Lampiran IV : Surat Edaran Mentri dalam Negeri

Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

BUKU KAS BENDAHARA DANA BLUD DALAM RANGKAPENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA
BULAN APRIL 2019

Pimpinan BLUD Puskesmas Ketaping : Ani Yuli, SKM

Bendahara Pengeluaran BLUD : Afriyenni Ratmin, Amd. Kep

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
Saldo bulan lalu Rp 86,663,900 Rp 86,663,900

1 15 April 2019 16593319 Transfer dari BPJS Kesehatan kapitasi JKN Rp 25,948,525 Rp112,612,425
2 15 April 2019 16593353 Transfer dari BPJS Kesehatan kapitasi JKN Rp 153,175 Rp112,765,600
3 30 April 2019 2588000112 Retribusi Rp 761,000 Rp113,526,600
Jumlah Bulan Ini Rp 26,862,700 Rp 26,862,700

Jumlah Sampai dengan Bulan ini Rp 113,526,600 Rp113,526,600

Ketaping, 30 April 2019 Bendahara Pengeluaran

Pimpinan BLUD Puskesmas Ketaping

Ani Yuli, SKM Afriyenni Ratmin, Amd. Kep

Nip.19660705 198902 2 001 Nip.19820407 200012 2 002
 Lampiran V : Surat Edaran Mentri dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA BLUD

PUSKESMAS KETAPING
KABUPATEN PADANG PARIAMAN

Bersama ini kami laporkan Realisasi atas penggunaan Dana BLUD untuk Bulan April 2019 sebagai berikut :

No URAIAN JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/KURANG KETERANGAN

Saldo bulan lalu Rp - Rp 86,663,900

PENDAPATAN
1 Kapitasi Rp 300,000,000 Rp 26,101,700 Rp -
2 Non Kapitasi Rp 35,000,000 Rp - Rp -
3 Retribusi Rp 45,000,000 Rp 761,000 Rp -

JUMLAH PENDAPATAN Rp 380,000,000 Rp 26,862,700 Rp -

BELANJA
1 Belanja Pegawai Rp 250,000,000 Rp -
2 Belanja Barang Dan Jasa Rp 103,000,000 Rp -
3 Belanja Modal Rp 27,000,000 Rp -

JUMLAH BELANJA Rp 380,000,000 Rp -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-
undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab
kelengkapannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.
 Ketaping, 30 April 2019
Pimpinan BLUD Puskesmas Ketaping

Ani Yuli, SKM

Nip.19660705 198902 2 001
 Lampiran VI : Surat Edaran Mentri dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : BLUD/HC-KTP/IV/2019

1. Nama BLUD : Puskesmas Ketaping

2. Kode Organisasi : 1.02.01.26
3. Nomor/TanggalDPA-SKPD : 1.02.01.05.16.45.5.2/ 4 Januari 2018
4. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan BLUD Puskesmas Ketaping Menyatakan bahwa saya
yang bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang
telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana BLUD dan
digunakan langsung oleh Puskesmas pada bulan April tahun anggaran 2019 dengan rincian sebagai
berikut:

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

Kapitasi Rp 26,101,700 Rp -

Non Kapitasi Rp - Rp -

Retribusi Rp 761,000 Rp -

JUMLAH PENDAPATAN Rp 26,862,700 JUMLAH BELANJA

Bukti-bukti pandapatan dan atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ketaping, 30 April 2019

Pimpinan BLUD Puskesmas Ketaping

Ani Yuli, SKM

Nip.19660705 198902 2 001
 Mentri dalam Negeri

AB

ing Menyatakan bahwa saya

diterima dan belanja yang
er dari Dana BLUD dan
an 2019 dengan rincian sebagai

BELANJA

Jumlah

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

entuan yang berlaku untuk

was

nggung jawab sepenuhnya

i dengan ketentuan peraturan

esmas Ketaping

8902 2 001