Lampiran

Peraturan Direktur Rumah Sakit Gotong Royong

Nomor : 0119/Per/Dir/RSGR-PAND/VI/2017
Tanggal : 12 Juni 2017

BAB I
PENDAHULUAN

Risiko berhubungan dengan ketidakpastian ini terjadi oleh karena kurang atau
tidak tersedianya cukup informasi tentang apa yang akan terjadi.
Sesuatu yang tidak pasti (uncertain) dapat berakibat menguntungkan atau
merugikan.Ketidak pastian yang menimbulkan kemungkinan menguntungkan
dikenal dengan istilah peluang (opportunity), sedangkan ketidak pastian yang
menimbulkan akibat yang merugikan dikenal dengan istilah risiko (risk).Selama
mengalami kerugian walau sekecil apapun hal itu dianggap risiko.
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan di
dunia ini pasti membutuhkan. Makin besar risiko suatu pekerjaan, maka main besar
perhatiannya pada aspek manajemen risiko ini. Rumah sakit adalah sebuah institusi
dimana aktifitasnya meliputi beberapa bidang yang kompleks, menyangkut berbagai
personil yang terlibat dan penuh dengan berbagai risiko, sudah selayaknya
menerapkan hal ini.
Manajemen risiko di rumah sakit meliputi kegiatan klinis dan administratif yang
dilakukan untuk mengidentifikasi, evaluasi, dan mengurangi risiko cedera pada
pasien, staf, pengunjung, dan risiko kerugian untuk organisasi itu sendiri.Unsur
penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses
untuk melakukan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera dan proses risiko tinggi
lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.
Dalam melakukan pelayanan di rumah sakit, diperlukan kerja sama dengan beberapa
aktifitas yaitu mulai melibatkan para klinisi, perawat, tenaga medis, tenaga
administrasi, pasien, pengunjung yang harus menggunakan fasilitas peralatan
kesehatan, peralatan penunjang listrik, fisik bangunan dan lainnya. Oleh sebab itu
rumah sakit perlu melakukan identifikasi untuk mengurangi risiko termasuk analisis
terhadap kelemahan yang mengandung bahaya dengan memperhatikan proses-
proses risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf.

TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mencegah adanya kejadian yang berakibat buruk bagi rumah sakit yang pada
dasarnya bisa dilakukan pencegahan secara proaktif.
2. Tujuan Khusus
Risiko-risiko spesifik yang berdampak selama pelayanan di rumah sakit dapat
diturunkan untuk mengurangi risiko selama pelaksanaan kegiatan pelayanan
kepada pasien dan difokuskan pada koodinasi dan kesinambungan sistem secara
menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam pelayanan kepada
pasien dan memuaskan pelanggan.

DEFINISI
1. Manajemen Risiko adalah upaya terstruktur untuk mengidentifikasi, menilai dan
melakukan upaya penurunan kemungkinan terjadinya risiko terhadap pasien,
pengunjung, staf dan asset organisasi (dalam hal ini rumah sakit). Manajemen
Risiko dapat pula diartikan sebagai suatu program untuk mengurangi insiden

1
 kejadian dan kecelakaan yang dapat dicegah untuk meminimalisasi kerugian
finansial terhadap perusahaan (dalam hal ini rumah sakit).
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.
7. Kejadian sentinel adalah kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(contoh, bunuh diri); kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya; salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi;
penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya.
8. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) adalah upaya untuk memberikan
jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara
pencegahan kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja (PAK), pengendalian bahaya
di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi.
9. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah metode terstruktur untuk
menganalisis sistem, proses dan alur atas kemungkinan terjadinya risiko
SEBELUM terjadi
10. Root Cause Analysis (RCA) adalah teknik analisis berbasis sistem yang digunakan
SETELAH terjadi kejadian yang tidak diharapkan untuk mencegah terulangnya
kejadian tersebut (wajib untuk kejadian sentinel).

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. KATEGORI RISIKO
1. Risiko Administratif
2. Risiko Lingkungan
3. Risiko Sumber Daya Manusia
4. Risiko Keuangan
5. Risiko Klinis

UNIT KERJA TERKAIT

1. Urusan Pemeliharaan
2. Urusan SDM
3. Urusan Keuangan
4. Komite Medis
5. Komite Keperawatan
6. Tim PPI
7. Tim K-3
8. Tim Mutu
9. Tim Keselamatan Pasien RS

KESELAMATAN PASIEN
1. Effective Communications
2. Medical Malpractice
a. Hubungan Dokter-Pasien
b. Negligence
c. Liability
1) Credentialling
2) Profesional Competencies
3) Clinical Practicce Guidelines
3. Medication Errors
4. Manajemen Risiko pada Unit Pelayanan Risiko Tinggi
a. IGD
b. Unit Rekam Medis
c. Obstetri dan Neonatologi
d. Unit Radiologi
e. Unit Kedokteran Jiwa
f. Unit Rawat Jalan
1) Missed Diagnosis
2) Medication Risks
3) Infection Risks
4) Communication & Documentation

PENGENDALIAN INFEKSI
Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi bertujuan untuk
mencegah transmisi infeksi terhadap pasien, pengunjung, dan staf. Upaya yang
dilakukan meliputi:
 Determining the risk of transmission
 Enforcement of procedures dan protocols to manage the risk
 Provide training for staffs to use barriers dan APD
 Provide vaccination agains Hepatitis B
 Prevent the transmissions of blood-borne infection

Fokus upaya pencegahan dan pengendalian infeksi terutama ditujukan pada

peralatan medis yang mem-bypass the natural defence mechanism of the patients:
 Vascular catheters  blood stream infections (BSI)
 Urinary catheters  urinary tract infections (UTI)
 Ventilators  ventilator associated penumonias (VAP)
 Surgical  surgical site infections (SSI)
Penyebab infeksi yang biasanya didapatkan di rumah sakit:
1. Virus
a. Adenovirus
b. HIV
c. Common cold virus
d. Cytomegalovirus (CMV)
e. Enterovirus
f. Epstein-barr virus
g. Hepatitis A, B, C, D, E, F dan G virus
h. Herpes simplex virus
i. Herpes Zooster virus
j. Influenza virus
k. Noxovirus
l. Parainfluenza virus
m. Rotavirus
n. Rubella virus
o. Vareicella-zooster virus
2. Bakteri
a. Berdasarkan bentuk
1) Bacillus
2) Coccus
3) Spirillus
b. Berdasarkan dinding sel
1) Gram positif
2) Gram negatif
c. Lainnya
1) Staphyllococcus
2) Streptococcus
3) E. coli
4) Salmonella
5) Shigella
6) Neisseria
3. Fungi
a. Candida sp.
b. Fusarium
c. Trichosporon
d. Malassezia sp
4. Parasit
a. Malaria
b. Ascaris
c. Hookworms
d. Whipworms
e. Filaria

4
 f. Schistosomes
5. Arion (bagian dari virus)
a. Bovine spongiform encephalopathy (BSE)
b. Mad cow disease
c. Variant Creutzfeld-Jacob disease
d. Gertsmann-Straussler-Scheinker syndrome
e. Fatal familial insomnia
f. Kuru
g. Chronic Wasting disease (CWD)
h. Scrapie
Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan
melalui identifikasi faktor-faktor yang meliputi:
1. Kewaspadaan Infeksi
a. Universal Precaution
1) Hand Hygiene
2) APD
b. Kewaspadaan Transmisi
1) Blood Stream Infection Risk : IADP, CLABSI
2) Respiratory Airborne Precaution (biru): VAP
3) Droplet Precaution (hijau): Tuberculosis
4) Contact Precaution (orange)
c. Kewaspadaan Isolasi
2. Kewaspadaan Wabah
3. Vaksinasi Staf

SAFETY & SECURITY

1. Perlindungan Barang Milik Pasien
2. Employee Theft
3. Pencurian Bayi
4. Workplace Violence & Stress

HAZARDOUS MATERIALS & WASTE

FIRE PROTECTION
1. Kompartemensasi Ruangan terhadap Kebakaran
2. Penanganan Kebakaran
3. Smoke Detector
4. Alarm & Deteksi Kebakaran
5. Pengaturan Pintu Darurat & Jalur Evakuasi
6. Pengamanan Area Risiko Kebakaran

DISASTER PREPAREDNESS
1. Keamanan
1) Ancaman Bom
2) Huru-hara / Demo Massa
3) Serangan Teroris
2. Geologi
a. Badai (angina, udara panas)
b. Gempa Bumi
c. Banjir
d. Tsunami
 3. Lain-lain
a. Kecelakaan Massal
1) Internal: bangunan ambruk, LPG meledak
2) Eksternal: KLL Massal, pesawat jatuh, kapal tenggelam
b. Wabah
c. Keracunan Massal
d. Kebocoran gas

MEDICAL EQUIPMENTS

MANAGEMENT UTILITIES
1. Oksigen, N2O, Compress Air dan Vakum Sentral
2. Panel Listrik dan Genset
3. Air Conditioning
4. APAR, Hydran dan Sistem Alarm Kebakaran
5. Sentral Telepon
6. Tandon Air

INFORMATION MANAGEMENT
1. Akses ke Computer Mainframe
2. Pengaturan Level Akses ke SIM-RS
3. Pengelolaan Kabel Jaringan / Web-based Data
4. Proteksi terhadap Virus dan Worm pada Jaringan Komputer
5. Pemberian Informasi Pasien kepada Pihak Ketiga

6
 BAB III
TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA IDENTIFIKASI RISIKO

1. Identifikasi risiko dilaksanakan dengan cara menemukan, mengenal, dan
mendeskripsikan risiko
2. Identifikasi risiko proaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan dengan
cara proaktif untuk mencarik risiko yang berpotensi menghalangi rumah sakit
dalam memberikan pelayanan kesehatan, terhadap risiko yang belum muncul
dan bermanifestasi secara nyata.
3. Cara yang dapat dilakukan untuk melakukan identifikasi risiko proaktif antara
lain: audit, inspeksi, brainstorming, pendapat ahli, belajar dari pengalaman
rumah sakit lain, FMEA, analisis SWOT, survey, dll.
4. Identifikasi risiko reaktif adlaah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah
risiko muncul dan bermanifestasi dalam bentuk insiden/gangguan.
5. Cara yang dapat dilakukan untuk melakukan identifikasi risiko reaktif antara
lain: pelaporan insiden, RCA.
6. Masing-masing kepala unit secara berkala/rutin dengan koordinasi dari Manajer
Risiko melakukan identifikasi risiko di unit kerjanya, untuk selanjutnya
direkapitulasi oleh Manajer Risiko menjadi identifikasi risiko rumah sakit.

TATA LAKSANA ANALISIS RISIKO

1. Analisis risiko adalah proses untuk memahami sifat risiko dan menentukan
peringkat risiko.
2. Analisis dilakukan dengan menilai seberapa sering peluang risiko itu muncul,
serta berat-ringannya dampak yang ditimbulkan; analisis peluang dan dampak
ini paling mudah dilakukan dengan cara kuantitatif.
3. Caranya dengan memberi skor satu sampai lima pada masing-masing peluang
dan dampak. Makin besar angka, peluang makin sering atau dampak makin berat.
4. Setelah itu kedua angka tersebut dikalikan untuk mendapatkan peringkat, untuk
menentukan prioritas penanganannya; makin tinggi angkanya, makin tinggi
peringkat dan prioritasnya.

Tabel Peluang
 Tabel Dampak

Tabel Peringkat Risiko

TATA LAKSANA EVALUASI RISIKO
1. Evaluasi risiko adalah proses membandingkan antara hasil analisis risiko dengan
kriteria risiko dan/atau besaranya dapat diterima atau ditoleransi; sedangkan
kriteria risiko adalah kerangka acuan untuk mendasari pentingnya risiko
dievaluasi.
2. Dengan evaluasi risiko ini, setiap risiko dikelola oleh orang yang bertanggung
jawab sesuai dengan peringkatnya, dengan demikian tidak ada risiko yang
terlewati, terjadi pendelegasian tugas yang jelas sesuai dengan berat-ringannya
risiko.
TATA LAKSANA KONTROL RISIKO/PENANGANAN RISIKO
1. Risk Acceptance
Mengambil risiko untuk mendapatkan peluang lebih baik atau menguntungkan
2. Exposure Avoidance
Menghilangkan sumber risiko, agar tidak berpotensi menimbulkan dampak
kerugian.
3. Loss Prevention
4. Loss Reduction
5. Exposure Segregation
6. Contractual Transfer
Berbagi risiko dengan pihak lain, termasuk kontrak dan pembiayaan risiko.

8
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. PENCATATAN
1. Pencatatan pengumpulan data tentang risiko menggunakan form sebagai berikut:
KATEGORI RISIKO DAMPAK PROBABILITAS SKOR TINDAKAN PENCEGAHAN MITIGASI BIAYA PERINGKAT RISIKO
A. UNIT ……
1
2
B. UNIT …..
1

2. Pencatatan monitoring pelaksanaan menggunakan form sebagai berikut:

IDENTIFIKASI TINDAKAN REKOMENDASI
TANGGUNG REVIEW
NO RISIKO DAMPAK PROBABILITAS SKOR YANG SUDAH TINDAKAN LAIN BIAYA
JAWAB TGL
KORBAN ADA Tgl MULAI

9
B. PELAPORAN

1. Pelaporan pelaksanaan manajemen risiko dilaporkan ke Direktur pada akhir bulan

program oleh Tim Mutu RS.
2. Umpan balik dari Pimpinan Rumah Sakit disampaikan ke jajaran struktural di
bawahnya untuk diketahui sampai ke kepala unit yang bersangkutan.

Rumah Sakit Gotong Royong

Direktur,

dr. Suwarni

10