PEMERINTAH KABUPATEN TUBA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Nomor 1 Gaji Kecamatan Kerek
e-mail : pkmgaji01@gmail.com
TUBAN 62356

Sasaran Audit
NO UNIT TUJUAN Auditor
(Kegiatan/Proses yang diaudit)

ADMEN
1 SIP Menilai ketersedian data dan SK ttg data dan informasi DANIA, DINA
informasi di puskesmas puskesmas

Menilai pelaksanaan pengumpulan 1 alur dan mekanisme pelaporan

dan penyimpanan data dan
informasi

2 KEPEGAWAIAN 1 menilai kebutuhan tenaga di 1 Perencanaan Kebutuhan Tenaga MASROKAH,

puskesmas TOMY

2 Persyaratan kopetensi

2 pelaksanaan orientasi orientasi bagi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.

3 SARPRAS 1 Menilai Pemenuhan standar 1 Identifikasi kebutuhan Alkes DANIA, DINA

Kebutuhan Alkes

2 Perencanaan Kebutuhan Alkes

2 Menilai Pemeliharaan Alkes 3 Perencanaan Pemeliharaan Alkes

4 KEUANGAN 1 Menilai pengelolaan Keuangan 1 SK dan uraian tugas, tanggung OKTAVIA,

Puskesmas jawab Pengelola Keuangan TOMY
Puskesmas

2 Panduan Penggunaan Anggaran

(oprasional, BOK, JKN,
Penerimaan)

2 Menilai rencana anggaran sesuai rencana kegiatan pembuatan

alokasi laporan keuangan

3 Menilai pelaporan Melaporkan hasil laporan

keuangan kepada Kepala
Puskesmas
UKM
1 PROMKES menilai pengukuran tingkat Validasi Posyandu MADYA MASROKAH,
perkembangan posyandu TOMY

2 KESLING menilai pelaksanaan kegiatan kegiatan kegiatan luar gedung SITI A, RISMA
kesling
3 KIA/KAB kepatuhan terhadap SOP ANC DR EKA,
Kelengkapan pengisian buku KIA RISMA
pada ANC

4 GIZI kepatuhan terhadap SOP SOP Pendampingan Kelompok MASROKAH,

Pendampingan Kelompok Pendukung ASI FEBRINA
Pendukung ASI
5 P2P pencatatan imunisasi kesesuaian buku KIA dan Kohort NURUL Y,
RISMA

pencatatan dan pelaporan TB kelengkapan pencatatan di

register TB
UKP
1 PENDAFTARAN Kepatuhan terhadap SOP SOP pendaftaran MASROKAH,
pendaftaran FEBRINA

2 FARMASI 1 Menilai keamanan dalam penyimpanan obat OKTAVIA,

penyimpanan, penyiapan obat FEBRINA

Pelaksanaan Penyimpanan obat

Menata penempatan stok obat di

gudang dan kamar obat sesuai
dengan abjad

2 Kepatuhan terhadap SOP SOP Pemberian obat dan

Pemberian Obat dan Pelabelan, pelabelan, SOP informasi
serta SOP informasi penggunaan penggunaan obat
obat

3 TINDAKAN 1 Pemantauan kinerja petugas UGD Respon Time/ waktu tanggap DR EKA,
(GAWAT (respon time) pelayanan petugas medis dan DINA
DARURAT) paramedis 5 menit

2 menilai penggunaan dan Penggunaan dan pemantauan

pemantauan terhadap penggunaan terhadap penggunaan APD
APD

3 Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam

informed consent dan rekam medik
medik

4 Pemeriksaan 1 kepatuhan terhadap SOP Kajian SOP pengkajian awal NURUL Y,

Umum awal FEBRINA

5 Laboraturium 1 menilai jenis pemeriksaan di SK dan SOP pemeriksaan OKTAVIA,

laboraturium laboraturium DINA

2 menilai penggunaan dan Penggunaan dan pemantauan

pemantauan terhadap penggunaan terhadap penggunaan APD
APD
Ketua Tim Audit

MASROKAH AGUS R, SST

BUPATEN TUBAN
SEHATAN
ESMAS GAJI
Gaji Kecamatan Kerek
i01@gmail.com
62356

Tanggal Tanggal
Standar/Kriteria
Instrumen dan dan
yang menjadi Metode Keterangan
Audit waktu waktu
Acuan
audit audit

kriteria 2.3.17.1 periksa check list 17 mei 19

dokumen 2018 agustus
2018

standar puskesmas periksa check list

dinkes prof jatim dokumen
2013

kriteria 2.2.2.1 periksa check list 3 mei 3 agustus

dokumen 2018 2018

kriteria 2.3.5 periksa check list

domunen

PMK 75/2016, periksa 8 Mei 8 agustus

standart akreditasi dokumen 2018 2018
2.1.5
standart akteditasi periksa
2.1.5.1 dokumen

standart akteditasi periksa

2.1.5.2 dokumen

standart akteditasi periksa 31 Mei 31

2.3.15.1, 2.3.15.2 dokumen 2018 agustus
2018

standart akteditasi periksa

2.3.15.3 dokumen

standart akteditasi periksa

2.3.16.4 dokumen

standart akteditasi periksa

2.3.16.5 dokumen
indikator PKP 2018 Periksa ceklist
Dokumen

indikator PKP 2018 Periksa ceklist

Dokumen
indikator PKP 2018 Periksa ceklist
Dokumen

indikator PKP 2018 Periksa ceklist

Dokumen

standart Puskesmas observasi,

Dinkes Prov. Jatim cek suhu
2013

indikator PKP 2018

Standart Akreditasi observasi , Ceklist 8 mei 8 agustus

7.1.1.3 periksa 2018 2018
dokumen

Standart Akreditasi 17 mei 19

8.2.3.1 2018 agustus
2018
Standart Akreditasi
8.2.3.2

Standart Akreditasi observasi Ceklist

8.2.3.3

standart Puskesmas melihat 23 Mei 23

Dinkes Prov. Jatim buku 2018 agustus
2013 register 2018

standart Puskesmas observasi ceklist

Dinkes Prov. Jatim
2013

standart akreditasi melihat

7.2.1.1 lembar
inform
cosent dan
standart akreditasi observasi
rekam ceklist 3 mei 3 agustus
7.2.1.1 medik 2018 2018

standart akreditasi observasi ceklist 5 juni 5 agustus

8.1.2. 2018 2018

standart akreditasi observasi

8.1.2.8
Gaji, 25 April 2018
Anggota Tim Audit
OKTAVIA W.A, Amd.Keb
SITI AMINAH, Amd.Keb
TOMY S.P, S.Kep.Ns
SISCA W.R.A, S.Kep.Ns
LIANA DINA, Amd.Keb