DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN

UPTD PUSKESMAS KETAPING

Jl. Raya Ketaping, KM 9 Kec. Batang Anai 25586

SURAT TUGAS
Nomor : /HC-Ktp/ / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ketaping Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman,
untuk kepentingan dinas dengan ini member perintah tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

1. Ani Yuli, SKM 19660705 198902 2001 Penata TK I / III D Kepala Puskesmas

2. Afriyenni Ratmin, A.Md. Kep 198204072000122002 Penata Muda TK I / III Staf Puskesmas
B

3.

4.

5.

Dalamrangka : Minta Pin NPWP Puskesmas Ketaping dan Konsul tentang pembayaran pajak
online di atas enam puluh juta rupiah
Lamanya : 1 (satu) hari kerja
Padatanggal : 20 Februari 2017
TempatTujuan : Kantor Pajak Pariaman

Demikianlah surat perintah tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Ketaping

PadaTanggal : 18 Februari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KETAPING

ANI YULI, SKM

NIP. 19660705 198902 2001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN
UPTD PUSKESMAS KETAPING
Jl. Raya Ketaping, KM 9 Kec. Batang Anai 25586

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /HC-Ktp/ / 2017

1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS KETAPING

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG
PARIAMAN

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nama : Ani Yuli, SKM

melaksanakan perjalanan dinas NIP : 19660705 198902 2001
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK I / III D
b. Jabatan / Instansi b. Kepala Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Mengadakan Perjalanan Minta Pin NPWP Puskesmas Ketaping dan Konsul
tentang pembayaran pajak online di atas enam
puluh juta rupiah
5. Alat angkut yang dipergunakan KendaraanUmum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Ketaping
b. Tempat Tujuan b. Kantor Pajak Pariaman
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari kerja
b. Tanggal berangkat b. 20 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 20 Februari 2017
8. Pengikut (Nama) No Tanggal Lahir Keterangan
1. Afriyenni Ratmin, A.Md. Kep 1. 7 April 1982
2. 2.
3. 3.
4. 4.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Ketaping
b. Akun b. 01.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Ketaping

Tanggal : 18 Februari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KETAPING

ANI YULI, SKM

NIP. 19660705 198902 2001

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas

Nomor : /HC-Ktp/ / 2017
2. Pegawai yang diperintahkan : 1. Ani Yuli, SKM / 19660705 198902 2001
2. Afriyenni Ratmin, A.Md. Kep / 198204072000122002
3. /
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN
UPTD PUSKESMAS KETAPING
Jl. Raya Ketaping, KM 9 Kec. Batang Anai 25586

4. /
5. /

3. Tanggal : 20 Februari 2017

4. Maksud dan Tujuan : Minta Pin NPWP Puskesmas Ketaping dan Konsul tentang
pembayaran pajak online di atas enam puluh juta rupiah ke
Kantor Pajak Pariaman
5. Hasil Perintah Tugas :

Ketaping,
Yang Melakukan Perjalanan

1. Ani Yuli, SKM 1.....................

2. Afriyenni Ratmin, A.Md. Kep 2.....................

3. 3.....................

4. 4.....................

5. 5.....................