PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN BERUSIA 40 TAHUN DENGAN

SPACE OCCUPYING PROCESS CEREBRI

Periode : 8 Maret 2019 – 5 Mei 2019

Oleh :
Nur Fajri Rahmi G99172128
Aditya Prima Wardana G99181004
Bella Monika R G991903009

Pembimbing
dr. Agus Soedomo, Sp.S (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019

1
 BAB I
STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. HM
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gedong, Karanganyar
Nomor Rekam Medis : 0127xxxx
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Masuk Bangsal : 22 April 2019
Tanggal Pemeriksaan : 3 Mei 2019

B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Kelemahan Anggota gerak kanan sejak 4 jam SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada tangan dan tungkai
sebelah kiri. Pasien mengatakan kelemahan terjadi saat pasien hendak
berdiri dari posisi duduk, lalu karena lemah pasien terjatuh. Keluhan
dirasakan sejak pukul 13.00 atau 4 jam SMRS. Pasien mengeluhkan bicara
pasien menjadi pelo. Pasien masih dapat memahami isi pembicaraan dengan
baik. Wajah pasien juga terlihat perot saat meringis.
Keluhan kesemutan disangkal, keluhan nyeri kepala disangkal, keluhan
muntah disangkal, dan keluhan kejang disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi : (+) sejak 2015, minum obat tapi tidak
rutin
Riwayat sakit jantung : (+) PJK tahun 2015

2
 Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Stroke : (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat stroke : Disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat makan : Makan 3 kali sehari, porsi normal
Riwayat minum jamu : Disangkal
Riwayat minum alkohol : Disangkal
Riwayat merokok : Disangkal
Riwayat olahraga : Jarang

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki umur 65 tahun yang bekerja sebagai petani.
Di rumah, pasien tinggal bersama dengan keluarganya. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan kelas II.

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 April 2019.
1. Status Generalis
a. Kondisi umum: Sakit sedang, GCS E4V5M6, kesan gizi normal.
b. Tanda vital
Tekanan darah : 202/109 mmHg
Denyut nadi : 107 kali/menit
Frekuensi napas : 22 kali/menit
Suhu tubuh : 37.0 °C

3
c. Kepala dan Leher
Bentuk kepala : Mesocephalus, atrofi m. temporalis (-/-), rambut
rontok (-), massa (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera icterus (-/-)
eksoftalmus (-/-), ptosis (-/-), pendarahan
subkonjunctiva (-/-), edema palpebrae (-/-),
strabismus (-/-)
Bibir : Pucat (-), sianosis (-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-), tinnitus (-), otorrhea (-
)
Tenggorokan : Sulit dievaluasi
Wajah : Edema (-)
Leher : Struma (-), distensi v. jugularis (-), limfadenopati
(-), trakea di tengah, JVP R + 2 cm

d. Thoraks
Bentuk thoraks : Normochest, simetris, retraksi intercostae (-), sela
iga melebar (-), limfadenopati axilla (-/-),
limfadenopati supraclavicula (-/-), limfadenopati
infraclavicula (-/-)
e. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI linea axilaris anterior,
tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kanan atas di SIC II linea sternalis dextra
Batas kanan bawah di SIC II linea parasternalis
dextra
Batas kiri atas di SIC II linea sternalis sinistra
Batas kiri bawah di SIC VI linea axialris anterior
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, regular, bising (-)

4
 f. Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada kanan-kiri simetris
Palpasi : Fremitus taktil dada kanan-kiri normal
Pengembangan dada kanan-kiri simetris
Perkusi : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar di SIC
VI
Auskulasi : Suara dasar vesikular (+/+), suara tambahan
wheezing (-/-), ronki basah kasar (-/-), ronki basah
halus (-/-)

g. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, striae
(-), ascites (-), luka (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus 10 kali/menit, suara tambahan (-)
Palpasi : Timpani, ascites (-)
h. Ekstremitas
Warna kulit : Warna kulit kuning langsat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), petechiae (-), icterus (-)

Akral dingin Edema Eritema

- - - - - -
- - - - - -

2. Pemeriksaan Neurologi
a. Kesadaran dan Fungsi Luhur
Kesadaran : GCS E3V5M6
Fungsi Luhur : dalam batas normal

b. Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)

5
 Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski IV : (-)
Kernig : (-)

c. Pemeriksaan Nervi Craniales

1) N. I : dalam batas normal
2) N. II : Lapang pandang normal, pandangan ganda (-)
3) N. III, IV, VI
Kanan Kiri
Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Ukuran pupil : 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung : (+) (+)
Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+)
Gerakan bola mata : Dbn

4) N. V
Kanan Kiri
Sensorik V1 – V3 : Dbn
M. masseter dan m. temporalis : Dbn
Refleks kornea : (+) (+)
5) N. VII
Kanan Kiri
Kerutan dahi : Ada Ada
Tinggi alis : Simetris
Memejamkan mata : Normal Normal
Lipatan nasolabial : Normal Normal
Meringis : Asimetris
6) N. VIII

6
 Fungsi pendengaran masih baik
7) N. IX dan N. X
Refleks muntah (+)
8) N. XI
Dalam batas normal
9) N. XII
Kanan Kiri
Atrofi lidah : Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi : Tidak ada Tidak ada
Posisi lidah saat diam : Simetris
Posisi lidah saat dijulurkan : (+) (+)

d. Pemeriksaan Fungsi Motorik

Kekuatan Tonus
4 / 4 /4 5 / 5 / 5 Normal Normal
4 / 4 /4 5 / 5 / 5 Normal Normal

Reflek Fisiologis Reflek Patologis

+2 / +2 +2 / +2 - -
+2 / +2 +2 / +2 + -

e. Pemeriksaan Fungsi Sensorik

Dalam batas normal.

f. Pemeriksaan Fungsi Otonom

Miksi dan defekasi dalam batas normal

g. Pemeriksaan Fungsi Koordinasi

Dalam batas normal

7
 h. Pemeriksaan Fungsi Columna Vertebralis
Laseque : (-)
Contra Laseque : (-)
Patrick : (-)
Kontra Patrick : (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
a. Tanggal 22 April 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 11.1 gram/dL 13,5-17,5
Hematokrit 37 % 33 – 45
Leukosit 7.2 ribu/L 4,5 – 11,0
Trombosit 260 ribu/L 150 – 450
Eritrosit 4.80 juta/L 4,10 – 5,10
Hemostasis
PT 11.6 detik 10.0-15.0
APTT 24.9 detik 20.0-40.0
INR 0.860
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu 96 mg/dL 60 – 140
SGOT 21 /L < 31
SGPT 17 /L < 34
Kreatinin 1.2 mg/dL 0,6 – 1,2
Ureum 43 mg/dL < 50
Elektrolit
Natrium darah 143 mmol/L 136 – 145
Kalium darah 4.1 mmol/L 3,7 – 5,4
Calsium ion 1.06 mmol/L 1.17-1.29

8
 Serologi
HBsAg rapid Nonreactive Nonreactive

2. Pemeriksaan Radiologi
a. MSCT Scan Kepala tanpa Kontras di RSUD Dr. Moewardi (22
April 2019)

1) Tampak lesi hiperdens densitas darah (69hu) ukuran

1.38x1.31x2.51 cm (vol +- 2.4cc) di thalamus hingga corona
radiata sinistra disertai perifocal edema
2) Tampak lesi hipodens di nucleus caudatus sinistra dan midbrain
3) Tak tampak midline shifting

9
 4) Sulci dan gyri normal
5) Sistem ventrikel dan sisterna normal
6) Pons, Cerebellum dan Cerebellopontine angle normal
7) Tak tampak kalsifikasi abnormal
8) Orbita dan mastoid dekstra sinistra normal
9) Tampak lesi densitas cairan di sinus maksilaris dextra
10) Craniocerebral space tak tampak melebar
11) Calvaria intak
Kesimpulan
1. ICH di thalamus sinistra hingga corona radiata sinistra disertai
perifocal edema
2. Infark di nucleus caudatus sinistra dan midbrain
3. Sinusitis maksilaris dextra

b. Foto Thoraks PA di RSUD Dr. Moewardi (22 April 2019)

10
 1) Cor : ukuran dan bentuk membesar dengan CTR 64%
2) Pulmo : tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal
3) sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
4) hemidiaphragma kanan kiri normal
5) trakhea di tengah
6) tak tampak lesi osteolitik/osteoblastik
Kesimpulan
Cardiomegaly

E. Assessment
Klinis : Hemiparese Dextra, Parese N.VII Dextra UMN
Topis : Capsula Interna Sinistra
Etiologis : ICH

F. Plan
1. Head up 300
2. O2 3lpm NK
3. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
5. Inj. Neurobion 1amp/12 jam
6. Aspilet 320mg loading dose, selajutnya 1x80mg (jika CT Scan tak tampak
pendarahan)
7. Mondok bangsal Unit Stroke

11
 BAB II

FOLLOW UP

22 April S: Kelemahan Anggota gerak kanan

2019 O : GCS E4V5M6 RR : 22 kali/menit
DPH 0 TD : 218/119mmHg T : 370C
HR : 70 kali/menit SpO2 : 99%
Fungsi luhur dbn
Cara berbicara disatria
Meningeal sign (-)
Nervi Craniales
N. II, III : Pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL (+/+)
N. III, IV, VI : dolls eye intak
N. VII : Parese (D) UMN
N. XII: kesan dbn
Fungsi Motorik
Kekuatan Tonus
444 555 Normal Normal
444 555 Normal Normal

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

+2 / +2 +2 / +2 - -
+2 / +2 +2/ +2 + -

Fungsi koordinasi : dalam batas normal

Fungsi sensorik : dalam batas normal
Fungsi otonom : BAB dan BAK dalam batas normal

12
 A : Klinis : Hemiparese Dextra, Parese N.VII Dextra UMN
Topis : Capsula Interna Sinistra
Etiologi : ICH

P: 1. Head up 300
2. O2 3lpm NK
3. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
5. Inj. Perdipin 10mg dalam 50cc NaCl 0.9% SP kecepatan
7.5cc/jam
6. Paracetamol 1gr/ 12 jam PO
Plan : Tunggu hasil Lab
Konsul RM
Konsul Jantung

23 April S: Kelemahan Anggota gerak kanan

2019 O : GCS E4V5M6 RR : 20 kali/menit
DPH 1 TD : 150/80mmHg T : 36.70C
HR : 90 kali/menit SpO2 : 99%
Fungsi luhur dbn
Cara berbicara disatria
Meningeal sign (-)
Nervi Craniales

13
 N. II, III : Pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL (+/+)
N. III, IV, VI : dolls eye intak
N. VII : Parese (D) UMN
N. XII: kesan dbn
Fungsi Motorik
Kekuatan Tonus
444 555 Normal Normal
444 555 Normal Normal

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

+2 / +2 +2 / +2 - -
+2 / +2 +2/ +2 + -

Fungsi koordinasi : dalam batas normal

Fungsi sensorik : dalam batas normal
Fungsi otonom : BAB dan BAK dalam batas normal

A : Klinis : Hemiparese Dextra, Parese N.VII Dextra UMN

Topis : Capsula Interna Sinistra
Etiologi : ICH

P: 1. Head up 300
2. O2 3lpm NK
3. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
5. Paracetamol 1gr/ 12 jam PO

14
 Plan : Konsul RM
Konsul Jantung

24 April S: Kelemahan Anggota gerak kanan

2019 O : GCS E4V5M6 RR : 20 kali/menit
DPH 2 TD : 120/70mmHg T : 36.70C
HR : 82 kali/menit SpO2 : 99%
Fungsi luhur dbn
Cara berbicara disatria
Meningeal sign (-)
Nervi Craniales
N. II, III : Pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL (+/+)
N. III, IV, VI : dolls eye intak
N. VII : Parese (D) UMN
N. XII: kesan dbn
Fungsi Motorik
Kekuatan Tonus
444 555 Normal Normal
444 555 Normal Normal

15
 Refleks Fisiologis Refleks Patologis
+2 / +2 +2 / +2 - -
+2 / +2 +2/ +2 + -

Fungsi koordinasi : dalam batas normal

Fungsi sensorik : dalam batas normal
Fungsi otonom : BAB dan BAK dalam batas normal

A : Klinis : Hemiparese Dextra, Parese N.VII Dextra UMN

Topis : Capsula Interna Sinistra
Etiologi : ICH

P: 1. Head up 300
2. O2 3lpm NK
3. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
5. Paracetamol 1gr/ 12 jam PO
6. Amlodipin 1x10mg
7. B Comp 2x1
Plan : Mobilisasi bertahap

16
25 April S: Kelemahan Anggota gerak kanan
2019 O : GCS E4V5M6 RR : 20 kali/menit
DPH 3 TD : 148/96mmHg T : 36.60C
HR : 82 kali/menit SpO2 : 99%
Fungsi luhur dbn
Cara berbicara disatria
Meningeal sign (-)
Nervi Craniales
N. II, III : Pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL (+/+)
N. III, IV, VI : dolls eye intak
N. VII : Parese (D) UMN
N. XII: kesan dbn
Fungsi Motorik
Kekuatan Tonus
444 555 Normal Normal
444 555 Normal Normal

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

+2 / +2 +2 / +2 - -
+2 / +2 +2/ +2 + -

Fungsi koordinasi : dalam batas normal

Fungsi sensorik : dalam batas normal
Fungsi otonom : BAB dan BAK dalam batas normal

A : Klinis : Hemiparese Dextra, Parese N.VII Dextra UMN

Topis : Capsula Interna Sinistra

17
 Etiologi : ICH

P: 1. Head up 300
2. O2 3lpm NK
3. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
5. Paracetamol 1gr/ 12 jam PO
6. Amlodipin 1x10mg
7. B Comp 2x1
Plan : Mobilisasi bertahap

16 April S: Nyeri kepala (+)

2019 O : GCS E4V5M6 RR : 19 kali/menit
DPH 4 TD : 120/80 mmHg T : 36,50C
HR : 70 kali/menit SpO2 : 99%
Fungsi luhur dalam batas normal
Meningeal sign (-)

18
 Nervi Craniales
N. II, III : Pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL (+/+)
N. III, IV, VI : Gerak bola mata normal
N. VII, XII: dalam batas normal
Fungsi Motorik
Kekuatan Tonus
555 555 Normal Normal
555 555 Normal Normal

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

+2 / +2 +2 / +2 + -
+2 / +2 +2/ +2 + -

Fungsi koordinasi : dalam batas normal

Fungsi sensorik : dalam batas normal
Fungsi otonom : BAB dan BAK dalam batas normal

A : Klinis : Cefalgia kronik progresif, riwayat penurunan

kesadaran
Topis : Lobus temporoparietalis dextra
Etiologi : SOP cerebri suspek meningioma dengan
astrocytoma

19
P: 1. Head up 300
2. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
3. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
4. Injeksi dexamethasone 5 mg/8jam tapp off
5. Injeksi metamizol 1 g k/p
6. Paracetamol 2x1gr tab PO
7. Kapsul garam 3x1
8. CaCO3 3x1
Plan : MRI brain kontras  tunggu jadwal

20