PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jalan Prof. Soepomo, SH No. 54 Tebet
Telp. 021 8314955, 8294906, 8318504 Fax. 0218296918
E-mail : rsutebet@gmail.com

Tanggal pemantauan
- Kondisi Kunci
- Kode Serial Kunci
- Fasilitas penyimpanan
Lokasi penyimpanan
Alasan Pemantauan
:
: Terkunci/Terbuka Jam Mulai Pemantauan :
: 1. Ada 1. Pagi…………………………….WIB
2. Tidak ada Kode Serial (kunci manual) 2. Siang…………………………..WIB
3. Tidak ada/kunci rusak/Kunci tidak berfungsi 3. Malam………………………..WIB
: Lemari/troli/kit/lain-lain……………..
: RB/IGD/RANAP LT.3/RAJAL LT.4/RANAP LT. 5/
Perina Jam Selesai Pergantian :
: 1. Monitoring Rutin 1. Pagi…………………………….WIB
2. Penggantian CITO Emergency 2. Siang…………………………..WIB
3. Penggantian recall (ED/Rusak/Ditarik) 3. Malam………………………..WIB
4. Lainnya,……………………………………………

NO GOLONGAN/NAMA NAMA SEDIAAN STOK UTAMA SISA STOK PERGANTIAN ED

OBAT
LACI I
ANTIARITMIA
1 Lidocaine Lidocain Ampul 2% 2ml 4 (empat) Ampul Mei 2021

2 Atropine Sulphate Atropin Ampul 0,25 mg/ml 1ml 7 (Tujuh) Ampul Juni 2019
3 Dopamine Cetadop 200mg/5mL 1 (satu) Ampul Agustus
2019
4 Aminophyline Aminofilin Ampul 24 mg/ml 10 ml 1 (satu) Ampul Juli 2020

5 MgSo4 20 % 2 (dua) Ampul 22 Des 2019

6 Diazepam Valisanbe Ampul 5mg/ml 5 ml 2 (dua) Ampul 28 Jul 2019
7 Dexamethasone 6 (enam) Ampul Maret 2020
8 Furosemide ampul 3 (tiga) Ampul Juli 2020
9 Dextrose 40 2 (dua) flesh 13 Sep 2020
10 Norephinefrine 1 (satu) Ampul April 2019
11 Natrium Bicarbonate Meylon Amp 2 (dua) flesh 4 jan 2020
12 Calcium Gluconas 5 (lima) Ampul April 2020
13 Digoxin Inj Fargoxin 1 (satu) Ampul Mar 2019
15 Nifedipin 8 (delapan) buah Juni 2021
tablet
16 Ranitidin 3 (tiga) Ampul November
2020
17 Dopamet 8 (delapan) buah Maret 2021
tablet
18 Ephinefrin 4 (empat) Ampul Maret 2020
19 Stesolid 5 2 (dua) Ampul September
2019
20 KCl 2 (dua) flesh Mei 2020
LACI 3
20 Ringer Laktat Ringer Laktat (RL) 500 ml 1 (satu) flesh November
2022
21 Sodium Chloride NaCl 0,9% 500 ml 2 (dua) flesh November
(NaCl) 2022
22 Widahes Gelofusin 1 (satu) Kolf Juni 2019
23 ephedrin 6 (enam) Ampul Agustus
2020
24 Wifi 25 ml 4 (empat) flesh Juli 2020
25 Blood set 2 (dua) buah Februari
2019
26 Glukosa 10 % 1 (satu) buah Juli 2019

Kepala Unit Petugas Farmasi Kepala Ins. Farmasi

Nama:……………………………………. Nama: Nessia Hesti W,S.Farm.,Apt Nama: Dra. Dhanya Rosa.,Apt

NIP : SIPA : 09/02.35.0/31.74.01/1.779.3/2016 NIP : 1961100919880220011
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jalan Prof. Soepomo, SH No. 54 Tebet
Telp. 021 8314955, 8294906, 8318504 Fax. 0218296918
E-mail : rsutebet@gmail.com

Tanggal pemantauan
- Kondisi Kunci
- Kode Serial Kunci
- Fasilitas penyimpanan
Lokasi penyimpanan
Alasan Pemantauan
:
: Terkunci/Terbuka Jam Mulai Pemantauan :
: 1. Ada 1. Pagi…………………………….WIB
2. Tidak ada Kode Serial (kunci manual) 2. Siang…………………………..WIB
3. Tidak ada/kunci rusak/Kunci tidak berfungsi 3. Malam………………………..WIB
: Lemari/troli/kit/lain-lain……………..
: RB/IGD/RANAP LT.3/RAJAL LT.4/RANAP LT. 5/
Perina Jam Selesai Pergantian :
: 1. Monitoring Rutin 1. Pagi…………………………….WIB
2. Penggantian CITO Emergency 2 Siang…………………………..WIB
3. Penggantian recall (ED/Rusak/Ditarik) 3. Malam………………………..WIB
4. Lainnya,……………………………………………

NAMA ALAT KESEHATAN UKURAN ALAT SISA ED

NO STOK UTAMA PERGANTIAN
DEWASA KESEHATAN STOK
LACI 2
Agustus
1 Disposible Syringe 5 buah
1 cc 2022
2 Disposible Syringe 3 cc 5 buah Des 2022
3 Disposible Syringe 5 cc 5 buah Sept 2022
4 Disposible Syringe 10 cc 5 buah Nov 2022
5 Disposible Syringe 20 cc 2 buah Des 2021
6 Endo Tracheal Tube (ETT) Nomor 7,5 2 buah Feb 2020
7 Endo Tracheal Tube (ETT) Nomor 7 2 buah Des 2021
8 Endo Tracheal Tube (ETT) Nomor 6,5 2 buah Feb2021
9 Endo Tracheal Tube (ETT) Nomor 6 2 buah Juli 2019
10 Endo Tracheal Tube (ETT) Nomor 5 2 buah Des 2021
Agustus
11 Catether Tip / Perfusor 2 buah
50 cc 2022
12 Extension Tube (ET) Nomor 2 1 buah Nov 2021
1 Suction Catheter Nomor 16 2 buah April 2021
2 Suction Catheter Nomor 14 2 buah Okt2020
3 Suction Catheter Nomor 12 2 buah April 2021
4 Suction Catheter Nomor 8 2 buah Nov 2022
Nebulizer Rebreathing Mask Sept 2020
5 1 buah
(NRM)
6 Mandrin Ukuran 4,3 1 buah Feb 2022
7 IV Catheter No. 20 3 Buah Jan 2023
8 IV Catheter No. 18 3 Buah Mei 2022
9 Sarung Tangan Steril No. 7 2 Buah Feb 2020
10 Stomach Tube No. 18 1 Buah Feb 2021
11 Stomach Tube No. 16 2 Buah Feb 2022
12 Three way 2 Buah Des 2021
1 buah
13 Ambubag
Dewasa
2 buah Jun 2023
14 Selang O2
15 Oropharingeal Airway (Guidel) Biru 1 buah Mar 2022
16 Oropharingeal Airway (Guidel) Orange 1 buah Mar 2019
17 Oropharingeal Airway (Guidel) Hijau 1 buah Des 2019
18 Laringoskop Dewasa 1 buah
19 Infusomat 1 Buah Juli 2022
20 Infus Set Makro 2 Buah Des 2019
Kepala Unit Petugas Farmasi Kepala Ins. Farmasi

Nama:……………………………………. Nama: Nessia Hesti W.,S.Farm.,Apt Nama: Dra. Dhanya Rosa.,Apt

NIP : SIPA : 09/02.35.0/31.74.01/1.779.3/2016 NIP : 1961100919880220011
 FORM PEMANTAUAN TROLLEY EMERGENCY
MINGGU KONDISI TROLLEY KONDISI KUNCI PEMAKAIAN OBAT / PJ OBAT PARAF
ALKES UNIT PETUGAS
BAIK RUSAK TERKUNCI TERBUKA YA TIDAK FARMASI
BULAN : JANUARI 2018

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : FEBRUARI 2018

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : MARET2018

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : APRIL 2018

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : MEI 2018

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : JUNI 2018

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : JULI 2018

MINGGU
I
II
III
IV

PENANGGUNG JAWAB
TROLLEY EMERGENCY

Nessia Hesti W.,S.Farm.,Apt

SIPA : 09/02.35.0/31.74.01/1.779.3/2016
 FORM PEMANTAUAN TROLLEY EMERGENCY
MINGGU KONDISI TROLLEY KONDISI KUNCI PEMAKAIAN OBAT / PJ OBAT PARAF
ALKES UNIT PETUGAS
BAIK RUSAK TERKUNCI TERBUKA YA TIDAK FARMASI
BULAN : AGUSTUS 2018

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : SEPTEMBER 2018

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : OKTOBER 2018

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : NOVEMBER 2018

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : DESEMBER 2018

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN :

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN :

MINGGU
I
II
III
IV

PENANGGUNG JAWAB
TROLLEY EMERGENCY

Nessia Hesti W.,S.Farm.,Apt

SIPA : 09/02.35.0/31.74.01/1.779.3/2016