Tabel 3: Populasi yang dapat diatribusikan dari CTS.

Estimasi kemungkinan maksimum dari

model multivariat yang ada pada Tabel 2. [ACGIH = American Conference of Government
Industrial Hygienists ; AL = Action Limit (batas tindakan); CTS = Carpal Tunnel Syndrome; NCS
= Nerve Conduction Studies; TLV = Threshold Limit Value (nilai ambang batas); 95% CI = 95%
Confident Interval (interval kepercayaan)].

(a)Kelompok ini termasuk: diabetes, amiloidosis, asam urat, gangguan tiroid, scleroderma, rheumatoid arthritis, systemic lupus
erythematosus

Paparan biomekanik di atas batas tindakan yang ditetapkan oleh metode ACGIH TLV®
adalah faktor yang paling penting (54% dari kasus) ketika menyelidiki mengenai gejala CTS;
namun, kontribusi proporsional menurun secara dramatis saat menyelidiki CTS yang dikonfirmasi
oleh NCS (Nerve Conduction Studies) dan paparan tersebut memiliki faktor utama hanya dalam
6% subyek yang terkena CTS (data tidak ditampilkan). Memang, CTS dikonfirmasi oleh NCS
terutama terkait dengan usia> 35 tahun (kontributor utama dalam 78,6% kasus) dan BMI ≥25 kg /
m2 (11,9% dari kasus) (data tidak ditampilkan).

Mengenai studi indeks paparan biomekanik, pada Tabel 4 menyajikan perkiraan dari
proporsional model regresi nasional di mana nPF dan HAL diperkenalkan secara terpisah atau
bersama-sama. Sedangkan HR untuk HAL sebanding untuk kedua hasil, nPF jelas terkait hanya
dengan terjadinya CTS yang dikonfirmasi oleh penelitian NCS (Nerve Conduction Studies). Dari
catatan, kami menguji interaksi multiplikasi antara HAL dan nPF, tetapi istilah produk tidak
mencapai ambang signifikansi statistik (P <0,05) untuk dimasukkan dalam model regresi akhir (P-
nilai istilah interaksi dalam model multivariabel: CTS gejala, 0,513; CTS dikonfirmasi oleh NCS,
0,428, data tidak ditampilkan).

Diskusi

Dengan laporan ini tentang follow up lengkap dari penelitian kohort OCTOPUS, kami
dapat mengonfirmasi temuan utama dari akun kami sebelumnya, yaitu, bahwa metrik ACGIH
TLV® memprediksi dengan benar bahwa, ketika TLV terlampaui, peningkatan yang cukup besar
(kira-kira dua kali lipat) dalam risiko CTS dapat diharapkan. Hasil kami stabil dan kuat, yang
didasarkan pada tindak lanjut yang diperpanjang hingga sepuluh tahun, total pengamatan 8883
orang per tahun dan 126 kasus yang didefinisikan menurut definisi klinis terkini dari hasil
berdasarkan NCS (8000orang / tahun dan 431 kasus jika mempertimbangkan definisi kasus
berdasarkan gejala saja).

Gambar 2: Kontribusi proporsional terhadap subjek yang dipengaruhi oleh gejala CTS
dan subjek yang dipengaruhi oleh CTS dikonfirmasi oleh NCS untuk faktor risiko tertentu.
Perkiraan berasal dari rasio bahaya multivariat yang dilaporkan dalam tabel 2. [CTS =
Carpal Tunnel Syndrome; NCS = Nerve Conduction Studies]
Investigasi CTS di masa lalu menunjukkan bahwa lebih dari 50% kasus mungkin
disebabkan oleh faktor pekerjaan. Namun, dalam studi yang sangat informatif ini yang dilakukan
di kalangan pekerja industri dan jasa, kami menemukan bahwa tidak lebih dari sepertiga kasus
dapat dikaitkan dengan tingkat paparan di atas ACGIH AL. Selain itu, faktor risiko biomekanik
yang ditangkap oleh metode ACGIH TLV® jarang merupakan faktor yang berkontribusi paling
penting untuk kasus CTS (meskipun pada banyak pasien tampaknya menjadi yang paling penting
untuk timbulnya gejala CTS dengan NCS negatif). Di satu sisi, temuan kami menunjukkan bahwa
upaya pencegahan yang ditargetkan untuk mengurangi beban kerja pada ekstremitas atas dapat
secara substansial mengurangi beban gejala CTS. Di sisi lain, peran utama faktor risiko personal
dalam asal-usul CTS menghambat penilaian retrospektif pekerjaan penyakit ini; memang
mencakup kontribusi proporsional yang mewakili estimasi batas bawah untuk probabilitas sebab-
akibat dan seringkali presentasenya di bawah 50% dalam populasi yang sebagian besar terdiri oleh
blue-collar workers.

Dibandingkan dengan laporan kami sebelumnya pada dua tahun pertama pengamatan
kelompok, follow up yang diperpanjang ini mendokumentasikan hasil yang sebelumnya tidak
diamati, yaitu pengurangan kecil dalam kejadian CTS dengan tingkat paparan tertinggi (di atas
TLV) bila dibandingkan dengan tingkat paparan menengah (antara AL dan TLV). Sementara
temuan ini baru untuk penelitian kohort kami, telah dilaporkan dalam penelitian di United State
tentang CTS. Sebagai catatan, besarnya relatif dari perkiraan risiko dalam penelitian kami dan
penelitian United State adalah sebanding, yaitu memberikan soliditas tambahan untuk kedua hasil.
Pengamatan ini mungkin dijelaskan oleh "healthy worker survivor effect" yang terkenal, yaitu
kecenderungan subjek lebih rentan terhadap penyakit tertentu untuk keluar dari penelitian kohort,
terutama jika periode pengamatan cukup lama dibandingkan dengan riwayat alami penyakit.
Kemungkin adalah kasus dengan CTS, penyakit di mana periode paparan yang relevan mungkin
relatif singkat (seperti yang ditunjukkan oleh CTS yang terkait dengan kehamilan). Dari catatan,
dalam analisis tambahan dari kejadian gejala CTS dalam kelompok kami antara tahun 2003 dan
2011, kami menemukan tingkat kejadian (Incidence Rate) sebesar 4,7 per 100 orang per tahun di
antara pekerja yang menurunkan tingkat paparan mereka (menururt kategori ACGIH TLV® )
selama periode penelitian dan tingkat kejadian (Incidence Rate) 2,7 per 100 orang per tahun di
antara mereka yang mempertahankan tingkat paparan yang stabil (data tidak ditampilkan).
Pengamatan ini tampaknya mendukung hipotesis "healthy worker survivor effect". Jika ini
merupakan permasalahannya, maka kami mungkin telah sedikit meremehkan kejadian CTS.
Memang, beberapa pekerja mungkin telah berhenti dari pekerjaan selama masa penelitian karena
CTS; dalam analisis kami, subyek ini akan dimasukkan di antara yang berhenti dari follow up
selama masa penelitian. Sebagai catatan, penelitian kohort kami mencakup banyak pekerja dengan
masa kerja yang relatif lama (≥7 tahun). Fakta ini meningkatkan kemungkinan bahwa salah satu
komponen dari efek pekerja yang sehat yaitu pekerjaan yang berkelanjutan dari individu yang
sehat serta dapat memengaruhi estimasi kami. Tentu saja, penjelasan alternatif lain masih berlaku
valid, seperti kemungkinan kesalahan klasifikasi paparan, atau masalah dengan kekuatan prediktif
metode ACGIH TLV® (akan tetapi ini tidak akan menjelaskan mengapa dalam laporan
sebelumnya, berdasarkan pada data paparan yang sama, efeknya tidak diamati), dan, tentu saja,
efek kebetulan bahkan tidak boleh diabaikan: semua dipertimbangkan, namun, berdasarkan
pengetahuan kami saat ini, "healthy worker survivor effect" tampaknya menjadi penjelasan yang
mungkin dapat diamati.

Tabel 4: Perkiraan dari delapan model regresi bahaya proporsional mengadopsi metrik
yang berbeda untuk paparan pekerjaan terhadap faktor risiko biomekanik. Kohort OCTOPUS,
Italia, 2000-2011. [ACGIH = American Conference of Government Industrial Hygienists ; AL =
Action Limit (batas tindakan); HAL = Hand Activity Levels (tingkat aktivitas tangan); HR = Hazard
Ratio; NCS = Nerve Conduction Studies; nPF = normalized peak force (kekuatan puncak yang
dinormalisasi); Pyrs = Person-years (orang-tahun); Ref = kategori referensi; TLV = Threshold
Limit Value (nilai batas ambang); 95% CI = 95% confidence interval (interval kepercayaan)].

(a)Diperkirakan dari model regresi bahaya proporsional yang disesuaikan dengan jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh dan adanya

patologi predisposisi.

Temuan lain yang perlu disebutkan adalah bahwa, berbeda dari penelitian United State,
nPF tampaknya tidak berkorelasi dengan kejadian CTS dan lebih baik daripada HAL. Namun,
menurut definisi, HAL dihitung dengan mempertimbangkan “frekuensi pengerahan tenaga dan
siklus tugas (% dari siklus kerja di mana kekuatan> 5% dari maksimum)”, sedangkan nPF terlepas
dari durasi pengerahan tenaga yang sehubungan dengan siklus pekerjaan tersebut. Jadi, mungkin
dalam siklus kerja yang ditandai dengan HAL yang relatif tinggi, tetapi di mana durasi pengerahan
tenaga paling kuat (nPF) relatif pendek, HAL dapat menangkap "beban" total yang diterima oleh
tangan lebih baik daripada nPF. Masalah lain yang perlu dipertimbangkan adalah bahwa distribusi
paparan dalam penelitian kami tampaknya lebih condong ke kelompok dengan HAL tinggi dan PF
(peak force) relatif lebih rendah daripada penelitian United State, termasuk lebih sedikit subjek
dengan PF yang relatif tinggi dan HAL rendah. Semua yang dipertimbangkan pada penelitian kami
menegaskan bahwa aktivitas tangan, dilakukan dengan sejumlah tenaga yang kuat, secara
signifikan meningkatkan risiko penyakit CTS. Metode penilaian risiko berdasarkan frekuensi
“aktivitas apa pun” dapat melebih-lebihkan risiko dalam siklus kerja di mana gerakan sering
dilakukan tetapi kekuatan yang digunakan sedikit.

Tinjauan terbaru dari tinjauan sistematis dan meta-analisis penelitian saat ini
menyimpulkan bahwa ada bukti tinggi untuk peningkatan risiko CTS dalam aktivitas yang
membutuhkan pengulangan tingkat tinggi dan aktivitas yang kuat, sementara bukti untuk getaran
dan kondisi postur pergelangan tangan non-netral muncul secara sedang dan rendah.

Pada studi ini dan analisis gabungan dari studi United State memberikan validasi
independen terhadap metode ACGIH TLV® dengan menggunakan satu-satunya metode yang
efektif yaitu, studi kohort longitudinal. Beberapa bukti prospektif juga tersedia untuk metode
Strain Index. Sedangkan semua metode lain untuk menilai beban kerja pada tungkai atas telah
diuji, hanya dalam studi cross-sectional, yang tidak memberikan strategi validasi yang cocok
karena mereka tidak dapat menilai kausalitas. Secara seimbang, metode ACGIH TLV® untuk
pekerjaan manual dapat dianggap sebagai salah satu yang bukti terbesar dari nilai prediktif,
meskipun tampaknya perlu beberapa penyesuaian kecil. Memang, kelebihan risiko CTS pada
pekerja yang terpapar tepat pada ACGIH AL, yang dikonfirmasi oleh penelitian kami dan United
State, mengatakan bawah penyesuaian TLV yang mungkin tidak cukup protektif untuk pekerja
yang paling rentan (mereka yang mungkin mengembangkan penyakit pada tingkat paparan yang
lebih rendah, sebagian besar pekerja perempuan berusia lebih dari 40 tahun).

Terakhir, harus dicatat bahwa kejadian CTS yang dikonfirmasi oleh NCS yang dilaporkan
dalam penelitian kami jauh lebih tinggi daripada studi populasi, seperti yang dilakukan di Tuscany.
Hal ini dapat terkait dengan dua faktor. Pertama, kami secara aktif mencari kasus, meminta subyek
yang memiliki gejala CTS untuk menjalani NCS, sedangkan pasien yang tidak mencari perawatan
medis tidak dimasukkan dalam tingkat yang dikumpulkan secara pasif berdasarkan kasus yang
dilihat oleh ahli saraf di laboratorium konduksi saraf. Kedua, kami tidak mempelajari populasi
umum, tetapi populasi pekerja manual, di mana insiden CTS > 4 kali lebih tinggi dibandingkan
dengan pekerja non-manual.

Mempelajari kekuatan dan keterbatasan (Study strength and limitation)

 Studi kami adalah salah satu dari yang sangat sedikit validasi prospektif dari metode
pengamatan untuk penilaian paparan biomekanik di tempat kerja. Sepengetahuan kami, penelitian
kohort OCTOPUS lebih besar daripada kohort pekerjaan lain yang sebelumnya diterbitkan untuk
mempelajari hubungan antara CTS dan faktor risiko biomekanik serta besarnya studi yang
dikumpulkan di United State. Penilaian paparan dilakukan dengan menggunakan metode observasi
standar dan cepat. Kami menganalisis sampel pekerja representatif untuk memperkirakan HAL
dan nPF yang terkait dengan setiap tugas dalam pekerjaannya. Kelemahan dari pendekatan kami
adalah potensi kesalahan pada klasifikasi paparan karena kami tidak memperhitungkan secara
langsung karakteristik personal dan antropometrik yang dapat mempengaruhi intensitas paparan
biomekanik (misalnya, perubahan postur tubuh). Sedangkan kebalikan dari penelitian United
State, kami tidak menerapkan metode objektif untuk mengukur nPF. Namun, sementara metode
penilaian paparan kami tidak memastikan bahwa tidak adanya kesalahan klasifikasi eksposur itu
memang mewakili pengaturan dunia nyata. Bahkan, metode pengamatan ACGIH TLV® dapat
diterapkan dalam skala besar karena cepat, murah dan mudah diimplementasikan. Fakta ini
meningkatkan validitas eksternal penelitian kami; stratifikasi resiko kami berdasarkan kategori
ACGIH dapat direplikasi di banyak pengaturan industri.

Kekuatan lain dari penelitian kami adalah bahwa informasi tentang kemungkinan perancu
dikumpulkan secara prospektif melalui wawancara langsung. Mengenai partisipasi dalam
penelitian ini, di satu sisi, proporsi respons awal memuaskan (> 94%). Perbandingan karakteristik
awal dalam penelitian kohort OCTOPUS menyoroti bahwa perempuan cenderung berhenti lebih
banyak daripada laki-laki. Namun, kita harus mempertimbangkan bahwa kehilangan subjek untuk
follow up dapat ditentukan oleh pekerja yang mengubah status pekerjaan mereka, sementara absen
dari pekerjaan (misalnya, karena sakit, cuti sebagai orang tua, atau tunjangan karyawan lainnya).
Semua kondisi yang disebutkan di atas nampaknya berhubungan lemah dengan CTS. Oleh karena
itu, kami berhipotesis bahwa berhentinya para pekerja tidak seharusnya secara substansial
membiaskan hasil kami. Keterbatasan lain yang mungkin dari penelitian kami adalah bahwa
penilaian faktor risiko biomekanik dilakukan hanya pada awal dan pada akhir penelitian, atau
ketika kami diberitahu tentang perubahan signifikan di tempat kerja yang diikuti selama seluruh
periode penelitian. Namun, tidak ada perubahan dalam teknologi produksi atau volume di tujuh
perusahaan yang berpartisipasi selama periode studi. Oleh karena itu, kesalahan klasifikasi paparan
biomekanik karena perubahan pekerjaan harus hampir diabaikan, meskipun kami tidak dapat
sepenuhnya mengesampingkan adanya residu perancu karena paparan kesalahan klasifikasi untuk
penyebab yang tidak diketahui. Dengan demikian, penelitian kami tidak dapat memberikan
informasi untuk pekerjaan manual multi-tugas (misalnya, pekerja pemeliharaan, pembersih,
petugas kebersihan). Dalam kohort OCTOPUS, HAV didaftarkan sebagai paparan dikotomis;
tidak ada pengukuran frekuensi atau percepatan yang dikumpulkan. Oleh karena itu, kami tidak
dapat mempelajari HAV dengan benar sebagai faktor risiko untuk CTS dan kami hanya
mengeksplorasi paparan HAV sebagai kemungkinan pembaur hubungan antara klasifikasi ACGIH
dan risiko CTS.

Kami memperkirakan fraksi CTS yang dapat diatribusikan ketika menafsirkan angka-
angka ini, harus diingat bahwa nilai-nilai untuk kategori ACGIH TLV® mungkin diremehkan
karena kesalahan klasifikasi paparan yang lebih mungkin untuk melemahkan daripada
mengembang perkiraan kami. Dan juga, kami tidak mengukur beberapa hal secara personal
(misalnya, faktor risiko kardiovaskular) dan karakteristik pekerjaan (misalnya, faktor risiko
psikososial) yang baru-baru ini dihipotesiskan sebagai faktor risiko untuk CTS. Di satu sisi, tidak
adanya informasi tentang variabel-variabel ini secara substansial dapat mempengaruhi perhitungan
fraksi yang dikaitkan hanya di bawah hipotesis yang tidak mungkin bahwa faktor-faktor ini adalah
perancu kuat dari hubungan antara risiko CTS dan paparan biomekanik. Di sisi lain, kontribusi
proporsional yang ditentukan oleh masing-masing faktor risiko mungkin terlalu tinggi. Memang,
kontribusi proporsional dinaikkan kembali sehingga totalnya selalu berjumlah hingga 100%. Oleh
karena itu, dimasukkannya faktor risiko lebih lanjut dalam model multivariabel menentukan
penurunan kontribusi proporsional yang diperkirakan untuk kovariat lainnya.

Penutup (concluding)

Berdasarkan ukuran HAL dan nPF, metode ACGIH TLV® memungkinkan klasifikasi
pekerja dalam tiga kategori (di bawah AL, antara AL dan TLV, di atas TLV). HAL didasarkan
pada frekuensi pengerahan tenaga tangan dan siklus tugas (distribusi pekerjaan dan periode
pemulihan), sementara nPF adalah upaya puncak yang diberikan oleh tangan selama setiap siklus
kerja reguler. Menurut ACGIH, TLV tidak boleh dilampaui; juga, AL dianggap sebagai level yang
memicu kontrol umum, termasuk pengawasan. Seperti yang diharapkan, kami menemukan
peningkatan insiden CTS untuk pekerja yang terpajan di atas TLV. Namun, kami juga mengamati
risiko yang tidak dapat diabaikan untuk pekerja yang terpapar antara AL dan TLV; karenanya,
batas saat ini antara AL dan TLV, mungkin tidak cukup protektif untuk beberapa pekerja. Semakin
banyak bukti menunjukkan penyempurnaan ambang yang diusulkan.