Ruangan : Tanggal : Nama Staff :

No
………………… ………………………… Pasien I Pasien Ii Pasien Iii Pasien Iv Pasien V Pasien Vi
Bundles Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Antibiotik profilaksis yang sesuai
diberikan 60 menit sebelum operasi
(insisi )
2 2% chlorhexidine gluconate dalam 70%
larutan isopropil alkohol digunakan
untuk persiapan kulit (povidone-iodine
digunakan jika pasien alergi CHG)

3 Suhu pasien dipertahankan di atas 36 °

C dalam periode perioperatif (tidak
termasuk operasi jantung)
4 Tingkat glukosa pasien diabetes yang
diketahui dipertahankan <11mmol / l
sepanjang operasi
TOTAL

Ruangan : Tanggal : Nama Staff :

No
………………… ………………………… Pasien I Pasien Ii Pasien Iii Pasien Iv Pasien V Pasien Vi
Bundles Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 laian risiko klinis untuk Staphylococcus
aureus yang resisten metisilin
Skrining (MRSA) telah dilakukan
2 Pencukuran dilakukan jika
memungkinkan; pisau cukur tidak
digunakan saat Pencukuran
3 Pasien telah mandi (atau mandi /
mencuci jika tidak dapat mandi) di
kamar mandi sehari atau sehari
sebelum operasi menggunakan sabun
4 Pembalut luka tetap utuh selama 48
jampasca operasi kecuali dilarang
secara klinis
5 Teknik aseptik telah dilakukan saat ada
rembes luka berlebih dan perlu ganti
TOTAL