DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN

UPTD PUSKESMAS KETAPING

Jl. Raya Ketaping, KM 9 Kec. Batang Anai 25586

SURAT PERNYATAAN
No : 800 / / Keu-Hc.Ktp / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ani Yuli, SKM

NIP : 19660705 198902 2001

Pangkat/Gol : Penata TK.I / III.d

Jabatan : Kepala Puskesmas Kataping

Alamat : Ketaping

Dengan ini menyatakan saya akan mempertanggung jawabkan Tambahan Uang (TU)
Triwulan I yang diberikan sebanyak Rp. 69.515.078,- (Enam Puluh Sembilan Juta
Lima Ratus Lima Belas Ribu Tujuh Puluh Delapan Rupiah). Untuk kegiatan bantuan
operasional kesehatan ( BOK ) dan Jampersal Puskesmas Ketaping dalam tenggang
waktu 25 ( dua puluh lima ) hari kalender terhitung mulai uang ditransfer ke rekening
bendahara pengeluaran pembantu Puskesmas ketaping .

Apabila uang tersebut tidak bisa dipertanggung jawabkan dalam waktu tersebut
diatas maka kami akan menyetorkan uang tersebut sepenuhnya ke kas daerah
dengan nomor rekening : 1700.0101.00052.9

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ketaping, 19 Maret 2018

Kepala Puskesmas Ketaping

Ani Yuli, SKM

NIP. 19660705 198902 2001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN
UPTD PUSKESMAS SINTUK
Kecamatan Sintuk Toboh Gadang

SURAT PERNYATAAN
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Fidiah

NIP : 19770814 200902 2 001

Pangkat/Gol : Penata TK.I / III.d

Jabatan : Kepala Puskesmas Sintuk

Alamat : Sintuk

Dengan ini menyatakan saya akan mempertanggung jawabkan Tambahan Uang (TU)
Triwulan I yang diberikan sebanyak Rp.115.130.000,- (Seratus Lima Belas Juta
Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah). Untuk kegiatan bantuan operasional kesehatan (
BOK ) Puskesmas Sintuk dalam tenggang waktu 25 ( dua puluh lima ) hari kalender
terhitung mulai uang ditransfer ke rekening bendahara pengeluaran pembantu
Puskesmas Sintuk.

Apabila uang tersebut tidak bisa dipertanggung jawabkan dalam waktu tersebut
diatas maka kami akan menyetorkan uang tersebut sepenuhnya ke kas daerah
dengan nomor rekening : 1700.0101.00052.9

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sintuk, 19 Mei 2017

Kepala Puskesmas Sintuk

drg. Fidiah
NIP. 19770814 200902 2001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN
UPTD PUSKESMAS KETAPING
Jl. Raya Ketaping, KM 9 Kec. Batang Anai 25586

SURAT PERNYATAAN
No : 800 /188 / Keu-Hc.Ktp / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ani Yuli, SKM

NIP : 19660705 198902 2001

Pangkat/Gol : Penata TK.I / III.d

Jabatan : Kepala Puskesmas Kataping

Alamat : Ketaping

Dengan ini menyatakan saya akan mempertanggung jawabkan Tambahan Uang (TU)
Triwulan I dan II yang diberikan sebanyak Rp.129.466.450,- (Seratus Dua Puluh
Sembilan Ribu Empat Ratus Enam Puluh Enam Empat Ratus Lima Puluh Rupiah).
Untuk kegiatan bantuan operasional kesehatan ( BOK ) Puskesmas Ketaping
terhitung mulai uang ditransfer ke rekening bendahara pengeluaran pembantu
Puskesmas ketaping .

Apabila uang tersebut tidak bisa dipertanggung jawabkan dalam waktu tersebut
diatas maka kami akan menyetorkan uang tersebut sepenuhnya ke kas daerah
dengan nomor rekening : 1700.0101.00052.9

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ketaping, 19 Mei 2017

Kepala Puskesmas Ketaping

Ani Yuli, SKM

NIP. 19660705 198902 2001