Komdik Bedah Anak

RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE
Komplek Ruko Asih Raya No. 06-15 Batu Aji, Batam

Telp : (0778) 363 318, 363 127. Fax (0778) 363 164. Email : graha_Hermine@yahoo.com
Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Graha Hermine
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Batam,
Pemohon,
dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA
Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)

7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah diajukan
PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
NAMA : dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA

DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan tindakan
klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X)
apabila tidak dimintakan.
KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter Pemohon,
dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK
DISETUJUI dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

TIDAK
DISETUJUI
No DIAGNOSA DIMINTA DISETUJUI KET
(M/DS)
(TA/TK)
1 Atresia Eosfagus dan

Malformasi Trakheo Esofagus
2 Stenosis Pilorik Hipertrofik
3 Atresia dan Stenosis Duodenum
4 Atresia dan Stenosis yeyuno -

Ileal
5 Hernia Diafragmatika
Kongenital
6 Omfalokel
7 Gastroskisis
8 Granuloma / Fistula
Umbilikalis
9 Hirschprung's Disease
10 Intussussepsi
11 Malformasi - Anurektal
12 Invaginasi Usus
13 Necrotizing Enterocolitis
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya
juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan /
atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Batam,
Pemohon,
dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)
DITOLAK (lihat komentar)
KOMENTAR
NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL
BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)
DITOLAK (lihat komentar)
KOMENTAR
NAMA KETUA SUB-KOMITE TANDA TANGAN TANGGAL

KREDENSIAL
Kepada : Ketua Komite Medik Rumah Sakit Graha Hermine

Dari : Ketua Sub Komite Kredensial
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Tanggal :
Prioritas :BIASA / SEGERA
Sifat :BIASA / PENTING / RAHASIA
Dengan hormat,
Mengenai permohonan dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA sebagai dokter spesialis bedah anak yang
mengajukan permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staf
medis di Rumah Sakit Graha Hermine, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas–berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan
untuk memberikan kewenangan klinis sesuai rincian kewenangan klinis terlampir.
Untuk itu mohon agar dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur
yang berlaku.
Batam,
Ketua Sub Komite Kredensial
Rumah Sakit Graha Hermine
dr. Oscar, Sp. A
Kepada : Komite Medik Rumah Sakit Graha Hermine

Dari : Direktur Rumah Sakit Graha Hermine

Perihal : Rekomendasi untuk di Kredensial/ Rekredensial a.n dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA
Tanggal :
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan permohonan dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA untuk bekerja di Rumah Sakit Graha
Hermine maka Komite Medik agar melakukan kredensial sesuai dengan kompetensi dan rincian yang
telah terlampir.
Demikian untuk dilaksanakan dan atas kerja samanya disampaikan terima kasih
Batam,
Direktur
dr. Fajri Israq, MARS
Kepada : Direktur Rumah Sakit Graha Hermine

Dari : Komite Medik Rumah Sakit Graha Hermine

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Tanggal :
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur rumah sakit No. tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf
Medis di Rumah Sakit Graha Hermine setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;
Nama : dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA
Keahlian : Spesialis Bedah Anak
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Batam,
Ketua Komite Medik
dr. Rahmadius Eka Santoso, Sp.An


SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE
NOMOR …………………/2018
Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Nama dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA Kualifikasi : Spesialis Bedah Anak mendapat
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rumah
Sakit Graha Hermine.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan
kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Graha Hermine sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Batam
Pada tanggal :
Direktur Rumah Sakit Graha Hermine
dr. Fajri Israq, MARS

Lampiran SK Direktur
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter bedah anak menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit Graha Hermine diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA
Kualifikasi : Spesialis Bedah Anak
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis, penatalaksanaan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER BEDAH
TIDAK
DISETU
DISETUJ
No DIAGNOSA DIMINTA JUI KET
UI
(M/DS)
(TA/TK)
1 Atresia Eosfagus dan

Malformasi Trakheo Esofagus
2 Stenosis Pilorik Hipertrofik
3 Atresia dan Stenosis Duodenum
4 Atresia dan Stenosis yeyuno -

Ileal
5 Hernia Diafragmatika
Kongenital
6 Omfalokel
7 Gastroskisis
8 Granuloma / Fistula
Umbilikalis
9 Hirschprung's Disease
10 Intussussepsi
11 Malformasi - Anurektal
12 Invaginasi Usus
13 Necrotizing Enterocolitis
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial
dr. Rahmadius Eka Santoso, Sp.An dr. Oscar, Sp.A

Komdik Bedah Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Komdik Bedah Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE

Komplek Ruko Asih Raya No. 06-15 Batu Aji, Batam

Perihal : Proses Kredensial

dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA

Berkas yang diperlukan :

6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

1 Atresia Eosfagus dan

2 Stenosis Pilorik Hipertrofik

3 Atresia dan Stenosis Duodenum

4 Atresia dan Stenosis yeyuno -

dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

NAMA KETUA SUB-KOMITE TANDA TANGAN TANGGAL

Kepada : Ketua Komite Medik Rumah Sakit Graha Hermine

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

dr. Oscar, Sp. A

Kepada : Komite Medik Rumah Sakit Graha Hermine

Dari : Direktur Rumah Sakit Graha Hermine

dr. Fajri Israq, MARS

Kepada : Direktur Rumah Sakit Graha Hermine

Dari : Komite Medik Rumah Sakit Graha Hermine

Nama : dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA

Keahlian : Spesialis Bedah Anak

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

dr. Rahmadius Eka Santoso, Sp.An

RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite Medis.

Direktur Rumah Sakit Graha Hermine

dr. Fajri Israq, MARS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Siti Iqbalwanty, Sp.BA

Kualifikasi : Spesialis Bedah Anak

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER BEDAH

1 Atresia Eosfagus dan

2 Stenosis Pilorik Hipertrofik

3 Atresia dan Stenosis Duodenum

4 Atresia dan Stenosis yeyuno -

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

dr. Rahmadius Eka Santoso, Sp.An dr. Oscar, Sp.A

Anda mungkin juga menyukai