Laporan Kasus Bangsal

Gangguan Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

Pembimbing:
dr. Lenny Irawati, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Che Wan Muhammad Azmi bin Che Wan Ibrahim
11-2018-199

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 1 April 2019 – 18 April 2019
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT

Tanda Tangan
Nama : Che Wan Muhammad Azmi b. Che Wan Ibrahim
NIM : 112018119
…………………

Dr. Pembimbing / Penguji: dr.

Lenn
y
Irawa …………………
ti, Sp.
KJ

Nama Pasien: Ny. CM

No. RM: 054321

Tanggal Lahir: 8 Maret 1970

Umur: 49 Tahun (Perempuan)

ANAMNESA:

Keluhan utama: Tidur kurang dan cemas

Riwayat penyakit sekarang:

Pada tahun 2014, keluarga pasien mengatakan pasien kurang tidur, cemas
memikirkan masa depan 6 orang anaknya, gelisah tiba-tiba, dan takut . Keluarga juga
mengatakan pasien merasa ada sesuatu memasuki tubuh yaitu orang yang sudah mati pada
datang ke dalam tubuh pasien, merasa di perut kosong seperti ngak ada organ dan ada yang
hidup hingga menjalar ke punggung ketika mahu tidur. Pasien juga sedih, menangis terus,
tidak ada semangat, nafsu makan berkurang, sudah kepikiran tidak mahu hidup dan mahu
bunuh diri. Setiap kali pasien solat, dan ngaji pasien kepikiran tentang mati. Keluarga
mengatakan pasien pertama kali dengan keluhan ini setelah terpeleset di dapur sehingga
muka pasien hampir terkena air hangat dan pasien juga pernah jatuh di kamar mandi.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

Pemeriksaan Fisik:

Tekanan darah :151/88 mmHg

Nadi :95x/menit

Suhu :37,0°C

Respirasi :21x/menit

Berat Badan :67 kg

Tinggi badan :157 cm

Kepala :Normosefali, tidak tampak fraktur dan krepitasi pada tulang kranial,

Toraks :Vesikuler +/+, Rhonkhi -/- Wheezing -/-, simetris dalam keadaan statis
& dinamis

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik , fraktur (-), Dislokasi (-), Tonus otot
adekuat,

Abdomen :Datar, bising usus (+) normoperistaltik

Status Neurologis : Kesadaran CM, GCS 15 E: 4 M: 6 V: 5

Kondisi fisik lain yang penting: Tidak ada

Status Psikiatri:
 Roman Muka : Tenang

 Kesadaran : Compos Mentis

  Kontak/rapport : kontak mata adekuat

 Orientasi : waktu tempat orang baik.

 Ingatan : Jangka ingat panjang baik, jangka ingat pendek baik.

 Perhatian :Baik

 Insight of Illness :5

 Persepsi : Tidak ada halusinasi

 Pikiran: Bentuk : Cepat dan tidak miskin ideas

o Jalan : relevan, koheren

o Isi : Tidak ada waham dan preokupasi

 Emosi :mood: stabil, afek: stabil

 Bicara : Spontan

 Tingkah laku : kooperatif

 Dekorum : baik

Pemeriksaan Tambahan:
 Laboratorium
 Toraks Foto
 Psikologi
 Psikometri
Diagnosis:
 Axis 1 : F33.3 Gangguan depresi berat dengan gejala psikotik.
 Axis II : F60.30 Gangguan kepribadian emosional tak stabil
 Axis III : Tidak ada
 Axis IV: Stressor trauma fisik
 Axis V: GAF 41-50
Terapi:
R/ Fluoxetin tab 20mg no VII
S 1 dd tab 1
R/ Clozapin tab 100 mg no VII
S 1 dd tab 1

Pro : Tn. I
Usia: 25 tahun