 20 x/m nafas dalam mengeluarkan
- Sputum sekret
kental 4. atur posisi klien 4. meningkatkan
campur darah dengan semi fowler ekspansi paru
- terdengar 5. observasi TTV 5. Untuk
suara napas mengetahui
tambahan tindakan yang
 akan
dilakukan
selanjutnya
6. kolaborasi 6. diperlukan
pemberian terapi untuk
pengobatan
lanjut dalam
proses
penyembuhan

2 Gangguan pola tidur Setelah 1. kaji polatidur klien 1. untuk

berhubungan dilakukan sebelum dan sesudah mengetahui
dengan batuk yang tindakan tidur sejauh mana
menetap ditandai keperawatan gangguan
dengan: selama 2x24 tidur klien
DS : jam diharapkan
- klien klien dapat 2. anjurkan klien untuk 2. memudahka
mengatakan beristirahat relaksasi pada waktu n klien untuk
susah tidur dengan tenang akan tidur bisa tidur
DO : dengan kriteria
- klien tampak hasil :
lelah - klien tampak 3. ciptakan lingkungan 3. lingkungan
- konjungtiva segar yang aman dan dan suasana
nampak - konjungtiva tenang akan
anemis tidak anemis mempermud
- nampak - kantung ah untuk bisa
kantung mata mata tidak tidur
agak hitam. hitam
4. mengatur
4. aturjumlah jumlah
pengunjung dan pengunjung
waktu jumlah dan waktu
pengunjung kunjungan
dapat
menurunkan
lingkungan
eksterlnal
sehingga
klien dapat
tidur

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No DIAGNOSA TANGGAL/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN JAM
1 Bersihan jalan nafas Senin,17-04-
tidak efektif 2017
berhubungan dengan 22.00 1. Mengkaji fungsi pernafasan degan hasil
akumulasi sekret terdengar suara nafas ronchi, frekuensi
kental pernafasan 24 x/m dan irama teratur
22.10 2. Mencatat kemampuan mengeluarkan
sekret dengan hasil klien dapat
mengeluarkan sekret dalam jumlah
sedikit
22.15 3. Mengajarkan untuk latihan batuk efektif
yaitu meminta klien untuk menarik nafas
dalam kemudian hembuskan melalui
mulut secara perlahan dan batukkan
secara kuat dengan hasil klien mengerti
dan mampu utuk melakukan batuk
efektif
22.25 4. Mengatur posisi klien yaitu semi fowler
denga hasil klien tampak nyaman dengan
posisi tersebut
05.00 5. Mengobservasi TTV :
- TD : 100/80 mmHg
- ND : 80 x/m
- SB : 36,5 ˚C
- RR : 24 x/m
05.10 6. Memberikan obat :
- Inj. Dexametason
- Drips coctail
- Levofloxacin tab
05.15 7. Beri minuman hangat

2 Gangguan pola tidur 22.30 1. Mengkaji pola tidur klien dengan hasil
berhubungan dengan tidur siang ± 2 jam dan malam ± 3 jam
batuk yang menetap 22.35 2. Menganjurkan klien untuk relaksasi pada
waktu akan tidur yaitu mendengarkan
musik atau lagu
22.45 3. Menciptakan lingkungan yang aman dan
ttenang
22.50 4. Mengatur jumlah pengunjung dan waktu
kunjungan

EVALUASI KEPERAWATAN

No. Jam S. O. A. P
DX
 1 07.00 S:
- Klien mengatakan masih batuk campur darah
- Klien mengatakan masih sesak nafas
07.10 O:
- KU : lemah
- TTV :
TD : 100/80 mmHg
ND : 82 x/m
SB : 36,6 ˚c
RR : 24 x/m
- Sputum kental campur darah
- Terdengar suara nafas tambahan ronchi
07.20 A:
Masalah belum teratasi
07.30 P:
Intervensi 1, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan
1. Kaji fungsi pernafasan, bunyi nafas,
kecepatan dan irama
4. Atur posisi klien dengan semi fowler
5. Observasi TTV
6. Kolaborasi pemberian obat
7. Beri minuman hangat

2 07.35 S:
- Klien mengatakan masih sulit untuk tidur
07.40 O:
- Klien tampak lelah
- Koonjungtiva tampak anemis
- Nampak kantung mata agak hitam
07.45 A:
Masalah belum teratasi
07.50 P:
Intervensi 1, 3, 4 dilanjutkan
1. Kaji pola tidur klien sebelum dan saat sakit
3. Ciptakan lingkungan eksternal yang kondusif
dan tenang
4. Atur jumlah pengunjung dan waktu
kunjungan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE : 1

No. Tanggal/ S. O. A. P. I. E. R
DX Jam
1 Selasa, 18-04-2017
 21.30 S:
- Klien mengatakan masih batuk campur darah
- Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang
21.40 O:
- KU : lemah
- TTV
TD : 110/80 mmHg
ND : 80 x/m
SB : 36,6 ˚c
RR : 22 x/m
- Sputum masih kental bercampur darah
- Terdengar suara nafas tambahan ronci
21.55 A:
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan akumulasi sekret kental
21.57 P:
Intervensi 1, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan
05.00 I:
1. Mengkaji fungsi pernafasan dengan hasil
masih terdengar suara nafas tambahan
ronchi, frekuensi pernafasan 22 x/m dan
irama teratur
4. Mengatur posisi klien yaitu semi fowler
5. Observasi TTV:
- TD : 120/80 mmHg
- ND : 82 x/m
- SB : 36,6 ˚C
- RR : 22 x/m
6. Memberikan obat :
- Drips coctail
- Inj. Dexametason
- Levofloxacin tab
- Inj. Kalnex
7. Memberi minuman hangat air putih 1 gelas
05.30 E:
Masalah teratasi sebagian
05.35 R:
Intervensi dilanjutkan

2 21.35 S:
Klien mengatakan masih susah tidur
21.45 O:
- Klien tampak lelah
- Konjungtiva tampak anemis
- Nampak kantung mata agak hitam
- Tidur malam ± 4 jam
21.50 A:
 Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk
yang menetap
22.00 P:
Intervensi 1, 3, 4 dilanjutkan
22.10 I:
1. Mengkaji pola tidur klien dengan hasil tidur
siang ± 2 jam dan tidur malam ± 4 jam
3. Menciptakan lingkungan yang aman dan
tenang
4. Mengatur jumlah pengunjung dan waktu
kujungan
05.40 E:
Masalah belum teratasi
05.50 R:
Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE : 2

No. Tanggal/ S. O. A. P. I. E. R
DX jam
1 Rabu, 19-04-2017
14.20 S:
- Klien mengatakan sudah tidak batuk
bercampur darah
- Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas
14.25 O:
- KU : sedang
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
ND : 80 x/m
SB : 36,5 ˚C
RR : 20 x/m
- Sputum sudah tidak ada
- Tidak terdengar suara nafas tambahan
14.30 A:
Masalah teratasi
14.35 P:
Intervesi dihentikan
Ost pasien pulang
Discharge planning :
- Jelaskan pada klien dan keluarga tentang
penyakit TB Paru dan tekankan pentingnya
terus minum obat selama waktu yang
ditentukan
- Jelaskan gejala-gejala kekambuhan seperti
batuk yang terus-menerus, demam,
 hemaptomisis dan anjurkan keluarga untuk
langsung membawa klien jika terjadi hal-hal
tersebut
- Jelaskan pada klien dan keluarga untuk selalu
memperhatikan kebersihan
2 15.00 S:
Klien mengatakan dapat tidur dengan tenang
15.05 O:
- Klien tampak rileks
- Konjungtiva tidak anemis
- Nampak kantung mata tidak menghitam
- Tidur malam ± 6 jam
15.10 A:
Masalah teratasi
15.20 P:
Intervensi dihentikan
Ost pasien pulang