Cover

KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK

PELAKSANAAN PROGRAM
KEGIATAN UKM
UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO II

2018
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
Sukoharjo,Tirtomoyo,Wonogiri 57672
e-mail : puskesmastio2@g.mail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO II
NOMOR: Tahun 2018
TENTANG
PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO II,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas dan efisiensi

kerja serta tertib administrasi guna mencapai visi dan misi
puskesmas diperlukan sistem pengendalian dokumen agar
memudahkan dalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian
dokumen yang dibutuhkan, baik dokumen yang bertalian
dengan dokumen administrasi puskesmas maupun dokumen
akreditasi puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Tirtomoyo II tentang Pengendalian Dokumen di
UPT Puskesmas Tirtomoyo II;
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144 );
2. Undang – undang Nomor 23Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 3 tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 69 );
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676 );
Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokterdan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 11 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Wonogiri ( Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri
Tahun 2008 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Wonogiri Nomor 86 );
9. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 11 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pola Klasifikasi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Wonogiri ( Berita Daerah Kabupaten Wonogiri Tahun 2006
Nomor 11 );
10. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 51 Tahun 2012 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonogiri
( Berita Daerah Kabupaten Wonogiri Tahun 2012 Nomor 327 );
11. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 103 Tahun 2017 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD)
Kabupaten Wonogiri;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO II
TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN.
Kesatu Menetapkan pengendalian semua dokumen UPTD Puskesmas
Tirtomoyo II, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen
administrasi puskesmas maupun dokumen akreditasi puskesmas,
wajib mentaati pedoman pengendalian dokumen yang telah
ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen ini.
Kedua Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Tirtomoyo II

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini
Ketiga Hal – hal lain yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan
pengendalian dokumen akan diatur tersendiri dan ditetapkan
kemudian
Keempat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal yang ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini, akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya
::.
Ditetapkan di : Wonogiri
Pada tanggal :
SUWARDI
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS TIRTOMOYO II
NOMOR.................
TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN

DOKUMEN UPTD PUSKESMAS
TIRTOMOYO II
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas,sehingga data
maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai
tercecer. Oleh karena itu sebagai acuan didalam pengelolaan dokumen maka
wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas.
B. TUJUAN
1. Memudahkan didalam pengelolaan,penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya,
2. Sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik
dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun
dokumen akreditasi Puskesmas.
C. SASARAN
Seluruh petugas kesehatan yang bekerja di UPTD Puskesmas Tirtomoyo II
D. DASAR HUKUM
Dasar hukum penetapan Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas

Tirtomoyo II sebagai berikut :
1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – undang Nomor 23Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 Tahun 2008
tentang Rekam Medik;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 8 tahun 2003 tentang
Pedoman Organisasi Perangkat Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003
nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokterdan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri ;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi FKTP;
10. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 51 Tahun 2012 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonogiri ;
11. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka Utama,1995;
12. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantoran, Depkes. RI.2009;
13. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Tahun 2015.
BAB II
BATASAN PENGENDALIAN DOKUMEN
A. DEFINISI PENGENDALIAN DOKUMEN
Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Tirtomoyo II adalah

system pengelolaan dokumen,surat menyurat dan rekaman implementasi,
yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen
Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi UPTD
Puskesmas Tirtomoyo II.
B. KATEGORI DOKUMEN
1. Dokumen eksternal adalah buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen Internal adalah surat keputusan, pedoman, panduan, standar,
kerangka acuan yang disusun dan ditetapkan oleh Puskesmas yang
digunakan sebagai acuan dalam setiap kegiatan Puskesmas.
3. Dokumen / arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi
/ masih dipakai di dalam kegiatan dan masih disimpan di unit – unit
pelayanan.
4. Dokumen / arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah
rendah / sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien
sudah mati atau sudah pindah.
5. Dokumen Induk atau master
Dokumen akreditasi yang telah lengkap / telah dinomori, disyahkan dan
ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/
pelaksana,terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
( revisi ). Dokumen ini harus ada tanda/stempel ”DOKUMEN TERKENDALI”.
7. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidental,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Kasubag Tata Usaha dan tercatat
pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
8. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “DOKUMEN
KADALUARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
9. Kelompok Dokumen
Kelompok jenis – jenis dokumen / rekaman ( contoh kelompok SOP,
Kerangka Acuan, dsb ).
BAB III
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Tirtomoyo II

yaitu semua kegiatan yang berhubungan dengan sistem pengelolaan dokumen/surat
menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi Puskesmas.
BAB IV
TATA LAKSANA
A. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan Peraturan
Bupati Wonogiri.
2. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi dibantu
dengan Kasubag Tata Usaha.
3. Penomoran dilakukan sesuai kelompok kerja masing-masing sesuai dengan
sistem pengkodean yang telah ditetapkan.
4. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.
5. Urutan penomoran dokumen ( selain Surat Keputusan ) yang merupakan
dokumen terkait instrument akreditasi meliputi :
“Kode kelompok pelayanan/kode BAB ( pelayanan )/kode
dokumen/bulan/tahun/nomer urut dokumen 3 digit” tanpa spasi.
Contoh: ADM/I/SOP/1/2018/001
6. Urutan penomoran dokumen (selain Surat Keputusan) yang merupakan
dokumen program atau tidak terkait instrumen akreditasi meliputi :
“ Kode kelompok pelayanan/kode dokumen/bulan/tahun/nomer urut dokumen
3 digit” tanpa spasi.
Contoh : P2/SOP/1/2018/001
7. Penomoran Surat Keputusan sebagai berikut : “Nomor (urut SK) Tahun
(ditetapkan).
Contoh : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tirtomoyo II tentang
Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Tirtomoyo II Nomor 013
Tahun 2018
B. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut :
Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode : ADM
a. Bab I : ADM/I
b. Bab II : ADM/II
c. Bab III : ADM/III
2. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : UKM
a. Bab IV : UKM/IV
b. Bab V : UKM/V
c. Bab VI : UKM/VI
3. Upaya Kesehatan Perorangan (Pelayanan Klinis) dengan kode : UKP
a. Bab VII : UKP/VII
b. Bab VIII : UKP/VIII
c. Bab IX : UKP/IX
4. Standar Operasional Prosedur dengan kode SOP
5. Dokumen Eksternal disingkat: Dek,
6. Daftar tilik dengan kode DT,
7. Audit Internal Dengan kode AI,
8. Apabila dokumen merujuk pada upaya kehatan / pelayanan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai pelayanannya :
a. KIA : Kesehatan Ibu dan Anak,
b. KB : Program Keluarga Berencana,
c. Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi,
d. P2 : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit,
e. TB DOTS : TB dots,
f. KT PDP HIV : KT PDP,
g. Promkes : Promosi Kesehatan,
h. KL : Kesehatan Lingkungan,
i. BPU : Pelayanan Kesehatan Umum,
j. LAB : Laboratorium,
k. PDF : Pendaftaran,
l. RM : Rekam Medik,
m. GADAR : Pelayanan Gawat Darurat,
n. FRM : Pelayanan Farmasi,
o. IMUN : Imunisasi,
p. LANSIA : Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia,
q. PKM : Perawatan Kesehatan Masyarakat,
r. JJR : Unit Jejaring.
C. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak –
balik dengan tipe huruf “ Arial” 12 pt
2. Judul Bab/dokumen menggunakan “Arial” 14 pt ditebalkan, huruf capital
3. Judul sub bab menggunakan “Arial” 12 pt ditebalkan
4. Jenis dokumen menggunakan “Arial” 14 pt ditebalkan.
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang
lebih dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah Bahasa Indonesia baku.
7. Ukuran kertas legal.
8. Tipe Margin :
Batas Atas : 2 cm
Batas Kiri : 3 cm
Batas Kanan : 2 cm
Batas Bawah : 2 cm
Teks rata tepi kanan kiri ( justify )
9. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti
contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
D. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen memiliki identitas dokumen pada bagian kanan atas di cover
halaman depan yang berisi nomor dokumen.
E. PENYIMPANAN DOKUMEN / REKAM / ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik ( RM ) inaktif wajib disimpan sekurang – kurangnya 2
( dua ) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, kunjungan
terakhir atau pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung
dari tanggal dibuatnya.
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2 ( dua
) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum dan
pasien BPJS ( PBI,non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
3. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Wonogiri yaitu dengan
Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 51 Tahun 2012 tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 32 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonogiri, dengan alur sebagai berikut :
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat yang dikelola oleh
Kasubag Tata Usaha,
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat
masuk dan memberikan kepada alamat/pihak tujuan surat,
3) Pihak tujuan surat melihat dan memeriksa data maupun isi surat masuk
yang ditujukan kepadanya,
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus
untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan
penyesuaian,
5) Pengguna tujuan surat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi,
6) Petugas administrasi meneruskan surat kepada pihak tujuan disposisi.
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk
atau disposisi lanjutan,
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima
surat masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan
disposisi lanjutan,
3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang diberikan
kepada penerima disposisi,
4) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan melaporkan
pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi,
5) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi
lanjutan kepada pejabat di bawahnya.
c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh Kasubag Tata Usaha dibantu petugas
puskesmas yang mempunyai inisiatif untuk membuat konsep surat
keluar,
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template / boring acuan
sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas
pada Pemerintah Daerah,
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan,
4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan
format penomoran agenda surat keluar,
5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda
tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang –
undangan,
6) Langkah terakhir adalah melakukan pemindaian untuk disimpan
sebagai file elektronik.
d. Penyimpanan dokumen / arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing – masing nama pegawai dengan urutan
arsip kepegawaian yang ditentukan,
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing – masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen ( admen )
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program,
f. Penyimpanan Dokumen Eksternal disimpan di admen dan diberi nomor
sesuai dengan jenisnya ( undang-undang,permenkes,dll).
F. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan mempergunakan
ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor
atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.
G. PELAPORAN KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOGIRI

Pelaporan pelayanan dan kegiatan UPTD Puskesmas Tirtomoyo II dengan
penerapan satu pintu melalui administrasi manajemen atau Kasubag Tata Usaha,
dengan ketentuan pelaporan dari unit/pelaksana paling lambat tanggal 25 setiap
bulan. Tata cara pelaporan adalah sebagai berikut :
1. Pelaksana kegiatan menyusun laporan kegiatan bulanan/triwulan/tahunan
sesuai format yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten,
2. Pelaksana menyerahkan laporan kepada Penanggung jawab program/ unit
untuk dikoreksi,
3. Penanggung jawab program/unit menyerahkan laporan yang telah dikoreksi
kepada Kasubag Tata Usaha untuk dimintakan persetujuan dan tanda tangan
Kepala Puskesmas,
4. Kasubag Tata Usaha memberi nomor surat laporan dan alamat tujuan sesuai
ketentuan yang berlaku,
5. Kasubag Tata Usaha menggandakan semua laporan yang akan dikirim
sebagai arsip puskesmas,
6. Kasubag Tata Usaha/petugas administrasi mengirim laporan kepada alamat
yang dituju.
H. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki sampul yang merupakan identitas dokumen
yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kabupaten
4. Lambang dan identitas UPT
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Terbitan
8. Tanggal mulai berlaku
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPT Puskesmas
I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi, dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self- assessment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self- assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
Puskesmas Tirtomoyo II. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, dan Penanggung Jawab UKM dan
UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir
oleh Tim Mutu/ Tim Akreditasi Puskesmas Tirtomoyo IIdengan mekanisme
sebagai berikut :
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
Tim Mutu / Tim Akreditasi,
b. Fungsi Tim Mutu / Tim Akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Tirtomoyo II.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Tirtomoyo II.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas Tirtomoyo II menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim
Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata Cara Penomoran Dokumen
a) Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan seperti diatas.
b) Semua dokumen harus diberi nomor,
c) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian Dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas Tirtomoyo II sesuai pedoman
tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
e) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “ Kadaluarsa “ dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
f) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli ( master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani ) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas
Tirtomoyo II dan/ atau Bagian Tata Usaha Puskesmas Tirtomoyo II, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/ tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan ( sesuai jenis dokumen ).
b. Dokumen fotocopy ( Stempel Copy Terkendali ) disimpan di masing –
masing unit upaya Puskesmas Tirtomoyo II, dimana dokumen tersebut
dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit
kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya
ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian
Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku Puskesmas Tirtomoyo II.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas Tirtomoyo II harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
Tirtomoyo II dikelompokkan masing – masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM
dengan diurutkan setiap urutan criteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
8. Revisi atau Perubahan Dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat.
d. Perubahan Dokumen.
e. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini ( untuk dokumen selain kebijakan dan SOP ).
J. REKAM IMPLEMENTASI
Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas
Tirtomoyo II dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan / rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
K. FORMAT – FORMAT
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPTD Puskesmas Tirtomoyo II
dilampirkan format – format sebagai berikut :
1. Format disposisi surat masuk,
2. Format disposisi surat keluar,
3. Format Kartu Penerus Disposisi,
4. Format Surat Pengantar,
5. Format Standar Operasional Prosedur (SOP),
6. Format rekam klinis/ medik,
7. Format rujukan eksternal,
8. Format Surat Penolakan Tindakan Medis,
9. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
10. Format Surat Keputusan/ Kebijakan,
11. Format Surat Keluar;
12. Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
13. Format Surat Pendelegasian Wewenang;
14. Surat Keterangan Dokter,
15. Format rujukan internal,
16. Format Daftar Hadir,
17. Format Notulen Rapat,
18. Format Surat Perintah Tugas,
19. Format Surat Perintah Perjalanan Dinas.
BAB V
DOKUMENTASI
Lampiran Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Tirtomoyo II
A. Format Disposisi Surat Masuk

KARTU SURAT MASUK
Lembar : I/II/III
Index Kode Nomer urut
Isi ringkas
Dari
Tanggal surat Nomor surat Lampiran
Pengolah Tanggal Tanda terima

diteruskan
Catatan
B. Format Disposisi Surat Keluar
KARTU SURAT KELUAR

Lembar : I/II/III
Index Kode Nomer urut
Isi ringkas
Kepada
Pengolah Tanggal surat Lampiran
Catatan
C. Format Kartu Penerus Disposisi

Kartu Penerus Disposisi
Tanggal Penyelesaian
INDEK/KODE : ……………….. ……………………………….
PERIHAL : ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………….......
TGL./NO.SURAT : ………………………………………………………………………
ASAL : ………………………………………………………………………
D. Format Surat Pengantar

SURAT PENGANTAR
Nomor : ……………
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Dikirim dengan hormat

untuk menjadikan periksa
Wonogiri, ……….
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

UPTD Puskesmas Tirtomoyo II
Contoh Surat Pengantar :

DINAS KESEHATAN
Sukoharjo,Tirtomoyo, Wonogiri 57672
Tirtomoyo,……………………..
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Wonogiri
Di
WONOGIRI
DAFTAR PENGANTAR
Nomor : / / /
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Permohonan pengesahan usulan ……..bendel Dikirim dengan

pengangkatan CPNS menjadi hormat untuk
PNS, atas nama Saudara : mendapatkan
1 …………………………. pengesahan
Diterima tanggal …………………….
Penerima KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO II
………………………….. dr.SUWARDI, MM
NIP. NIP. 19650502 200112 1006
E. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
Judul
No. Dokumen : …
S No.Revisi : …
SOP Tanggal Terbit : …
Halaman : …
(Lambang
Puskesmas)
Nama Kapusk
Nama Puskesmas Tanda Tangan Kepala Puskesmas NIP
Jika SOP Disusun lebih dari satu halaman,pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan KOP/heading.
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Alat dan Bahan
F. Langkah-langkah
Diagram Alir (Bila
dibutuhkan)
G. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
H. Unit terkait
I. Dokumen terkait
J. Rekam Historis
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl diberlakukan
F. Format Daftar Tilik (DT)
Judul
No. Dokumen : …
No.Revisi : …
DAFTAR Tanggal : …
TILIK Terbit (Lambang
Halaman : … puskesmas)
Nama Puskesmas Nama Kapusk

NIP
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO Kegiatan Penting yang Tertulis Dilaksanakan Tidak Berlaku

Dalam Prosedur/Langkah-
langkah
Ya Tidak
Jumlah tingkat Kepatuhan

Compliance Rate (CR)
CR = Jumlah Ya x 100%
Jumlah Tidak
CR dikatakan baik jika hasil >80%
Wonogiri,………………….
Pelaksana/ Auditor
G. Format Rekam Klinis / Medik

DINAS KESEHATAN
Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri 57672
CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN
NO REGISTER
NAMA PASIEN : UMUR/TGL LAHIR :

KEPALA KELUARGA : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : AGAMA :
N T PEMERIKSAAN DOKTER KEPERAWATAN
O G SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT/DIAGNOSA PLANNING + DIAGNOSA TINDAKAN
EVALUASI PARAF
L TERAPI KEPERAWATAN KEPERAWATAN
H. Format Rujukan Eksternal
1. Pasien Umum

DINAS KESEHATAN
Tanggal : Kepada :
Nomor : Yth ………………….
Lampiran : ……………………
Perihal : Pengiriman Pasien Di ………………..
Dengan hormat,
Kami kirimkan penderita :
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………..tahun
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Dusun : ……………………………………………………………….
Kelurahan : ……………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………………………………..
Dengan Diagnosa : ………………………………………………………………..
Mohon penatalaksanaan lebih lanjut. Terima kasih.
Pemeriksa laborat : KEPALA UPTD PUSKESMAS
………………………….. TIRTOMOYO II
dr. SUWARDI, MM
NIP : 19650502 200112 1 006
Tembusan : Kepada Yth,

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Wonogiri
2. Arsip
2.Pasien BPJS
BPJS KESEHATAN
Kantor Regional/ Kantor Cabang: Regional VI-Semarang/Surakarta
Rujukan Puskesmas
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan : 440/ / /
Puskesmas : Tirtomoyo II Kode PPK : 11281102
Kabupaten/ Kota : Wonogiri Kode :
Kepada Yth TS dr. Poli :
Di RSU :
Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : umur : Tahun
No kartu BPJS : Status : utama/ Tanggungan (L/P)
Diagnosa :
Telah Diberikan :
Demikian Atas Bantuanya, Diucapkan Banyak Terimakasih.
Tirtomoyo ,
Salam Sejawat
( )
Diisi Rumah Sakit
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth,
Mohon Kontrol Selanjutnya Penderita :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak Lanjut Yang Di anjurkan
Pengobatan Dengan obat Obatan : perlu Rawat Inap
Kontrol kembali Ke Rumah Sakit Tanggal : konsultasi Selesai
Lain lain : .........................
Dokter RS
( )
I. Format Penolakan Tindakan Medis

DINAS KESEHATAN
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima
Informasi/pemberi
persetujuan *)
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosa ( WD & DD )
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan Resiko
Lain-lain
Dengan hal ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di Tanda tangan
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda tangan/paraf di kolom
kanannya dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertandatangan dibawah ini,saya,nama………………….…,umur…..…tahun Laki-laki/
Perempuan*), alamat………………………………………………………….., dengan ini
menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan …………..terhadap saya /
…………………….saya*) bernama…………………….,umur…………..tahun, Laki-
laki/Perempuan*), alamat………………………………………………………….. Saya
memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Wonogiri, tanggal…………………….pukul………..
Yang menyatakan Saksi I Saksi II
(……………………) (……………………………..) (……………………………..)

*) coret salah satu
J. Format Persetujuan Tindakan Medis

DINAS KESEHATAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima
Informasi/pemberi
persetujuan *)
No JENIS INFORMASI ISI TANDA (v)
INFORMASI
1 Diagnosa ( WD & DD )
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan Resiko
Lain-lain
Dengan hal ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Tanda tangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda tangan/paraf di
kolom kanannya dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertandatangan dibawah ini,saya,nama………………….…,umur…..…tahun Laki-laki/
Perempuan*), alamat………………………………………………………….., dengan ini
menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan …………..terhadap saya /
…………………….saya*) bernama…………………….,umur…………..tahun, Laki-
laki/Perempuan*), alamat………………………………………………………….. Saya
memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Wonogiri, tanggal…………………….pukul………..
Yang menyatakan Saksi I Saksi II
(……………………) (……………………………..) (……………………………..)

*) coret salah satu
J. Format Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR:
TENTANG
…………………………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. bahwa…………………………….
b. bahwa …………………………….
c. bahwa …………………………….
Mengingat : 1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu :
Kedua, dst :
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Wonogiri
Pada tanggal :
SUWARDI
K. Format Surat Keluar

DINAS KESEHATAN
Tirtomoyo,…………………
Kepada :
Nomor : Yth. …………………………………….
Lampiran : di –
Perihal : Undangan ……………………………………..
Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Saudara besok pada :
Hari : …………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………..
Pukul : …………………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………………..
Acara : …………………………………………………………………..
Demikian undangan kami, atas perhatian dan partisipasinya kami

ucapkan terima kasih.

dr. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1006
L. Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………...
NIP : …………………………………………………………..
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………..
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………..
Yang diangkat berdasarkan Peraturan …………………………………………………..
Nomor ………………terhitung …………………………………………………………….
telah nyata menjalankan tugas sebagai ………………………………………………....
di –
………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Wonogiri, ……………………………………………
dr. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1006
M. Format Surat Delegasi Wewenang

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR :
Nama : …………………………………………………………………...
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………...
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Untuk melaksanakan Pengobatan Dasar kepada pasien yang berkunjung ke

…………………………………sesuai dengan SOP dan kompetensinya pada
hari………….,tanggal…………………….
Demikian surat perintah ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dilaksanakan

dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di Wonogiri
Pada tanggal ……………
Mengetahui, DOKTER UMUM FUNGSIONAL
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO II UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO II

dr.SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1006 NIP.
N. Surat Keterangan Dokter

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER
No. / / /
Yang bertandatangan di bawah ini, dr :...............................................................................
UPTD Puskesmas Tirtomoyo II, dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini telah
memeriksa badaniah :
Nama : .........................................................Umur.....................Tahun
Alamat : .................................................................................................
Jabatan/Pekerjaan : .................................................................................................
Dan terdapat :
SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk : ...................................................................................................................................
Tirtomoyo,...................................................
..................................................
O. Format Surat Rujukan Internal ( Laboratorium )

DINAS KESEHATAN
email : puskesmastio2@gmail.com
BLANKO RUJUKAN
PENGIRIM : tgl :
Nama :...............................................................................................
Umur :......................................................................................tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :................................................................................................
Jenis Pasien : umum BPJS
Dengan Diagnosa :................................................................................................
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

I. HEMATOLOGI
Hemoglobin Golongan darah + Rhesus
II. URINE
Protein Reduksi Tes Kehamilan
III. KIMIA DARAH
Glukosa puasa* Glukosa 2 jam PP Glukosa sewaktu
Asam Urat Cholesterol*
A. IMUNOSEROLOGI
Hbsag Tes HIV
IV. LAIN – LAIN
Sputum BTA
Catatan : (*) Puasa 8-12 jam

Pengirim
...........................
P. Format Data Simpus Pasien
INFORMASI PASIEN
No RM :
Nama :
Nama KK :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Desa :
Umur :
Jenis pasien :
INFORMASI DATA MEDIS
Petugas medis :
Perawat/bidan :
Tindak lanjut :
Poli rujukan :
RS Rujukan :
CATATAN MEDIS
Riwayat penyakit :
Alergi obat :
Golongan darah :
DATA ANAMNESIS
Petugas :
Kesadaran :
Tindakan/EKG :
Sistole :
Diastole : mm Hg
Denyut Jantung : mm Hg
Suhu Badan : C
Resperate Rate : x/Menit
Tinggi : cm
Berat : kg
keluhan :
Pemeriksaan Fisik :
DIAGNOSA
KODE DIAGNOSA KASUS ACT
OBAT
Kode Obat Dosis Jml Puyer Pmt Act
JENIS TINDAKAN/BIAYA
Kode Tarif Frek B/G Biaya Kode Act

Petugas
Q. Format Daftar Hadir ( Sesuai Kebutuhan)

DINAS KESEHATAN
e-mail: puskesmastio2@gmail.com
DAFTAR HADIR
.............................. (Nama Kegiatan)
TANGGAL.....................................
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN
Tirtomoyo, .............................
Penanggung Jawab.............. Pelaksana Kegiatan
............................................... .....................................
NIP.......................................... NIP...............................
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tirtomoyo II
dr. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
R. Format Notulen Kegiatan

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
.......................................... (nama kegiatan)
I. DASAR
Sesuai Surat Undangan Pertemuan dari Kepala UPTD Puskesmas Tirtomoyo II.,
Nomor : 005/
Tertanggal : ...... / ........ / ..........
II. TANGGAL DAN TEMPAT

A. Hari : ......................................
B. Tanggal : ......................................
C. Jumlah peserta : ......................................
D. Tempat : ......................................
III. SUSUNAN ACARA

A. .................................
B. .................................
C. ..................................
D. .................................
IV. PENYELENGGARAAN
..................................................................................................................................
V. URAIAN JALANNYA PERTEMUAN

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
VI. KESIMPULAN
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Tirtomoyo, .............................
Penanggung Jawab............................ Pelaksana Kegiatan
........................................................... ..................................
NIP..................................................... NIP............................
Mengetahui
dr. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
S. Format Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. H. SUWARDI, MM
NIP : 19650502 200112 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Tirtomoyo II
Memberikan tugas kepada :
Nama : ................................................
NIP : .................................................
Jabatan : .................................................
Instansi : UPTD Puskesmas Tirtomoyo II
Untuk melaksanakan .............................................................................................
Tanggal :
Tempat :
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada tanggal : ............................
dr. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1006
Pegawai tersebut telah datang kepada kami

............................................................
...............................................
T. Format Surat Perintah Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :
1 Pejabat yang berwenang memberi Ka. UPTD Puskesmas Tirtomoyo II

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah ..................................................
3 a. Pangkat dan golongan a. .......................................
b. Jabatan b. .......................................
4 Maksud perjalanan dinas ..................................................
5 Alat angkutan yang digunakan ..................................................
6 a. Tempat berangkat a. .......................................
b. Tempat tujuan b. .......................................
7 Lamanya perjalanan dinas ...................................................
a. Tanggal berangkat a. ........................................
b. Tanggal harus kembali b. ........................................
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Proyek ..................................................
b. Mata Anggaran
..................................................
9 Keterangan Lain-Lain
Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada tanggal : ........................
dr. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1006
Berangkat dari : ...................................
Tempat Kedudukan :
Pada Tanggal : ...................................
Ke : ...................................
dr. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1006
Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :
Ke :
Pada Tanggal :
I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Tiba Kembali di : Telah di periksa dengan ketentuan bahwa

Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Tirtomoyo II Kepala UPTD Puskesmas Tirtomoyo II
dr. SUWARDI, MM dr. SUWARDI, MM

NIP. 19650502 200112 1006 NIP. 19650502 200112 1006
CATATAN LAIN - LIAN
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen puskesmas adalah “ TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA “. Namun pada penerapannya tidaklah semudah hal tersebut, diperlukan
kesadaran dan komitmen seluruh karyawan puskesmas sehingga seluruh dokumen
puskesmas dapat terkendali. Dengan tersusunnya Buku Pedoman Pengendalian
Dokumen UPTD Puskesmas Tirtomoyo II ini diharapkan dapat membantu Puskesmas
dalam mengendalikan dokumen-dokumen sesuai peraturan yang ada.
Kepala UPTD Puskesmas Tirtomoyo II,
dr. SUWARDI, MM

Cover

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cover

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

MEMPEROLEH UMPAN BALIK

UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO II

KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO II

NOMOR: Tahun 2018

PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO II,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas dan efisiensi

Kedua Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Tirtomoyo II

KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO II,

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD

TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN

Dasar hukum penetapan Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas

1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

BATASAN PENGENDALIAN DOKUMEN

A. DEFINISI PENGENDALIAN DOKUMEN

Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Tirtomoyo II adalah

Ruang lingkup Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Tirtomoyo II

A. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

B. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

C. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

D. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

E. PENYIMPANAN DOKUMEN / REKAM / ARSIP

G. PELAPORAN KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOGIRI

H. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen

8. Revisi atau Perubahan Dokumen

Lampiran Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Tirtomoyo II

A. Format Disposisi Surat Masuk

Index Kode Nomer urut

Tanggal surat Nomor surat Lampiran

Pengolah Tanggal Tanda terima

KARTU SURAT KELUAR

Index Kode Nomer urut

Pengolah Tanggal surat Lampiran

C. Format Kartu Penerus Disposisi

D. Format Surat Pengantar

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Dikirim dengan hormat

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Contoh Surat Pengantar :

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Permohonan pengesahan usulan ……..bendel Dikirim dengan

Diterima tanggal …………………….

Penerima KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO II

NIP. NIP. 19650502 200112 1006

E. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)

E. Alat dan Bahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl diberlakukan

F. Format Daftar Tilik (DT)

Nama Puskesmas Nama Kapusk

NO Kegiatan Penting yang Tertulis Dilaksanakan Tidak Berlaku

Jumlah tingkat Kepatuhan

CR dikatakan baik jika hasil >80%

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : UMUR/TGL LAHIR :

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

Tembusan : Kepada Yth,

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 440/ / /