FORMAT LAPORAN RESUME

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

Nama mahasiswa : Aprillya Putri

Tanggal praktek : 25 Maret- 11 April 2019

Nama klien : Tn.P

Diagnose medis : UAP (Unstable Angina Pectoris)
Pengkajian data focus:
1. Keluhan utama : Pasien datang dengan mengeluh ampeg/nyeri pada dada
2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Ir Soekarno Sukoharjo
dengan Klien mengatakan sudah 7 jam mengalami nyeri dada seperti ditindih
beban berat menembus ke punggung dan menjalar ke lengan kanan dan kiri
diikuti dengan keringat dingin dan lemas. Di IGD didapatkan hasil pemeriksaan
TD 160/100 mmHg, N : 89x/menit, RR : 24x/menit, Suhu 37,2 0 C.
3. Riwayat penyakit dahulu: Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung
kronis sejak tahun 2016, klien juga mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak
6 tahunyang lalu.
4. Riwayat penyakit keluarga: klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
keluarga
5. Pemeriksaan vital sign:
Vital sign TD 160/100 mmHg, N : 89x/menit, RR : 24x/menit, Suhu 37,2 0 C.,
spo2 98%, GCS14 (E3V5M6).
6. Pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan EKG, pemeriksaan laboratorium darah rutin, GDS, ureum kreatinin,
SGOT, SGPT, dan HbSag (hasil belum)
7. Pemeriksaan fisik:
Dilakukan pemeriksaan fisik :
a. Thorax
- Paru-paru
I : bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, perkembangan dada kiri dan
kanan sama, tidak terdapat retraksi dinding dada, RR:
24x/menit
P : vocal vremitus teraba sama kanan-kiri, expansi dinding dada simetris
P : sonor
A : bunyi paru vesikuler
- Jantung
I : bentuk dada simetris, tidak terdapat luka, ictus cordis normal terlihat
P: ictus cordis teraba pada intercosta 4-5
P : pekak,
Batas jantung : - batas kanan jantung linea sternalis kanan, ICS 4
- Batas kiri jantung linea medio clavicularis, ICS 4
- Kanan atas para sterna dextra. ICS 2
- Kiri atas para sterna sinistra, ICS 2
A : irama denyut jantung : teratur
Bunyi jantung 1, 2 reguler : Lup, dup
Bunyi jantung tambahan : tidak ada suara tambahan
Bising / murmur : tidak ada

Primary survey:
1. Airway: pasien mengeluh sesak, tidak ada sumbatan jalan nafas, pengembangan
dada simetris
2. Breathing: tidak adanya retraksi dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi, tidak
ada suara nafas tambahan, RR =24x/menit
3. Circulation: Nadi perifer dan karotis teraba lemah, Capillary refill time kembali <
3detik, turgor kulit kembali <2 detik
TTV = TD 160/100 mmHg, N : 89x/menit, RR : 24x/menit, Suhu 37,2 0 C., spO2
98%,
4. Disability : Kesadaran pasien : composmentis, KU = lemah
GCS = 14 (E3V5M6), pasien membuka mata dengan respon suara, suara mudah
di mengerti, respon terhadap nyeri cepat, dapat menghindari rangsang nyeri,
Pupil isokor dengan ukuran 3mm/3mm, Kekuatan otot : 5/5/5/5
5. Exposure : Akral hangat, suhu 37,2 0 C.
Secondary survey :
1. Alergi : keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun baik
makan, minum atau obat.
2. Medication: keluarga mengatakan pasien mengkonsumsi obat anihipertensi
captopril
3. Past illness: keluarga mengatakan 1 minggu yang lalu pasien mengalami flu
4. Last meal: keluarga mengatakan pasien terakhir makan nasi dan lauk serta
minum teh hangat tawar.
5. Lingkungan/ Event :
Keluarga mengatakan lingkungan sekitar rumah pasien bersih, terdapat ventilasi
pada jendela, pengcahayaan cukup baik dan keseharian pasien dirumah. Pasien
merasakan keluhan dada terasa ampeg dan dibawa ke IGD RSUD Sukoharjo oleh
keluarga.
 DATA ANALYSIS
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Klien mengatakan nyeri pada bagian dada Nyeri Akut Agen cedera biologis
Klien mengatakan nyeri dada seperti ditindih beban berat menembus
ke punggung dan menjalar ke lengan kanan dan kiri diikuti dengan
keringat dingin
P: Nyeri disebabkan proses penyakit
Q:Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: Pada area dada
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri dirasakan terus menerus

DO :
Klien tampak memegangi dadanya
Klien tampak menahan nyeri
Klien tampak keringat dingin
Vital sign TD 160/100 mmHg, N : 89x/menit, RR : 24x/menit, Suhu
37,2 0 C., spo2 98%, GCS14 (E3V5M6).
 NURSING CARE PLAN

Hari
No Tanggal Dx Keperawatan Noc Nic Rasional
Jam
1 Sabtu , 6 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri 1. Mengetahui tingkat
April 2019 berhubungan tindakan keperawatan nyeri yang dirasakan
pukul 23.00 dengan agen selama 1 x 1 jam nyeri klien
WIB cidera biologis klien dapat berkurang 2. Observasi tanda-tanda 2. Mengetahui tanda-
dengan kriteria hasil: vital tanda vital dalam batas
normal ataukah tidak
1. Nyeri berkurang 3. Ajarkan teknik relaksasi 3. Mengurangi tingkat
menjadi skala 0-1 nyeri nyeri dengan
2. Ekspresi wajah rileks mengalihkan respon
tidak menahan sakit nyeri
3. Klien terlihat 4. Ciptakan lingkungan 4. Membantu
nyaman sekitar yang nyaman memberikan
kenyamanan untuk
mengurangi intensitas
nyeri
5. Kolaborasikan 5. Membantu proses
pemberian obat penyembuhan dengan
kerja obat anti nyeri
 PERKEMBANGAN DAN CATATAN KEPERAWATAN

No Waktu Implementasi Evaluasi Ttd

DX
1 Sabtu , 6 Mengkaji tingkat nyeri, keadaan umum, S: pasien mengatakan nyeri Aprillya
April 2019 GCS P: Nyeri disebabkan proses penyakit Putri
pukul 23.00 Q:Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
WIB R: Pada area dada
S: Skala nyeri 5
O: pasien tampak meringis menahan nyeri
Kesadaran pasien : composmentis,
KU = lemah, GCS = 14 (E3V5M6)
Pukul 23.10 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital S : pasien mengatakan ampeg pada dada Aprillya
WIB dan pemeriksaan suara nafas O : TD 160/100 mmHg, N : 89x/menit, RR : Putri
24x/menit, Suhu 37,2 0 C
Pukul 23.20 Memberikan kolaborasi O2 3lpm S : pasien mengatakan lebih enakan dengan Aprillya
WIB pemberian O2 Putri
O : pasien tampak lebih rileks
Pukul 23.25 Melakukan pemeriksaan EKG S : pasien bersedia dilakukan pemeriksaan Aprillya
WIB EKG Putri
O : pasien tampak kooperatif
Pukul 23.40 Melakukan pemasangan terapi infus RL S: pasien mengatakan bersedia dilakukan Aprillya
WIB 20tpm pemasangan infuse Putri
O: keluarga tampak kooperatif
Pukul 23.50 Memberikan injeksi ceftriaxone 1gr/12jam, S : pasien bersedia dilakukan injeksi Aprillya
WIB injeksi omeprazol 1 vial/12jam,injeksi O : pasien tampak kooperatif Putri
antalgin extra
Pukul 23.55 Mengedukasi pasien untuk lebih rileks dan S : pasien mengatakan nafas lebih rileks Aprillya
 WIB mengatur pernafasan O : pasien tampak mengatur nafas lebih rileks Putri
Pukul 24.00 Memantau dan mengobservasi kondisi S : pasien mengatakan kondisi lebih enakan, Aprillya
WIB pasien P: Nyeri disebabkan proses penyakit Putri
Q:Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: Pada area dada
S: Skala nyeri 3
O : pasien tampak nafas lebih rileks