ASUHAN KEPERRAWATAN

Nama Mahasiswa : Nurul Hikmah

NIM : 1808

Tempat Praktik : Ruang

Tanggal/jam :

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari senin tanggal 17 September 2018 pukul 13.00 di ruang Nusa
IndahRST Bhakti Wira Tamtama Semarang secara alloanamnesa atau autoanamnesa.

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Alamat : cepoko 01/01 gunungpati
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa :Jawa
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal masuk : 1 April 2019
Diagnosa Medis : hyperglikemia
No.CM : 226836
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Alamat : cepoko 01/01 gunungpati
Umur : 55 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri

P= Nyeri bertambah jika digunakan bergerak.

Q= nyeri seperti di tusuk tusuk

R= nyeri terasa di perut

S= skala nyeri 6 (nyeri sedang).

T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak

menentu

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengeluh nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. Kemudian Pasien di bawa ke IGD
RSUD Ungaran TTV : TD 110/80 mmHg, N : 96 x/mnt, RR : 24 x/mnt, S : 36,4 c,
GDS : 440 Mg/dl, karena membutuhkan penanganan lebih lanjut pasien di pindahkan
ke ruang rawat inap, di ruang rawat inap pasien mengeluh nyeri :

P= Nyeri bertambah jika digunakan bergerak.

Q= nyeri seperti di tusuk tusuk

R= nyeri terasa di perut

S= skala nyeri 6 (nyeri sedang).

T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak

menentu

TTV : TD 100/70 mmHg, N : 100 x/mnt, RR : 25 x/mnt, S : 36,4 c,

3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah di rawat di rumah sakit dan jarang
memeriksakan kesehatannya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit menurun seperti
hypertensi, DM dll.
III. KEBIASAAN SEHARI-HARI (MENURUT GORDON)
1. Pola Persepsi Kesehatan
Sebelum di RS : keluarga mengatakan menginginkan pasien ingin cepat pulih dan
sembuh
Selama di RS : keluarga mengatakan berusaha semaksimal mungkin untuk
kesembuhan pasien
2. Pola Nutrisi
Sebelum di RS : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari, habis satu
porsi,lauk dan sayur
Selama di RS : Pasien mau makan makanan dari Rumah Sakit 3x sehari
3. Pola Aktifitas
Sebelum di RS :
Kemampuan aktifitas :0
0 = Mandiri .
1 = Alat Bantu .
2 = Dibantu oleh orang lain
3 = Dibantu oleh orang lain dan alat.
4 = Tergantung secara total.
Selama di RS :
Kemampuan akifitas : 2
0 = Mandiri .
1 = Alat Bantu .
2 = Dibantu oleh orang lain
3 = Dibantu oleh orang lain dan alat.
4 = Tergantung secara total.
4. Pola Eliminasi

a. BAB Sebelum di RS selama di RS

Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Warna & Konsistensi Kuning / lembek kuning / lembek
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan Total / sebagian Tidak ada Sebagian
BAK
Frekuensi 5 x sehari DC
Warna Kuning Kuning agak keruh
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Bantuan total / sebagian - total

5. Pola Istirahat dan tidur

a. Lama Tidur Sebelum di RS selama di RS

- Siang 2 jam 2 jam
- Malam 8 jam 8 jam
b. Kesulitan Mulai Tidur Tidak ada Tidak ada
6. Pola Peran
Sebelum di RS : Pasien adalah seorang ibu rumash tangga, selama dirumah tinggal
bersama keluarga. Pasien yang mengatur kebutuhan rumah.
Selama di RS : Selama sakit terdapat perubahan hubungan dan peran. Perannya
dirumah digantikan oleh anaknya.
7. Pola Kognitif dan persepsi
Sebelum di RS : Pasien bisa menggunakan semua alat indera dengan baik.
Selama di RS : Pada pola kognitif terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
8. Pola Kebersihan diri

a. Mandi Sebelum di RS selama di RS

Frekuensi 3 x sehari 1 x sehari
Kebiasaan Mandi Memakai air Memakai air hangat
dingin biasa
Bantuan total / sebagian Tidak ada total
Gosok Gigi 2 x sehari Tidak pernah
Cuci Rambut 1 x seminggu Tidak pernah
Gunting Kuku 1 x seminggu 1 x seminggu
 Ganti Pakaian 2 x sehari 1xsehari setiap pagi
9. Pola Koping terhadap stress
Sebelum di RS : keluarga mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan dengan
keluarga secara musyawarah.
Selama di RS : keluarga mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan dengan
istrinya karena slama di rumah sakit istrinya yang menjaga.
10. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum di RS : Pasien tidak pernah memiliki gangguan pada reproduksi dan
seksualitas. Pasien rajin membersihkan area reproduksinya dengan mengganti celana
dalam
Selama di RS : 2 x sehari dibersihkan oleh keluarga saat dimandikan
11. Kepercayaan dan Keyainan
Sebelum di RS : Keluarga pasien mengatakan pasien rajin melaksanaan ibadah dan
berdoa
Selama di RS : pasien tidak dapat melaksanakan ibadah,sedangkan berdoa
dibimbing oleh keluarga.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran: compos mentis
3. TTV
TTV : TD 100/70 mmHg, N : 100 x/mnt, RR : 25 x/mnt, S : 36,4 c,
4. Head to toe

a. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih
b.Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokor, reflek cahaya mata kanan
dan kiri positif.
c. Telinga
 Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada penumpukan serumen,
pendengaran baik
d.Hidung
Terpasang NGT
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP.
f. Dada
Pulmo
I : simetris, retraksi dada ka/ki sama, tidak tampak penggunaan otot bantu
pernafasan
Pa : vocal femitus ka/ki sama
Pe: sonor
A : terdengar suara vesikuler pada semua lapang paru tidak ada suara tambahan
wheezing atau ronkhi.
Jantung
I : Ictus kordis tampak.
Pa : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS ke V mid clavicula sinistra
Pe : pekak
A : terdengar BJ1 BJ2 lubdup
Abdomen
I : tidak ada lesi, bentuk cembung
Au : Bising usus (+), 12 x/menit
Pa : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
Pe : Timpani
g. Genetalia dan anus: terpasang DC
h. Estremitas
4 4
2 2

i. Kulit :
 Kulit tampak kotor dan keriput, warna kulit sawo matang, turgor kulit menurun,
tidak ada lesi maupun benjolan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Hematologi tgl 02 april 2019 jam 05:59:20
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hemoglobin 11.1 11.7-15.5 g/dl
Hematorit 33.0 35-47 %
Eritrosit 3.89 3.8-5.2 10^6/mm³
Leukosit 11.600 3.6-11 10³ /mm³
Trombosit 293 150-400 10³ /mm³
MCH 20.5 27-32 pg
MCV 84.8 76-96 fL
MCHC 33.6 30-35 g/dl

a. Glukosa Darah tgl 02 april 2019 jam 05:59:20

Pemeriksaan Hasil Rujukan
Sewaktu 141 <140 mg/dL

2. Therapi

No. Jenis terapi

1. Infus RL (IV)
2. Paracetamol (oral) 3x
500mg
3. Ranitidine (iv)
1Amp/12jam
4 Ondansentron
1Amp/12jam
VI. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Agen Cedera Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri Biologis (asam
P= Nyeri bertambah jika digunakan urat)
bergerak.
Q= nyeri seperti di tusuk tusuk
R= nyeri terasa di perut
S= skala nyeri 6 (nyeri sedang).
T = nyeri dirasakan sewaktu-
waktu/kadang-kadang dengan durasi
yang tidak menentu
DO :
- Compos mentis
- aktifitas pasiensebagian dibantu oleh
keluarga
- wajah pasien tampak nyengir menahan
nyeri
2 DS: Kelemahan fisik Gangguan
- pasien mengatakan tidak bisa berjalan mobilitas fisik
- kaki terasa lemes
DO:
-
- Pasien tampak lemah
- Compos mentis
- aktifitas pasien sebagian dibantu oleh
keluarga

4 4
2 2
3 DS : Faktor resiko : Resiko
- pasien mengatakan lemes asupan diet ketidakstabilan
poliuri : urine bag 1500 cc/hari glukosa dalam
polidipsi : keluarga mengatakan pasien darah
 sering minta minum
polifagi : keluarga mengatakan pasien
sering minta makan selain makanan dari
RS
DO :
- Pasien tampak lemah
- GDS 1 : 440
- GDS 2 : 140

VII. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Resiko ketidakstabilan kadar lukosa dalam darah dengan faktor resiko asupan diet
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
VIII. RENCANA KEPERAWATAN
No Dx Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) TTD
1 1 1. Pain Level, NIC : manajemen nyeri
2. pain control, 1. Kaji PQRST
3. comfort level 2. Ajarkan pola istirahat tidur
Setelah dilakukan tindakan 3. Mengidentifikasi tindakan nyeri
keperaatan selama 3x24 4. Kaji kualitas, lokasi frekuensi nyeri
jam diharapkan masalah 5. Posisikan klien senyaman mungkin
nyeri akut dapat teratasi 6. Ajarkan teknik distraksi dan
dengan kriteria hasil : relaksasi
1. Mampu mengontrol 7. Kolaborasikan pemberian analgetik
nyeri (tahu penyebab
nyeri,
2. mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
 untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan) –
3. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri –
4. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri) - Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang - Tanda vital
dalam rentang normal
2 2 Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan selama 3X24 Hyperglikemia management
Jam - Memantau kadar glukosa darah,
resiko ketidakstabilan - Pantau tanda-tanda dan gejala
glukosa darah teratasi hiperglikemia : poliuria, polidipsia,
dengan kriteria hasil : : polifagia, lemah, kelesuan, malaise,
NOC: mengaburkan visi, atau sakit kepala
- Diabetes Self - Kolaborasi pemberian insulin
Management
Kriteria Hasil:
- Kepatuhan Perilaku :
diet sehat
- Dapat mengontrol kadar
glukosa darah
- Tingkat pemahaman
untuk dan pencegahan
komplikasi
·
3 3 Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : ambulation
keperawatan 1. Kaji kemampuan pasien dalam
selama3x24 jam gangguan mobilisasi
mobilitas fisik teratasi 2. Monitoring vital sign
dengan kriteria hasil: sebelum/sesudah latihan dan lihat
NOC: respon pasien saat latihan
- Mobility Level 3. Konsultasikan dengan terapi fisik
- Self care : ADLs tentang rencana ambulasi sesuai
- Transfer performance dengan kebutuhan
Kriteria Hasil : 4. Bantu klien untuk menggunakan
- Klien meningkat tongkat saat berjalan dan cegah
dalamaktivitas fisik terhadap cedera
- Mengerti tujuan 5. Ajarkan pasien atau keluarga tentang
daripeningkatan teknik ambulasi
mobilitas 6. Dampingi dan Bantu pasien saat
- Memverbalisasikanperas mobilisasi dan bantu penuhi
aan dalam meningkatkan kebutuhan ADLs ps
kekuatan dan
kemampuan berpindah
- Memperagakanpenggun
aan alat Bantuuntuk
mobilisasi(walker)
IX. CATATAN PERKEMBANGAN
02 april 2019
Hari/tgl Dx Implementasi Respon TTD
Selasa, 1 1. memposisikan klien S : pasien mengatakan lebih
senyaman mungkin
02 april nyaman saat posisi tidur
2019 terlentang
2. mengajarkan teknik
09.00 O : pasien tampak nyaman
distraksi dan relaksasi
- S : pasien mengatakan
paham dan akan melakukan
relaksasi nafas dalam
O : pasien tampak mengikuti
apa yang di ajarkan perawat
3. Kolaborasikan pemberian
- O : pasien di berikan
analgetik
ranitidine 1 amp
10.00 2 1. Mengecek gula darah S : pasien mengatakan
sewaktu
badannya lemes
O : pasien tampak lemes
GDS : 140
11.00 3 - Mengkaji kemampuan S: keluarga mengatakan pasien
pasien dalam mobilisasi tidak dapat berdiri dan duduk
O: Pasien hanya berbaring di
tempat tidur.

- memonitoring vital sign S:-

sebelum/sesudah latihan O : TTV : TD 120/80 mmHg, N
dan lihat respon pasien : 90 x/mnt, RR : 17 x/mnt, S :
saat latihan 37,5 c.

- Membantu pasien S: keluarga pasien mengatakan

melakukan tirah baring mengizinkan
O: Pasien tampak miring kiri
X. EVALUASI
02 april 2019
Hari/tgl /jam Dx Evaluasi TTD
Jam 13.00 1 S : pasien mengatakan nyeri berkurang
P= Nyeri bertambah jika digunakan bergerak.
Q= nyeri seperti di tusuk tusuk
R= nyeri terasa di perut
S= skala nyeri 4 (nyeri sedang).
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-
kadang dengan durasi yang tidak menentu
O : pasien tampak terlihat lebih nyaman
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjtkan intervensi
- Nic : manajemen nyeri
2 S : pasien mengatakan badannya lemes, mkan
melalui NGT
O : pasien tampak lemes, BAK : 1000cc (DC),
A : rsiko glukosa darah tidak stabil belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
NIC : Hyperglikemia manajemen
Jam 13.30 3 S:
- Keluarga pasien mengatakan pasien masih belum
bisa berdiri sendiri.
O:
- Pasien masih belum bisa miring sendiri masih
dibantu keluarga
- Tidak ada tanda-tanda kontraktur otot
- TTV : TD 120/80 mmHg, N : 80 x/mnt, RR : 19
x/mnt, S : 36,4 c.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
NOC : Exercise therapy : ambulation
-
XI. CATATAN PERKEMBANGAN
03 april 2019
Hari/tgl Dx Implementasi Respon TTD
03 april 1 1. memposisikan klien S : pasien mengatakan lebih
senyaman mungkin
2019 nyaman saat posisi tidur
09.00 terlentang
O : pasien tampak nyaman
2. mengevaluasi teknik - S : pasien mengatakan
relaksasi nafas dalam
paham dan akan melakukan
relaksasi nafas dalam
O : pasien tampak mengikuti
apa yang di ajarkan perawat
3. Kolaborasikan pemberian
- S : pasien mengatakan mau
analgetik
di injeksi
- O : pasien di berikan
ranitidine 1 amp
10.00 2 1. Mengecek gula darah S : pasien mengatakan
sewaktu
badannya lemes
O : pasien tampak lemes
GDS : 190
2. Mengajarkan pada pasien S : pasien dan keluarga
dan kelurga tentang diit
mengatakan mengerti diit
DM
DM
O : pasien dan keluarga
mampu menjelaskan ulang
apa yg sudah di jelaskan
peawat mengenai diit DM
3. Kolaborasi pemberian
S : pasien mengatakan mau
insulin 10 unit
di injeksi insulin
O : injeksi insulin 10 unit
 11.00 3 - Mengkaji kemampuan S: keluarga mengatakan pasien
pasien dalam mobilisasi tidak dapat berdiri dan duduk
O: Pasien hanya berbaring di
tempat tidur.

- memonitoring vital sign S:-

sebelum/sesudah latihan O : TTV : TD 120/80 mmHg, N
dan lihat respon pasien : 90 x/mnt, RR : 17 x/mnt, S :
saat latihan 37,5 c.

- Membantu pasien S: keluarga pasien mengatakan

melakukan tirah baring mengizinkan
O: Pasien tampak miring kiri

XII. EVALUASI
03 april 2019
Hari/tgl /jam Dx Evaluasi TTD
Jam 13.00 1 S : pasien mengatakan sudah tidak nyeri
O : pasien tampak terlihat lebih nyaman
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
2 S : pasien mengatakan badannya lemes, mkan
melalui NGT
O : pasien tampak lemes, BAK : 1000cc (DC),
A : resiko glukosa darah tidak stabil belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
NIC : Hyperglikemia manajemen
Jam 13.30 3 S:
- Keluarga pasien mengatakan pasien masih belum
bisa berdiri sendiri.
O:
- Pasien mampu bisa miring sendiri
- Tidak ada tanda-tanda kontraktur otot
- TTV : TD 110/70 mmHg, N : 80 x/mnt, RR : 19
x/mnt, S : 36 c.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
NOC : Exercise therapy : ambulation
-
XIII. CATATAN PERKEMBANGAN
04 april 2019
Hari/tgl Dx Implementasi Respon TTD
10.00 2 1. Mengecek gula darah S : pasien mengatakan
sewaktu
badannya lemes
O : pasien tampak lemes
GDS : 140
2. Mengevaluasi diit DM S : keluarga mengatakan pasien
pasien
makan makanan yang di
berikan rumah sakit saja
11.00 3 - Mengkaji kemampuan S: keluarga mengatakan pasien
pasien dalam mobilisasi mampu berjalan ke kamar mandi
dengan bantuan keluarga
O: pasien nampak lebih
besemangat

- memonitoring vital sign S: pasien mengatakan senang

sebelum/sesudah latihan sudah di Ijinkan pulang
dan lihat respon pasien O : TTV : TD 120/80 mmHg, N
saat latihan : 90 x/mnt, RR : 25 x/mnt, S : 36
c.

- Membantu pasien S: keluarga pasien mengatakan

melakukan tirah baring mengizinkan
O: Pasien tampak miring kiri
XIV. EVALUASI
04 april 2019
Hari/tgl /jam Dx Evaluasi TTD
13.00 2 S : pasien dan keluarga mengatakan paham tentang
diit DM
O : BAK : 1000cc (DC), gds : 140
A : resiko glukosa darah tidak stabil teratasi
P : hentikan intervensi
Jam 13.30 3 S:
- Keluarga mbantuan keluargaengatakan pasien
mampu kekamar mandi dengan
O:
- Tidak ada tanda-tanda kontraktur otot
- TTV : TD 120/90 mmHg, N : 80 x/mnt, RR :25
x/mnt, S : 36,4 c.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi :
NOC : Exercise therapy : ambulation
-