BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan misi Rumah Sakit Tiara Sella yaitu rumah sakit pilihan masyarakat
dalam bidang pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian yang berstandar internasional,
untuk itu RS Tiara Sella melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
sesuai dengan Standar Akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit
kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen
kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari
KARS versi 2012, RS Tiara Sella membuat program dalam meningkatkan mutu dan
keselamtan pasien dengan menetapkan indikator yaitu 11 (sebelas) indikator klinis, 9
(sembilan) indikator manajerial, dan 6 (enam) indikator sasaran international keselamatan
pasien, 5 indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, dan analisis tren kejadian yang
tidak diharapkan.
Untuk mengukur tingkat keberhasilan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RS Tiara Sella, maka dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dalam upaya menentukan
langkah selanjutnya.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Tiara Sella
pada bulan juli sampai dengan bulan September 2018
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya indikator mutu dan keselamatn pasien sesuai indikator area
klinis, indikator area manajemen, sasaran keselamatan pasien
b. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit dan Dewan Pengawas
mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Tiara Sella.

1
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
TRIWULAN III TAHUN 2018

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien Triwulan III tahun 2018 yang dilaporkan adalah periode bulan Juli sampai
September 2018. Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :

1. Indikator di area klinik

No Indikator Judul Indikator Penanggung

1 Asesmen Pasien Angka Tatalaksana pasien nyeri Jawab ( PJ )

Ka Instalasi
Rawat Inap

Kelengkapan pengisian asesmen awal Kabid keperawatan

pelaksanaan pasien baru dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam setelah masuk
rumah sakit
2 Layanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan Kabid penunjang
Laboratorium patologi klinik medis

3 Layanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Kabid penunjang
untuk pasien rawat jalan maksimal 3 jam medis
4 Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari Kepala ruang kamar
operasi
5 Penggunaan antibiotik dan Penulisan resep obat sesuai Ka Instalasi
pengobatan lainnya formularium oleh dokter Farmasi
6 Kesalahan obat dan kejadian Kesalahan dispensing obat oleh farmasi pada Ka.Instalasi
nyaris cedera pasien rawat inap Farmasi
7 Penggunaan Anasthesi dan Prosedur pelaksanaan informed consent pra- Kepala ruang kamar
sedasi anestesi pada pasien operasi dengan anestesi operasi
umum
8 Penggunaan darah dan Rasio uji silang serasi dan pemakaian darah Ka Instalasi
produk darah (Crossmatch / transfusion ratio atauC / Tratio) Laboratorium

2
9 Ketersediaan isi dan
penggunaan catatan tentang
pasien
10 Pencegahan dan
pengendalian, pengawasan
serta pelaporan infeksi
11 Penelitian Klinis
2. Indikator di area manajerial
No Indikator
1 Pengadaan rutin alat
kesehatan dan obat-obatan
penting bagi pasien yang
dibutuhkan
2 Pelaporan kegiatan sesuai
Undang - Undang dan
Peraturan
3 Manajemen Risiko
4 Manajemen
Penggunaan Sumber Daya
5 Harapan dan Kepuasan
pasien dan keluarga pasien
6 Harapan dan Kepuasan
8 Demografi dan diagnosis
Staf
klinis pasien
9 Manajemen keuangan
7 Pencegahan dan
pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf
Kelengkapan pengisian Rekam Medik 24 Ka Instalasi Rekam
jam sejak selesai pelayanan rawat inap Medik
Insiden Rate Healthcare Associated Infections Ketua Komite PPI
(HAIs)
Tidak dilakukan
Judul Indikator PJ
Kekosongan stok obat esensial Ka Instalasi
Farmasi
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan
Kepala instalasi
Bulanan Ke Dinas Kesehatan Kota dan
rekam medis
laporan kegiatan rumah sakit ke Dewan
Pengawas
Insiden Tertusuk Jarum Ketua Komite PPI
Pemanfaatan alat CT Scan Kepala dalam Ka Instalasi
Risiko
proses penegakan diagnosa pasien yang Radiologi
dilaksanakan di Instalasi Radiologi
Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Radiologi
SPI
Tingkat kepuasan pegawai Bagian Kepegawaian
Trend 10 besar diagnosa dan data demografi Ka Intsalasi Rekam
yang bersangkutan Medik
Cost recovery Kabag Keuangan
Respon time untuk penyelesaian semua order Ka Instalasi IPSRS
kerusakan ringan khusus untuk prasarana
3
 3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Indikator Judul Indikator p
No J
1 Ketetapan identifikasi Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada Ka Instalasi
pasien dengan benar saat pemberiam obat pada paien rawat inap Rawat Inap
2 Meningkatkan Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode Ka Instalasi
komunikasi efektif READ BACK diteandatangani oleh pemberi Rawat Inap
instruksi dalam waktu 1 x 24 jam
3 Keamanan obat – obatan Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh Ka Instalasi
yang perlu kewaspadaan farmasi yang diorder ruang rawat inap Farmasi
tinggi
4 Kepastian tepat, tepat Pelaksanaan prosedur check list keselamatan Kepala kamar operasi
prosedur, tepat pasien pasien operasi yang tidak dilaksanakan pada
operasi tindakan operasi di ruang operasi
5 Pengurangan resiko infeksi Persentase kepatuhan petugas kesehatan di ruang Ketua Komite PPI
terkait pelayanan kesehatan intensif dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
6 Pengurangan risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap Ka Instalasi
pasien jatuh di rumah sakit Rawat Inap

1. Indikator JCI Library of Measures

Indikator Judul Indikator PJ
No
1 Stroke Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic Kabid penunjang
yang telah dikaji untuk mendapatkan medis
pelayanan rehabilitasi

2 Nursing S ensitive Care
3 Perinatal care
4 Nursing sensitive Care
Pendokumentasian semua kejadian pasien Ketua tim keselamatan
jatuh ada atau tidak ada cedera pasien RS
Memberikan ASI ekslusif selama bayi Ka SMF Anak
yang baru lahir dirawat di rumah sakit
Angka kejadian dekubitus gr II /Lebih pada Kepala bagian

( I – HF 4 ) pasien berisiko dekubitus keperawatan

5 Children Asthma Care Pemberian kortikosteroid sistemik pada Kepala instalasi rawat
pasien asma anak yang dirawat di RS inap

4
B. Cara Melakukan Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian / unit.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing bagian /
unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik
PDSA (Plan, Do, Study, Action) oleh Penanggungjawab Pengumpul Data indikator
mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
bersinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan
rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data. Hasil analisis tersebut
kemudian dilaporkan ke Komite PMKP
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu Terintegrasi
dan dikumpulkan di Komite PMKP dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan
teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan atau setiap
ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan Komite PMKP setiap
bulan selambat – lambatnya minggu petama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan.

5
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. INDIKATOR KLINIS

Pada indikator klinis berikut yang dilakukan pemantauan adalah sebagai berikut

1. Area Pemantauan : Assesnen Pasien

INDIKATOR YANG TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT 18 KET

DIPANTAU
Angka tatalaksana nyeri pasien ≥ 80 % 100 % 100 % 100 %
rawat inap
Kelengkapan pengisian
≥ 80 % 100 % 100 % 100 %
assemen awal pelaksanaan
paien baru dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam
etelah masuk rumah sakit

Tabel Pemantauan Assesmen Pasien

120
100 100 100 100 100 100
100
80
60
40
20
0
Tatalaksana Nyeri Pasien Ranap Assemen awal medis 24 jam dari masuk

Jul-18 Agust-18 Sep-18

Interpretasi :
Hasil yang didapatkan menunjukkan sudah memenuhi target yang diharapkan

6
2. Area Pemantauan : Layanan Laboratorium

INDIKATOR YANG TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT 18 KET

DIPANTAU
Waktu tunggu hasil pelayanan ≥ 90 % 100 % 100 % 100 %
laboratorium patalogi klinik

Tabel Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

100

50

0
Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :
Hasil yang didapatkan menunjukkan sudah memenuhi target yang diharapkan

3. Area Pemantauan : Layanan Radiologi

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL18 AGUST 18 SEPT18 KET

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax ≥ 80 % 100 % 100 % 100 %
foto untuk pasien rawat jalan

Tabel Waktu Tunggu Thorax Foto Pasien Rawat Jalan

100

50

0
Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :

7
Hasil yang didapatkan menunjukkan sudah memenuhi target yang diharapkan

4. Area Pemantauan : Prosedur- Prosedur Bedah

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT18 KET

Waktu tunggu operasi elektif 100 % 100 % 100 % 100 %

Tabel Prosedur-prosedur Bedah

100

50

0
Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :
Hasil yang didapatkan menunjukkan sudah memenuhi target yang diharapkan

5. Area Pemantauan : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL18 AGUST 18 MAR 18 KET

Penulisan resep obat sesuai ≥ 80 % 98,8% 100 % 99,7 %
formularium oleh dokter

Tabel Penulisan Resep Sesuai Formularium

100

99.5

99

98.5

98
Jul-18 Aug-18 Sep-18

8
Interpretasi :
Hasil yang didapatkan menunjukkan sudah memenuhi target yang diharapkan

6. Area Pemantauan : Kesalahan Obat dan Kejadian Nyaris Cedera

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL18 AGUST18 SEPT 18 KET

Kesalahan dipensing obat oleh 0% 0% 0% 0%
farmasi pada pasien rawat inap

Tabel Kesalahan Dispensing Obat Oleh Farmasi pada Pasien Ranap

1
0.8
0.6
Target
0.4
0.2 Hasil
Hasil
0
Jul-18 Target
Aug-18
Sep-18

Interpretasi :
Hasil yang didapatkan menunjukkan sudah memenuhi target yang diharapkan

7. Penggunaan anetesi dan sedasi

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL18 AGUST 18 MAR 18 KET

Prosedur pelakanaan informed 100 % 100 % 100 % 100 %
consent pra-anestesi pada pasien
operasi dengan anestesi umum

9
 Tabel Prosedur pelaksanaan informed consent pra anestesi
pada pasien dengan anestesi umum
120
100
80
60
40
20
0
Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :
Hasil yang didapatkan menunjukkan sudah memenuhi target yang diharapkan

8. Area Pemantauan : Penggunaan Darah dan Produk-Produk Darah

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUST 18 Mar 18 KET

Rasio uji silang serasi dan pemakaian C/T ratio 0 0 0
darah (crossmatch/ transfusion ratio <3
atau C/T ratio)

Tabel Rasio Uji Silang serasi dan pemakaian darah

0.5 Hasil
Target
0
Jul-18
Aug-18
Sep-18

Interpretasi :
Hasil yang didapatkan menunjukkan sudah memenuhi target yang diharapkan

10
9. Area Pemantauan : Ketersedian, Isi dan Penggunaan Catatan Tentang Pasien

INDIKATOR YANG TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT18 KET

DIPANTAU
Kelengkapan pengisian rekam ≥ 80 % 100 % 100 % 100 %
medis 24 jam sejak setelah selesai
pelayanan rawat inap

Tabel Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Sejak Selesai Pelayanan Ranap

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :
Hasil yang didapatkan menunjukkan sudah memenuhi target yang diharapkan

10. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian, Pengawasan serta Pelaporan

Infeksi

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL18 AGUS18 SEPT 18

IDO 0‰ 0‰ 0‰
ISK 0‰ 0‰ 0‰
IADP ≤ 3‰ 0‰ 0‰ 0‰
HAP 0‰ 0‰ 0‰
VAP 0‰ 0‰ 0‰
PLEBITIS 0‰ 0‰ 0‰

11
 Tabel HaIs Rumah Sakit Tiara Sella

1
0.8
Jul-18
0.6
Agust-18
0.4
0.2 Sep-18
0
IDO ISK IADP HAP VAP PLEBITIS

Interpretasi :
Hasil yang didapatkan menunjukkan sudah memenuhi target yang diharapkan

B. INDIKATOR MUTU MANAJERIAL

Pada indikator mutu manajerial, berikut yang dilakukan pemantauan adalah sebagai berikut

1. Area Pemantauan : Pengadaan Suplai Serta Obat-Obatan Penting Bagi Pasien

Yang dibutuhkan Secara Rutin

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL18 AGUST 18 SEPT 18 KET

Kekosongan stok obat essensial 0% 9% 0,5 % 0%

Tabel Kekososngan Stok Obat Essensial

10
8
6
4
2
0
Target Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :
Pada hasil pemantauan kekosongan obat essensial didapatkan masih belum memenuhi target
walaupun dari bulan ke bulan mengalami penurunan menuju ke nilai target. Setelah
dilakukan analisa penyebab terjadinya kekosongan obat adalah :
1. Stok obat terbatas namun permintaan dokter melalui resep meningkat.

12
 2. Adanya trend penggunaan obat, saat dokter memakai satu jenis obat, biasanya obat itu
yang akan terus diresepkan
3. Stok fisik obat di gudang farmasi ada, namun belum dimasukkan ke dalam sistem
farmasi rumah sakit sehingga obat belum dapat dikeluarkan
4. Waktu tunggu dari distributor obat lama (mulai dari pemesanan, validasi oleh
disributor, dan pengiriman oleh kurir)
5. Kekosongan obat di distributor obat

SIKLUS PDCA KEKOSONGAN OBAT ESSENSIAL

PLAN (P) Obat Essensial selalu tersedia

DO (D) Ketersediaan obat essensial harus diprioritaskan untuk memberikan pelayanan
pasien yang maksimal
CHECK (C) Analisa kejadian kekosongan obat essensial, yaitu :
a. Januari 2018 : 3, 6 % c. Maret : 11 %
b. Februari 2018 :2%

ACT (A) Rencana tindak lanjut :

• Koordinasi dengan DPJP mengenai pengunnan obat
• Pengecekan berkala tentang stok obat dalam sistem farmasi dan
gudang farmasi
• Penjadwalan pemesanan obat dan koordinasi dengan ditributor obat

2. Area Pemantuan : Pelaporan Kegiatan Seperti Diatur Oleh Undang-Undang dan

Peraturan

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT 18 KET

Ketepatan waktu pengiriman laporan 100 % - - -
bulanan ke Dinas Kesehatan Kota
dan Laporan Kegiatan Rumah Sakit
ke Dewan Pengawasan

Interpretasi :
Pelaporan kegiatan rumah sakit kepada dewan pengawas sudah dilakukan setiap bulan oleh
direktur RS Tiara Sella. Namun untuk pengiriman laporan bulan ke Dinas Kesehatan Kota

13
belum dapat dilakukan karena pengiriman laporan diharuskan melalui SIRS Online. RS
Tiara Sella sudah terdaftar namun pengiriman laporan belum bisa dimasukkan ke SIRS
Online. Selain itu masih belum diketahui apa saja kegiatan yang harus dilaporkan.

SIKLUS PDCA PENGIRIMAN LAPORAN BULANAN KEGIATAN RUMAH

SAKIT KE DINAS KESEHATAN KOTA
PLAN (P) Ketepatan waktu pengiriman laporan bulan ke Dinas Kesehatan Kota
DO (D) Pengiriman laporan kegiatan RS ke Dinas Kesehatan Kota Tepat waktu

CHECK (C) Belum dilakukan

ACT (A) Rencana tindak lanjut
- Koordinasi dengan Dinkes Kota mengenai pengirimana laporan kegiatan
RS secara SIRS Online

3. Area Pemantauan : Manajemen Resiko

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT18 KET

Insiden rate tertusuk jarum 0% 0% 3,8 % 0%

Tabel Insiden tertusuk Jarum

0.8

0.6

0.4

0.2

0
Target Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :
Hasil yang didapatkan menunjukkan sudah memenuhi target yang diharapkan

14
4. Area Pemantauan : Manajemen Utilisasi

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL18 AGUST 18 SEPT 18 KET

Pemanfaatan alat CT-Scan untuk CT- ≥ 90% 100 % 100 % 100 %
Scan kepala dalam proses penegakan
diagnosis pasien yang dilaksanakan
dari IGD

Tabel Pemanfaatan alat CT Scan kepala dalam proses penegakan diagnosis

pasien dari IGD

100
80
60
40
20
0
Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :
Hasil pemantauan indikator menunjukan sudah sesuai dengan target yang ditetapkan

5. Area Pemantauan : Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien

INDIKATOR YANG TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT18 KET

DIPANTAU
Tingkat kepuasan pelanggan ≥ 90% 98 % 98 % 94 %

Tabel Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien

15
 98

97

96

95
Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :
Hasil dari pemantauan menunjukan sudah memenuhi target yang ditentukan dan terus
meningkatkan walaupun belum didapatkan 100 %.

6. Area Pemantauan : Harapan dan Kepuasan Staf

INDIKATOR YANG TARGET TAHUN 2018 KET

DIPANTAU
Tingkat kepuasan staf ≥ 80% Belum dilakukan
pemantauan

Interpretasi :
Belum dilakukan penilaian tahun 2018 (baru akan dilakuka pada tahun 2019 nanti)

7. Area Pemantauan : Demografi dan Diagnosis Klinis Pasien

Berikut 10 penyakit terbanyak pada bulan Juli – September 2018

No Juli 2018 Agustus 2018 September 2018

1
Hypertensive heart Typhoid fever gastroenteritis
2
Gangrene pulpae Gastroenteritis Typhoid
3 Benign neoplasma soft
tissue tumor Dyspepsia Dyspepsia
4
epilepsy Hypertension Anemia
5
BPH Dengue fever Dengue fever
6
Diabetes mellitus Pterygium Pterygium
7
CHF Bronchpneumonia Chronic tonsillitis
8
Low back pain Calculus of ureter Hypertension

16
 9
dyspepsia Hyperplasia of prostate Diabetes mellitus
10 Benign neoplasma soft
Osteoarthritis tissue tumor Pharyngitis

8. Area Pemantauan : administrasi keuangan

INDIKATOR YANG TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT18 KET

DIPANTAU
Cost Recovery ≥ 40 % Belum ada
Data

Interpretasi :
Belum diterima data dari bagian administrasi keuangan
9. Area Pemantauan : Pencegahan dan Pengendalian Peristiwa yang Membahayakan
Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT 18 KET

Respon time untuk penyelesaian ≥ 90 % 100 % 100 % 100 %
semua order kerusakan ringan untuk
prasarana

Tabel Pencegahan dan Pengendalian Peristiwa Yang membahayakan

Keselamatan Pasien

100

50

0
Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :
Hasil dari pemantauan di atas sudah memenuhi standar yang ditetapkan

17
C. INDIKATOR MUTU SASARAN INTERNASIONAL KESELMATAN PASIEN

1. Area Pemantauan : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT 18 KET

Persentase pelaksanaan prosedur 100 % 100 % 100 % 100 %
identifkasi pada saat pemberiaan
obat kepada pasien rawat inap

Tabel pelaksanaan prosedur identifkasi

pada saat pemberiaan obat kepada pasien rawat inap
120
100
80
60
40
20
0
Target Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :
Hasil dari pemantauan data di atas sudah sesuai dengan target yang diharapkan

2. Area Pemantauan : Meningkatkan Komunikasi Yang efektif

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUST18 SEPT18 KET

Persentase pelaksanan read back 100 % 100 % 100 % 100 %
ditandatangai oleh pemberi instruksi
dalam 1 x 24 jam

Tabel Persentase pelaksanaan read back ditandatangan

oleh pemberi instruksi dalam 1 x 24 jam

18
 100
80
60
40
20
0
Target Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi:
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan
dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan
ejaan huruf apabila instruksi bersifat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan
stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi
intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam. Berdasarkan grafik diatas terlihat bahwa
data sejak bulan Juli sampai dengan September 2018 telah dipantau, dan sudah mencapai
target.
3. Area Pemantauan : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus
Diwaspadai

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUS 18 SEPT 18 KET

Persentase dispensing error ( tidak 0% 0% 0% 0%
diberikannya label high alert) yang
dioerder di ruang raat inap

Tabel Persentase dispensing error (tidak diberikan label high alert)

yang di order di ruang ranap

0.5

0
Target Jan-18 Feb-18 Mar-18

19
Interpretasi :
Hasil dari pemantauan data diatas menunjukkan sesuai dengan target yang ditetapkan

4. Area Pemantauan : Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang

Benar, Pembedahan Pasien yang benar

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT 18 KET

Pelaksanaan prosedur check list 100 % 100 % 100 % 100 %
keselmatan pasien operasi yang
dilaksanakan pada tindakan operasi di
ruang operasi RS Tiara Sella

Tabel Pelaksanan prosedur check list keselamatan pasien operasi

100

50

0
Target Jan-18 Feb-18 Mar-18

Interpretasi :
Hasil dari pemantauan data diatas menunjukkan sesuai dengan target yang ditetapkan

5. Area pemantauan : Mengurangi resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL18 AGUST18 SEPT18 KET

Persentase kepatuhan petugas 100 % 100 % 100 % 100 %
kesehatan khusus di ruang intensif
dalam melakukan kebersihkan
tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen

Tabel Persentase Kepatuhan petugas kesehatan melakukan hand hygiene

20
 100

50

0
Target Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :
Hasil dari pemantauan data diatas menunjukkan sesuai dengan target yang ditetapkan pada
bulan Juli – September 2018 .

6. Area Pemantauan : Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT 18 KET

Insiden pasien jatuh selama 0% 0% 0% 0%
perawatan rawat inap di rumah sakit

0.5

0
Target Jul-18 Aug-18 Sep-18

Interpretasi :
Hasil dari pemantauan data diatas menunjukkan sesuai dengan target yang ditetapkan

D. INDIKATOR MUTU JCI

1. Area Pemantauan : Stroke

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL18 AGUST 18 SEPT18 KET

Pasien stroke ischemic dan 100 % 100 % 100 % 100 %
hemorrhagic yang telah dikaji untuk
mendapatkan pelayanan rehabilitasi

21
2. Area Pemantauan : Nursing Sensitive Care

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT 18 KET

Pendokumentasin semua kejadian 0% 0% 0% 0%
pasien jatuh ada atau tidak ada cedera

3. Area pemantauan : Perinatal Care

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL18 AGUST18 SEPT 18 KET

Memberikan ASI eklusif selama bayi 100 % 100 % 97 % 98%
yang baru lahir dirawat di rumah sakit

4. Area Pemantauan : Nursing Sensitive Care

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT18 KET

Angka Kejadian dekubitis grade 3% 0% 0% 0%
II/lebih pada pasien beresiko dekubitus

5. Area pemantauan : Asma Care

INDIKATOR YANG DIPANTAU TARGET JUL 18 AGUST 18 SEPT 18 KE

T
Penggunaan systemic corticosteroid ≥ 90 % 100 % 100 % 100 %
pada pasien anak raat inap penderita
asma

22
 Indikator JCI
120
100
80
60
40
20
0
systemic
Pengkajian Kejadian
Dokumentasi Asi ekslusif bayi corticostreoid
pasien stroke dekubitus grade
pasien jatuh baru lahir pada pasien anak
untuk rehabilitasi II/lebih
asma
Target 100 0 100 3 90
Jul-19 100 0 100 0 100
agus-18 100 0 97 0 100
Sep-19 100 0 98 0 100

Interpretasi :
Hasil dari pemantauan indikator mutu JCI sudah sesuai dengan yang ditetapkan kecuali pada
pada pemberian ASI ekslusif bayi baru lahir selama di rumah sakit. Pada bulan agustus
terdapat bayi……dan pada bulan September terdapat 1 orang bayi dengan berat lahir yang
rendah sehingga membutuhkan asupan formula untuk bayi berat badan rendah.

23
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Jumlah total indikator mutu yang dipantau selama bulan Juli - September 2018 adalah 31
indikator. Namun demikian tidak semua indikator mutu yang dipantau mencapai target atau
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Adapun perinciannya sebagai berikut:
1. Indikator yang cenderung belum mencapai target dan perlu dilaksanakan peningkatan
mutu dengan PDCA adalah :
 Kekosongan stok obat esensial
 Pemberian ASI eklusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
2. Indikator yang belum dilakukan atau belum didapatkan data :
 Pelaporan Kegiatan rumah sakit ke Dinan Kesehatan sesuai Undang- Undang
dan peraturan yang berlaku
 Cost recovery
 Harapan dan kepuasana staf
Penyebab pemantauan indikator yang tidak mencapai target adalah kurangnya supervisi
dan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan pelayanan sehingga ketika dievaluasi
melalui pemantauan indikator mutu, output yang diperoleh tidak sesuai standar yang telah
ditetapkan.

B. BENCHMARKING DATA DENGAN RS LAIN DAN STANDAR YANG

DITETAPKAN OLEH KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Benchmarking data dengan RS lain belum dilakukan. Berikut adalah benchmarking
dengan standar yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI

No NO JUDUL INDIKATOR HASIL RS TS STANDAR

(RERATA JUL--SEPT 18) KEMENKES RI

1 Angka Tatalaksana pasien nyeri 100 %

2 Kelengkapan pengisian asesmen 100 %

awal pelaksanaan pasien baru
dalam waktu selambat-lambatnya
24 jam setelah masuk rumah sakit

24
3 Waktu tunggu hasil 100 % ≤ 140 menit
pelayanan Laboratorium patologi
klinik
4 Waktu tunggu hasil pelayanan 100 % ≤ 3 jam
thorax foto untuk pasien rawat
jalan maksimal 3 jam
5 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 100 % ≤ 2 hari
hari
6 Penulisan resep obat 99,5 % 100 %
sesuai formularium oleh dokter
7 Kesalahan dispensing obat oleh 0 % 0%
farmasi pada pasien rawat inap
8 Prosedur pelaksanaan informed 100 %
consent pra-anestesi pada pasien
operasi dengan anestesi umum
9 Rasio uji silang serasi dan 0
pemakaian darah (Crossmatch /
transfusion ratio atauC / Tratio)
10 Kelengkapan pengisian Rekam 100 % 100 %
Medik 24 jam sejak selesai
pelayanan rawat inap
11 Insiden Rate Healthcare Associated 0% ≤ 1, 5 %
Infections (HAIs)
12 Kekosongan stok obat esensial 3,1 % 0%
13 Ketepatan Waktu Pengiriman Belum dilakukan 100 %
Laporan Bulanan Ke Dinas
Kesehatan Kota dan laporan
kegiatan rumah sakit ke Dewan
Pengawas
14 Insiden Tertusuk Jarum 1,2 %
15 Pemanfaatan alat CT Scan Kepala 100 % ≥ 90 %
dalam proses penegakan diagnosa
pasien yang dilaksanakan di
Instalasi Radiologi
16 Tingkat Kepuasan Pasien Rawat 96 % ≥ 90 %
Inap

17 Tingkat kepuasan pegawai Belum dilakukan ≥ 90 %

18 Trend 10 besar diagnosa dan data - -
demografi yang bersangkutan

19 Cost recovery Belum ada data ≥ 40 %

25
20 Respon time untuk penyelesaian 100 % ≥ 80 %
semua order kerusakan ringan
khusus untuk prasarana
21 Persentase pelaksanaan prosedur 100 % 100 %
identifikasi pada saat pemberiam
obat pada paien rawat inap
22 Kepatuhan penerapan komunikasi 100 % 100 %
dengan metode
READ BACK diteandatangani
oleh pemberi instruksi dalam
waktu 1 x 24 jam
23 Tidak diberikan label obat high 0% 0%
alert oleh farmasi yang diorder
ruang rawat inap
24 Pelaksanaan prosedur check list 100 % 100 %
keselamatan pasien operasi yang
tidak dilaksanakan pada tindakan
operasi di ruang operasi

25 Persentase kepatuhan petugas 100 % ≥ 60 %

kesehatan di ruang intensif dalam
melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan
lima momen
26 Insiden pasien jatuh selama 0% 0%
perawatan rawat inap di rumah
sakit
27 Pasien stroke ischemic dan 100 %
hemorrhagic yang telah dikaji
untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi

28 Pendokumentasian semua 0%
kejadian pasien jatuh ada atau
tidak ada cedera

29 Memberikan ASI ekslusif 98, 3 %

selama bayi yang baru lahir
dirawat di rumah sakit
30 Angka kejadian dekubitus gr II 0%
/Lebih pada pasien berisiko
dekubitus
31 Pemberian kortikosteroid 100 %
sistemik pada pasien asma anak
yang dirawat di RS

26
C. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
1. Meningkatkan sosialisasi mutu secara bberkelanjutan agar semua jajaran yang ada
di RS Tiara Sella paham dan mengerti tentang upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Meningkatkan sosialisasi secara teratur tentang pengumpulan indikator mutu area
klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasien kepada segenap staf di bagian
pelayanan pasien, penunjang dan manajemen
3. Mengumpulkan indikator mutu yang belum dilakukan
4. Melakukan upaya peningkatan mutu pada area- area yang belum mencapai target

27
 BAB V
PENUTUP

Kegiatan pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu yang sesuai standar JCI
baru berjalan sejak Januati 2018. Secara garis besar kegiatan ini telah berjalan dengan baik
meskipun ada beberapa kekurangan. Upaya perbaikan akan dilakukan sesuai dengan
rekomendasi dan rencana tindak lanjut yang diberikan saat acara Pemaparan Hasil
Pemantauan Indikator Mutu. Diharapkan dengan adanya aksi tindak lanjut dari instalasi /
unit kerja terkait upaya perbaikan dapat berjalan dengan maksimal. Hal tersebut akan
terlaksana dengan baik jika didukung oleh seluruh manajemen di Rumah Sakit Tiara Sella

Mengetahui Bengkulu, 5 oktober 2018

Direktur Rumah Sakit Tiara Sella Ketua Komite PMKP

Dr. Vini Restu Insani Dr. Eka Ruli Safitri

28
29