LAPORAN KASUS

Disusun oleh :

Malvin Himawan 112017098

Karen Denisa 1120170105

Leni Putu Gantiasih 112017136

Pembimbing:

dr. Carla Lusikooy, Sp.KJ

dr. Imelda, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Psikiatri

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR

PERIODE 15 APRIL 2019 – MEI 2019

1
I. IDENTITAS PASIEN :

Nama (inisial) :F

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 11 Januari 2000

Usia : 19 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRIK: Anmanesis dilakukan secara autoanamnesis dan

alloanamnesis pada tanggal 30 April 2019

KELUHAN UTAMA

Pasien dibawa ke RSKO dengan keluhan gelisah dan mendengar suara

berisik setiap mau tidur dan melihat bayangan hitam sejak 2 minggu
SMRS.

A. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Tn. F berusia 19 tahun dirawat diruang detox sudah 1 minggu, dibawa
ke RSKO dengan kemauan sendiri tanpa paksaan orang tua atau keluarga
lainnya. Masuk karena merasa tidur semakin gelisah 2 minggu belakangan
ini. Pasien merupakan pengguna NAPZA sejak 2015, awal mula
menggunakannya dikarenakan teman yang mengajak dan karena pasien
ingin mencoba juga. NAPZA yang paling sering pasien gunakan adalah
gorilla yang dibeli seminggu 4 kali, dibeli dari Instagram.
2
 Pasien tidak pernah mengalami sakau walau pasien tidak
mengkonsumsinya tapi 1 bulan yang lalu rahang pasien tiba-tiba terasa
kaku dan mirip seperti orang stroke kata pasien sehingga kedua orangtua
pasien mengantar pasien ke RSKO dan dirawat diruang detox selama 14
hari, karena kejadian ini pasien tidak mengikuti UN SMA. Setelah keluar
dari RSKO pasien masih tetap mengkonsumsi gorilla. itu merupakan kali
pertama pasien dirawat di RSKO. Kali kedua pasien masuk RSKO sekitar
2 minngu setelahnya, dikarenakan menjadi makin susah tidur dan pasien
mulai merasa disekelilingnya menjadi berisik sehingga pasien kesulitan
untuk tidur, karena merasa sekelilingnya berisik pasien jadi suka
menyendiri dan tidak suka keramaian karena akan semakin mengganggu,
dan pasien juga mengatakan seperti ada bayangan hitam disekelilingnya
tetapi saat pasien ingin melihat bayangan tersebut, bayangannya
menghilang. Setelah dirawat di ruang detox selama 1 minggu lebih, saat
ini pasien mengatakan sudah tidak sulit tidur lagi, pasien juga mengatakan
sekelilingnya sudah terasa tenang dan bayangan hitam tersebut sudah tidak
ada lagi.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Pasien mendengar suara orang berisik setiap ingin tidur walaupun
sekelilingnya tidak ada orang. Pasien juga mengeluh sering melihat
bayangan hitam sejak 2 minggu yang lalu.
2. Riwayat gangguan medic
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami trauma kepala , penyakit
seperti kencing manis dan darah tinggi pun disangkal oleh pasien
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien pengguna napza jenis gorilla
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tidak ada

3
C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien mengatakan pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak (0-11 tahun):
Pasien dapat berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga,
dan pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya.
b. Masa Remaja (12-18 tahun):
Pasien tumbuh secara normal anak seusia nya.
3. Riwayat pendidikan
 SD : Tamat sesuai waktu
 SMP : Tamat sesuai waktu
 SMA : Tidak tamat
4. Riwayat pekerjaan
Pasien mengatakan tidak bekerja
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, pasien mengaku sholat 2x sehari
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
.
7. Riwayat kehidupan sosial sekarang
Pasien dapat bergaul dengan teman-temannya dengan baik
8. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara.. Pasien mengaku tidak
ada riwayat gangguan jiwa ataupun penggunaan zat terlarang pada
keluarga.

4
Pohon keluarga

Pasien Laki-laki Perempuan

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 19 tahun, dengan postur tubuh normal,
tampak tenang, warna kulit sawo matang, berambut pendek warna hitam.
WBS menggunakan baju putih, celana hitam dan menggunakan sandal jepit.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik
a. Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang.
b. Selama wawancara : Pasien duduk tenang, aktif bercerita, kooperatif.
c. Setelah wawancara : Pasien kembali pada aktivitas, makan dan berbincang
dengan temannya

5
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
ditanyakan.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar dan volume cukup.
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat gangguan dalam berbicara.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam batas normal
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Baik

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik dan visual
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

a. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
b. Pengetahuan umum : Cukup
c. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan

6
 d. Konsentrasi : Baik
e. Perhatian : Baik
f. Orientasi :
o Waktu : Baik (dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun
dengan benar).
o Tempat :Baik (tahu tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat).
o Orang : Baik (tahu sedang diwawancara oleh dokter muda).
o Situasi : Baik.
g. Daya ingat
 Jangka panjang :Baik (dapat mengingat masa sekolahnya).
 Jangka pendek :Baik (dapat menyebutkan nama dokter yang
merawatnya).
 Segera :Baik (dapat mengulang angka yang
disebutkan).
h. Pikiran abstraktif :Baik (beda pena dan kertas)
i. Visuospasial :Baik (dapat menggambar jarum jam)
j. Bakat kreatif : tidak dilakukan
k. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien mau makan,
mandi, dan berpakaian sendiri).
E. PROSES PIKIR
1. Arus piker
- Produktivitas : cukup ide
- Kontinuitas : inkoheren
- Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
- Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
- Waham : Tidak ada
- Obsesi : Tidak ada
- Fobia : Tidak ada
- Gagasan rujukan : Tidak ada
7
 - Gagasan pengaruh : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik (dapat mengontrol emosinya).

G. DAYA NILAI
- Daya nilai sosial : Baik
- Uji daya nilai : Baik
- Daya nilai realitas : Baik

H. TILIKAN
Tilikan 5 : Mengakui bahwa dirinya sakit dan tahu bahwa penyebabnya adalah
perasaan irasional atau gangguan-gangguan yang dialami, tetapi tidak
memakai pengetahuan tersebut untuk pengalaman di masa datang.

I. RELIABILITAS
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tidak tampak sakit
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 94x / menit
5. Frekuensi pernapasan : 20x/ menit
6. Bentuk tubuh : Normal
7. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
8. Sistem respiratorius : Dalam batas normal
9. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
10. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
11. Sistem urogenital : Tidak dilakukan

8
 B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : Negatif
Refleks fisiologis : Dalam batas normal
Refleks patologis : Negatif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn. F berusia 19 tahun dirawat diruang detox sudah 1 minggu, dibawa

ke RSKO dengan kemauan sendiri. Pasien pengguna NAPZA jenis gorilla
sejak 2015, dikarenakan pergaulan dan rasa penasaran pasien. Pasien tidak
pernah mengalami sakau walau pasien tidak mengkonsumsinya, namun 1
bulan yang lalu rahang pasien tiba-tiba terasa kaku dan dirawat diruang detox
selama 14 hari. Setelah keluar dari RSKO pasien masih tetap mengkonsumsi
gorilla. Sekitar 2 minngu setelahnya, pasien menjadi makin susah tidur dan
mendengar suara berisik disekelilingnya sehingga pasien kesulitan untuk tidur,
karena hal ini, pasien jadi suka menyendiri dan tidak suka keramaian. Pasien
juga melihat bayangan hitam disekelilingnya, tetapi saat pasien ingin melihat
bayangan tersebut, bayangannya menghilang. Setelah dirawat di ruang detox
selama 1 minggu, pasien sudah tidak mengalami kesulitan tidur, pasien sudah
tidak mendengar suara berisik disekelilingnya dan bayangan hitam tersebut
sudah tidak ada lagi.
Pada saat pemeriksaan didapatkan afek pasien sesuai dengan mood
pasien,ia tetap tenang dan kooperatif selama wawancara. Proses pikir
produktivitas cepat, kontinuitas relevan, tidak ada hendaya Bahasa. Kognitif
dan pengendalian impuls baik. Uji daya nilai baik, daya nilai realitas baik.

9
 Tilikan derajat 5. Reabilitas dapat dipercaya. Pemeriksaan fisik dan
neurologik tidak ada kelainan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostic ini berdasarkan dengan penemuan
bermakna dengan urutan untuk evaluasi multitaksial, seperti berikut :

Aksis I: Gangguan Klinis

1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku,
adanya hendaya sosial dan disfungsi sosial.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO karena:
• Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
• Tidak ada gangguan fungsi intelektual
• Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah
mengalami trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
3. Gangguan kejiwaan ini merupakan akibat dari penggunaan zat psikoaktif,
dikarenakan pasien memiliki riwayat mengkonsumsi NAPZA (gorilla)
4. Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya halusinasi auditorik dan
halusinasi visual.
5. Menurut PPDGJ III, pasien ini mengalami gangguan F.19.52 gangguan
mental dan perilaku akibat pengunaan kanabinoida dengan gangguan psikotik
predominan halusinasi dengan alasan diagnostik:
• Pasien memiliki riwayat penggunaan benzodiazepine (gorilla)
• Terdapat halusinasi auditorik dan visual
Aksis II: Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Tidak ada

Aksis III: Kondisi Medis Umum

Tidak ada

Aksis IV: Masalah psikososial dan Lingkungan

10
 Tidak ada

Aksis V: Penilaian fungsi secara global

GAF = 90-81 (tidak ada gejala atau gejala minimal, misalnya cemas sebelum
ujian. Berfungsi dengan baik di segala bidang, dapat beraktifitas dan
bersosialisasi dengan baik, puas dengan kehidupannya.

VIII.EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: F.19.52 gangguan mental dan perilaku akibat pengunaan kanabinoida

dengan gangguan psikotik predominan halusinasi

Aksis II: Tidak ada

Aksis III: Tidak ada

Aksis IV: Tidak ada

Aksis V: GAF = 90-81 (tidak ada gejala atau gejala minimal, misalnya cemas
sebelum ujian. Berfungsi dengan baik di segala bidang, dapat beraktifitas dan
bersosialisasi dengan baik, puas dengan kehidupannya.

IX.DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ada

2.Psikologi/ psikiatrik : Halusinasi visual dan auditorik

3.Sosial / keluarga : Tidak ada

X.PROGNOSIS

 Quo ad vitam : Bonam

 Quo ad functionam : Bonam
 Quo ad sanationam : Bonam

11
XI.PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka: Clozapine 1x300mg

2. Psikoterapi

 Memotivasi dan mengedukasi pasien untuk minum obat teratur dan istirahat
yang cukup.

 Mengedukasi pasien untuk bersosialisasi dan ikut melakukan kegiatan

kegiatan di panti bersama penghuni panti lainnya.

 Rujuk ke dokter psikiatri untuk diterapi lanjut.

3. Sosioterapi :

Kesempatan pasien untuk melakukan kegiatan keagamaan dan berinteraksi sosial di

lingkungan panti

12
 PEMBAHASAN
Penyalahgunaan zat adalah suatu perilaku mengonsumsi atau menggunakan
zat-zat tertentu yang dapat mengakibatkan bahaya pada diri sendiri maupun orang
lain. Menurut DSM, peyalahgunaan zat melibatkan pola penggunaan berulang yang
menghasilkan konsekuensi yang merusak. Konsekuensi yang merusak bisa termasuk
kegagalan untuk memenuhi tanggung jawab utama seseorang (misalnya: sebagai
pelajar, sebagai pekerja, atau sebagai orang tua), menempatkan diri dalam situasi
dimana penggunaan zat secara fisik berbahaya (contoh mencampur minuman dan
penggunaan obat), berhadapan dengan masalah hukum berulang kali yang meningkat
karena penggunaan obat. Memiliki masalah sosial atau interpersonal yang kerap
muncul karena pengunaan zat (contoh: berkelahi karena mabuk).1
Dalam nomenklatur kedoteran, ketergantungan NAPZA adaah suatu jenis penyakit
atau “disease entity” yang dalam ICD 10 yang dikeluarkan WHO digolongkan dalam
“Mental and behavioral disorders due to psychoactive substance use”. Menurut DSM-
IV menggolongkan gangguan ini dalam dua kategori
a. Gangguan Penggunaan Zat (substance use disorders) penggunaan maladaptif dari
zat psikoaktif, tipe gangguan ini mencakup gangguan penyalahgunaan zat
(substance abuse) dan gangguan ketergantungan zat (substance dependence).
b. Gangguan Akibat Penggunaan Zat (subtance induced disorders) Gangguan
fisiologis ataupun psikologis yang muncul karena penggunaan zat psikoaktif,
seperti intoksikasi, gejala putus zat, gangguan mood, delirium, demensia,
amnesia, gangguan psikotik, gangguan kecemasan, disfungsi seksual, dan
gangguan tidur.2

F19 : - Gangguan Mental dan Prilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan
Penggunaan Zat Psikoaktif lainnya.

13
F1x.5 Gangguan Psikotik
Kriteria Diagnostik
 Gangguan psikotik yang terjadi selama atau segera sesudah penggunaan zat
psikoaktif (biasanya dalam waktu 48 jam), bukan merupakan manifestasi dari
keadaan putus zat dengan delirium (lihat Flx.4) atau suatu onset lambat.
Gangguan psikotik onset lambat (dengan onset lebih dari 2 minggu setelah
penggunaan zat) dimasukkan dalam Flx.75.
 Gangguan psikotik yang disebabkan oleh zat psikoaktif dapat tampil dengan pola
gejala yang bervariasi. Variasi ini akan dipengaruhi oleh jenis zat yang digunakan
dan keprihadian pengguna zat. Pada penggunaan obat stimulan, seperti kokain
dan amfetamin, gangguan psikotik yang diinduksi oleh obat umumnya
berhubungan erat dengan tingginya dosis dan/atau penggunaan zat yang
berkepanjangan. Diagnosis gangguan psikotik jangan hanya ditegakkan
berdasarkan distorsi persepsi atau pengalaman halusinasi, bila zat yang
digunakan ialah halusinogenika primer (misalnya Lisergide (LSD), meskalin,
kanabis dosis tinggi. Perlu dipertimbangkan kemungkinan diagnosis intoksikasi
akut (Flx.0).3

Diagnosis suatu keadaan psikotik dapat ditentukan lebih lanjut dengan kode lima
karakter berikut :
Flx.50 Lir-skizofrenia (Schizophrenic-like)
Flx.51 Predominan waham
Flx.52 Predominan halusinasi (termasuk halusinasi alkoholik)
Flx.53 Predominan polimorfik
Flx.54 Predominan gejala depresi
Flx.55 Predominan gejala manik
Flx.56 Campuran.3

14
Jenis-Jenis Antipsikotik

No Nama obat

1 An
tip
sik
oti
k
tipi
kal
:
An
tip
sik
oti
k
tipi
kal
me
rup
aka
n
ant
ips
iko
tik
ge
ner
asi
la
ma
ya
ng
me
mp
un
yai
aks
i
unt

15
uk
me
ng
ebl
ok
res
ept
or
do
pa
mi
n
D2
.
An
tip
sik
oti
k
jen
is
ini
leb
ih
efe
ktif
unt
uk
me
ng
ata
si
gej
ala
pos
itif
ya
ng
mu
nc
ul.
Efe
k
sa

16
mp
ing
eks
tra
pir
am
ida
l
ba
ny
ak
dit
em
uk
an
pa
da
pe
ng
gu
naa
n
ant
ips
iko
tik
tipi
kal
seh
ing
ga
mu
nc
ull
ah
ant
ips
iko
tik
ati
pik
al
ya
ng

17
 leb
ih
am
an.


- P
h
e
n
o
t
h
i
a
z
i
n
e

- Phenothiazine
 Rantai aliphatic : chlorpromazine
 Rantai piperazine : perphenazine, trifluoperazine, fluphenazine
 Rantai piperidine : thioridazine
- Butyrophenone : Haloperidol
- Diphenyl-butyl-piperidine : pimozide
2 An
tip
sik
oti
k
ati
pik
al :
An

18
tip
sik
oti
k
ati
pik
al
ada
lah
ge
ner
asi
bar
u
ya
ng
ba
ny
ak
mu
nc
ul
pa
da
tah
un
19
90
an.
Ak
si
ob
at
ini
yai
tu
me
ng
ebl
ok
res
ept
or
5-

19
HT
2
da
n
me
mil
iki
efe
k
blo
ka
de
pa
da
res
ept
or
do
pa
mi
n
ya
ng
ren
da
h.
An
tip
sik
oti
k
ati
pik
al
me
rup
aka
n
pili
ha
n
per
ta
ma

20
dal
am
ter
api
ski
zof
ren
ia
kar
ena
efe
k
sa
mp
ing
ny
a
ya
ng
cen
der
un
g
leb
ih
kec
il
jik
a
dib
an
din
gk
an
de
ng
an
ant
ips
iko
tik
tipi
kal
.

21
An
tip
sik
oti
k
ati
pik
al
me
nu
nju
kk
an
pe
nur
un
an
dar
i
mu
nc
uln
ya
efe
k
sa
mp
ing
kar
ena
pe
ng
gu
naa
n
ob
at
da
n
ma
sih
efe
ktif
dib

22
eri
ka
n
unt
uk
pas
ien
ya
ng
tel
ah
res
iste
n
ter
ha
da
p
pe
ng
ob
ata
n.
An
tip
sik
oti
k
ini
efe
ktif
unt
uk
me
ng
ata
si
gej
ala
bai
k
pos
itif
ma

23
 up
un
ne
gat
if.

- Benzamide : sulpiride
- Dibenzodiazepin : clozapine, olanzapine, quetiapine, zotepine
- Benzisoxazole : risperidon, aripiprazole

Daftar Pustaka
1. BNN, 2013. Pedoman Pencegahan penyalaguna NAPZA, Badan Narkotika
Nasional: Jakarta. From :http://www.bnn.go.id/, diakses pada 2 Mei 2019.
2. Sadock B, Shadock, Virginia. 2010. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis,
Penerbit EGC. Jakarta
3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

24