Anda di halaman 1dari 1

I.

Berangkatdari: PuskesmasKetaping
Ke: Dinkes Kab Padang Pariaman
PadaTanggal :17 Februari 2017

II. Tiba di : Dinkes Kab Padang Pariaman Berangkatdari:Dinkes Kab Padang Pariaman
PadaTanggal :17 Februari 2017 Ke: PuskesmasKetaping
PadaTanggal :17 Februari 2017

Mengetahui, Mengetahui,

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkatdari :


PadaTanggal : Ke :
PadaTanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

IV. Tiba di : Berangkatdari :


PadaTanggal : Ke :
PadaTanggal :
Mengetahui, Mengetahui,

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat,/tiba,
sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturankeuangannegara/daerah
apabilanegara/daerahmenderitakerugianakibatkesalahan, kelalaian, dankealpaannya.

PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

1. Afriyenni Ratmin, A.Md. Kep


Nip. 198204072000122002 1.........................

2. Rismawati
Nip. 19730208 199303 2003 2.........................

3 3.........................
. Nip.

4. 4.........................
Nip.

5. 5.........................
Nip.

Anda mungkin juga menyukai