PERATURAN DIREKTUR

No. 191/ PD 01.00/ RSEM/ VI/ 2013

Tentang

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RS ERA MEDIKA

DIREKTUR RS ERA MEDIKA

a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

MENIMBANG :
sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan RS
Era Medika, perlu mengatur tata naskah di lingkungan RS Era
Medika;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas perlu
ditetapkan Tata Naskah dilingkungan RS Era Medika dengan
peraturan Direktur RS Era Medika.

1. Undang-undang Republik Indonesia No 44 Tahun 2009 Tentang

MENGINGAT :
Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perijinan Rumah Sakit;
3. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor :
442/6001/101.4/2009 tentang Pemberian Izin Penyelenggaraan
Kepada Yayasan Era Medika
4. Keputusan Ketua Yayasan Era Medika Nomor No. 002/ 00/ SK/ Y-
RSEM/ IX/ 2012 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja RS
Era Medika Tahun 2012;
5. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Era Medika Nomor
02/ IZ – YEM/ 2006 tentang pengangkatan Direktur RS Era
Medika

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : PERATURAN DIREKTUR RS ERA MEDIKA TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DILINGKUNGAN RS ERA
MEDIKA;
Kedua : Pedoman umum Tata Naskah di Lingkungan RS Era Medika digunakan
sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan RS Era Medika
sebagaimana terlampir dalam Peraturan ini;
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : TULUNGAGUNG
PADA TANGGAL : 1 JUNI 2013
RS ERA MEDIKA

dr. Aries Rudiyanto

Direktur
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RS ERA MEDIKA
NOMOR : 191/ SK 01.00/ RSEM/ VI/ 2013
TANGGAL : 1 JUNI 2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman umum Tata Laksana Di Lingkungan RS Era Medika diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi RS Era Medika. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan RS Era Medika adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,kearsipan dan tata
ruang perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan RS Era Medika sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambing Rumah Sakit,
logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.

Keterpaduan Tata Naskah dilingkungan RS Era Medika sangat diperlukan untuk

menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas RS Era Medika
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata
Naskah di lingkungan RS Era Medika.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Era Medika dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan RS Era Medika.
2. TUJUAN
Pedoman umum Tata Naskah dilingkungan RS Era Medika bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan RS Era Medika.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di lingkungan RS Era Medika;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RS Era Medika yang efisien
dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
 Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsure administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedular, kecepatan penyampaian dan
distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RS EraMedika meliputi
pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyiapan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja dilingkungan RS Era Medika,secara vertical dan horizontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh RS Era Medika dengan pihak lain di luar lingkungan RS Era Medika.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambing, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan system tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah dilingkungan RS Era Medika terdiri dari dua jenis, yaitu ;
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hokum berupa
surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur RS Era Medika adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan RS Era Medika untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijakan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
RS Era Medika.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam
ketatalaksanaan, penyelenggaran tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urusan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.

b. Surat Keterangan;
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat Kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut didalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat Undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat panggilan adalah naskah yang diperlukan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas
yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab debgan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan ditujukan pada pegawai di lingkungan RS Era Medika.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasnnya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat Pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakanuntuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi
dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas suatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
 Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-
saran tentang suatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengkuti
kegiatan.
r. Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.

BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RS Era
Medika.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital dibawah
kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01 / PER / DIR / I /2012
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis denga huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis
dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf
kapital.
2. Konsiderans
 (1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan
yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan
ditengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan kebawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa
RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan di
akhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.

5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS Era
Medika dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.
Format Naskah Peraturan Direktur
 PERATURAN DIREKTUR RS ERA MEDIKA
NOMOR …………………..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RS ERA MEDIKA

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b.mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

3.dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di………..

Pada tanggal…………

Direktur,

NAMA JELAS

Tembusan :

1. ………………………..
2. ………………………..
3. dst

Peraturan Direktur RS Era Medika berupa :

1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan

b.Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RS Era Medika
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01 / SK / DIR / I / 2012
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris
ditengah denga huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alas an pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan
yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinngi.
c) Dictum
(1) Dictum Memutuskan ditulis seluruhnyya dengan huruf kapital
tanpa spasi diantara suku kata dan diletakkan ditengah margin.
(2) Dictum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul ( kepala ) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam dictum-diktum, misalnya :
KESATU :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama jabatan, tamda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS Era Medika
dan keabsahan salinan dilakukan oleh sekretaris Direksi.
 SURAT KEPUTUSAN
No : …………………..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RS ERA MEDIKA

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b.mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

3.dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di………..
Pada tanggal…………
Direktur,

NAMA JELAS

Tembusan :

1. ……………………
2. ……………………
3. dst
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo RS Era Medika
b) Kata intruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
01 / INS / DIR / I / 2012
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital.

2) pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembukaan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi
dasar hokum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris ditengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan kebawah dengan
kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.

3) Batang Tubuh

Batang tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan

dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA,
KEDUA, KETIGA dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.

4) Kaki

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan dan nama lengkap pemberi instruksi.

6) Penanadatanganan.
 Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur RS Era Medika dan
keabsahan salinan dilakukan olehdekretaris Direksi.

INSTRUKSI DIREKTUR RS ERA MEDIKA

No : …………………..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RS ERA MEDIKA

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b.mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

3.dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di………..

Pada tanggal…………

Direktur,

NAMA JELAS

Tembusan :

1. …………………
2. …………………
3. dst
 d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Era Medika.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan dibawah logo RS Era Medika,
ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001 / SE /DIR /2012
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf
kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapka;
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel RS Era Medika;
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditadatangani oleh Direktur RS Era Medika dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
No : …………………..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Ditetapkan di………..
Pada tanggal…………
Direktur,

NAMA JELAS
Tembusan :
1. …………………………………
2. …………………………………
3. dst
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
RS Era Medika serta alamat RS Era Medika dibawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
RS Era Medika.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2) Nomor Dokumen, nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
RSEM / SPO /LAB / 001
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kabijakan, prosedur, dan instansi terkait.
 Format Naskah Standar Prosedur Operasional

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RS Era Medika
Ditetapkan,
Tanggal terbit :
Direktur
PROSEDUR TETAP

dr. Aries Rudiyanto

Pengertian mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tujuan mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kebijakan mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Prosedur Dst

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Unit terkait
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi Naskah Perjanjian
a) Hari, tanggal Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi-sanksi hokum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke……”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi ( nama jelas dan tanda tangan)
 Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
No : ……/………/……/……..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari ini……tanggal……..bulan,………tahun……….., bertempat di…………., Kami yang

bertanda tangan dibawah ini :

1. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMM, PIHAK KESATU
2. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMM, PIHAK KEDUA

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

PASAL UMUM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Materai

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

SAKSI – SAKSI :

1………………………(TANDA TANGAN)

2……………………….(TANDA TANGAN)

Tembusan :

1. ……………………..
2. ……………………..
3. dst
2.Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat

a. Surat Biasa

bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo RS Era Medika;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan disebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001 / RSEM / DIR / III / 2011
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
d) Stempeldigunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
 Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
1. ……………………..
2. …………………….
3. dst

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo RS Era Medika.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan
huruf kapital dan diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan
dan diletakkan ditengah margin.
Penomoran surat keterangan
013 / KET / DIR /2011

2) Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah.

Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
No. :
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Era Medika
menerangkan bahwa :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan
NAMA JELAS

Tembusan :
1. …………………..
2. …………………..
3. dst

c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo RS Era Medika.
 b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat berada dibawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Dictum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan
huruf kapital diletakkan ditengah margin, diikutu kata
kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapatkan perintah. Dibawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar
pegawai yang diperintahkan dimasukkan dalam
lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

Format Naskah Surat Perintah

 SURAT PERINTAH
No : . …………

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :
1. ………………….
2. ………………….
3. dst
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan
tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi :
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat di hubungi pada
saat cuti / izin.

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi:
(1) Tempat dan tanggal surat
(2) Tanda tangan pemohon
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang
menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin.
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan
sisa cuti yang masih ada.
 Format Naskah Surat Cuti / Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Tulungagung,…………………
Menyetujui,
Atasan langsung Hormat saya,

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Nama Jelas
No. Jenis Cuti/Izin ΣCuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket

Ket : * (harus diisi)

Tembusan :
1. …………………….
2. ……………………
3. dst
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo RS Era Medika.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor
KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa
serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) Materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan
pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
 Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai

Nama Jelas Nama Jelas

Tembusan :
1. …………………….
2. …………………….
3. dst
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo RS Era Medika.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis
disebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri
undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata
Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat
pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat,
dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Stempel jabatan/instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri
bawah.
 Format Naskah Surat Undangan

Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :
1. ……………………….
2. ……………………….
3. dst
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggialn adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada,
Alamat pemanggil:
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama jabatn;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
 Format Surat Panggilan

Mmmmmmmm, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Demikian untuk dilaksanakan.

Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :
1. ………………………….
2. ………………………….
3. dst
 h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo RS Era Medika;
b) Kata memorandum ditulis ditengah dengan huruf
kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan,
b) Tanda tangan pejabat,
c) Nama lengkap;
d) Tembusan, memuat nam jabatan pejabat penerima.

Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM
Mmmmmm,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan

Nama Jelas
Tembusan ;
1. ………………….
2. ………………….
3. dst

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
 a) Kop surat terdiri atas logo RS Era Medika
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan dibawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf
kapital simetris dibawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh
objek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani;
e) Stempel.

Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :
1. …………………….
2. …………………….
3. dst

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis
dengan huruf kapital, nama pejabat yang menyusun
 laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
hasilpelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi,
dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih.
 Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN
…………………………

RUMAH SAKIT ERA MEDIKA

TAHUN………
k. Surat pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo RS Era Medika.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis disebelah
kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan
tempat dan tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan
memuat
a) Nomor urut,
b) Jenis naskah dinas yang dikirim,
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan.
3) Kaki (disebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan pembuat pengantar,
b) Tanda tangan,
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/instansi
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penerimaan,
b) Nama jabatan penerima,
c) Tanda tangan,
d) Nama dan
e) Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama
jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat
pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
 Format Surat Pengantar

Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
No : ……………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

Tembusan :
1. …………….
2. …………….
3. dst
 l. Lembar Disposisi
Lemnar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan;
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

tgl Diteruskan Kepada Catatan Paraf

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo RS Era Medika.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.

Format Berita Acara

 BERITA ACARA
TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

Tembusan :
1. …………………..
2. ………………….
3. dst
n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa
yang akan dating.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan anlisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan
serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jaln keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang
dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
d) Tembusan.
 Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

Tembusan :
1. …………………..
2. …………………..
3. dst
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi”
c) Tulisan “Tentang”
d) Nama / judul Rekomendasi
3) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
4) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda angan pejabat;
d) Nama jelas;
e) Stempel jabatan/ instansi
 Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
No : ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN

NAMA JELAS

Tembusan :
1. …………….
2. …………….
3. dst
 p. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/ paraf

Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

 q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah
diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan
dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun
b) Nama jabatan dan instansi
c) Tanda tangan
d) Nama jelas

r. Tembusan
Tembusan diletakkan dibagian bawah sebelah kiri dari surat
Tembusan ditujukan kepada :
1) Direktur
2) Wadir Medis/ Umum
3) Unit lain yang terkait
s. Penomoran Surat

Cara penomoran surat : no.urut/ tipe surat kode unit/ RSEM/ bulan/ tahun

Contoh : 001/ SK 01.00/ RSEM/ I/ 2013

Tipe Surat
SK Surat Keputusan Direktur
ID Intruksi Direktur
PD Peraturan Direktur
SP Surat Peringatan
KJW Surat Kerjasama Jangka Waktu (Pihak Luar)
KK Surat Kontrak Kerja
SIKP Surat Ijin Kerja Praktik/ Magang
KP Surat Kontrak Pelatihan
ANC Surat Pengumuman
SPO Standar Prosedur Operasi
SIZ Surat Izin
IJZ Ijazah
ST Surat Tugas/ Perintah
KTR Surat Rekomendasi/ Keterangan
SPI Surat Pelepasan Informasi
PNW Surat Penawaran
STG Surat Tagihan
SKK Surat Keterangan Kelahiran
SRJ Surat Permintaan Rujukan Jamkesmas
SLJ Surat Laporan Jamkesmas
SFK Sertifikat
SKU Surat Kuasa
MEMO Memorandum
 Kode Unit
DIREKSI Direktur/ Wakil Direktur 01 00
Komite Medis 01 01
Sub-Komite Mutu Profesi 01 02
Sub-Komite Etika & Disiplin Profesi 01 03
Sub-Komite Kredensial 01 04
SMF 01 05
Tim K3 01 06
Komite Keperawatan 01 07
SPI 01 08
Tim Peningkatan Mutu RS 01 09
Komite Etik RS 01 10
Tim KPRS 01 11
Tim SPO 01 12
Tim PPI 01 13
Tim PKRS 01 14
Tim Clinical Pathway 01 15
Tim Manajemen Resiko 01 16

BIDANG YANMED Unit Rawat Jalan 02 01

Unit Gawat Darurat 02 02
Unit Kamar Operasi 02 03
Unit Rawat Intensif 02 04

BIDANG KEPERAWATAN Unit Rawat Inap 03 01

BIDANG PENUNJANG MEDIS Unit Laboratorium 04 01

Unit Radiologi 04 02
Unit Farmasi 04 03
Unit Rekam Medis 04 04
Unit Gizi 04 05

BIDANG PENGEMBANGAN & PDE Unit PDE 05 01

Unit Sekretariat 05 02
Unit Humas 05 03
BIDANG KEUANGAN Unit Akuntansi Keuangan 06 01
Unit Administrasi Keuangan 06 02
Unit Perpajakan 06 03

BIDANG UMUM Unit Pemeliharaan Sarana 07 01

Unit Rumah Tangga 07 02

BIDANG HRD Unit Diklat 08 01

BIDANG LOGISTIK Unit Pembelian 09 01

Unit Gudang 09 02