BEPEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAPAT
Alamat :Jl.Anjir Subarjo RT.01 No.44 Ds. Jelapat II. Kec. Mekarsari Kab. Batola 70568

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK

Pada hari ini senin tanggal delapan bulan Januari tahun dua ribu delapan belas sesuai dengan
peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama TTK Pengelola Apotek : Indah Sri Sumartini

Nomor STRTTK : 19801212/STRTTK_63/1999/ 2 4485
Nama Apotek : Puskesmas Jelapat
Alamat Apotek : jl. Anjir Subarjo RT. 01 No. 44 Ds.Jelapat II kec Mekarsari

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Siti Khadijah
NIP : 19731026 200012 2 002
Jabatan : Analis

2. Nama : Mahadianoor.H.Amk
NIP : 19740215 1994021 004
Jabatan : perawat

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan Pemusnahan : Gudang Farmasi Kabupaten Barito Kuala

Demikianlah Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga ) dan dikirim kepada :
1. Dinas Kesehatan kabupaten
2. Gudang Farmasi Kabupaten
3. Arsip Apotek

Jelapat, 8 januari 2018

Saksi- saksi yang membuat berita acara

1.

Siti Khadijah Indah Sri Sumartini

NIP.19731026 200012 2 002 No.STRTTK 19801212/STRTTK_63/1999/ 2 4485

2.

Mahadiannoor,H.AMk
NIP.19740215 1994021 004