FORMAT PENGKAJIAN DI IGD

Identitas Klien

Nama : Ny. S Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Glendongan 13/7B, Catur Tunggal, No. MR : 301418

Depok Tanggal Masuk : 1 januari 2019

Umur : 42 tahun Tanggal Pengkajian : 01-01-2019

Penanggung Jawab : Tn. S

Tanggal lahir :
Hubungan Dengan Pasien : Suami pasien
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruang : IGD
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Jam masuk : 09.30
DX. Medis : Dyspnea e/c EPA Impending
Jam periksa : 09.31
gagal napas, CKD on HD

Jenis Kasus

(.....) Trauma

(..√...) Nontrauma

(….) Mobilisasi spinal

(….) lainnya : …

Intervensi Prehospital

(….) Cervical Collar (.....) dekompresi jarum (WSD)

(….) RJP ( ... ) Balut/Bidai

(….) Defibrilasi (….) Kateter Urin

(….) Intubasi (….) NGT

(….) Obat (….) Tidak Ada

 Pengkajian Primer

Keluhan Utama :

Klien mengeluh sesak nafas sejak senin pagi ( 31 des ’18)

Airway Breathing

( . √.. ) Patensi : bebas ( . √... ) Napas : spontan

(….) Trauma jalan napas :fasial/leher/inhalasi (….) Sianosis : sentral/perifer

(….) Resiko aspirasi : perdarahan/vomitus (….) Jejas dinding dada : kanan/kiri

(….) Deviasi trakea : kanan/kiri (….) Dada ketinggalan gerak : kanan/kiri

(….) Stridor/gurgling/snoring ( ... ) Perkusi dada : Sonor

(….) Korpal asing …….. ( ... ) Vaskuler paru

(….) lainnya : …….. (√..) Nasal flare/retaksi otot/posisi tripod

(….) Manajemen ( ... ) SpO2 :....60.....% on NRM

(….) Kontrol c-spinel (….) Lainnya : ….

(….) Heat tilt/chin-lift/jaw thrust (….) manajemen :

(….) Suction (…√..) oksigenasi

(….) Evakuasi kopral (….) vetilasi tekanan positif

(….) OPA/NPA/LMA (….) dekompresi tension

pneumothorax
(….) Intubasi/krikotiroidotomi
(….) dressing luka pada open
(….) Lainnya : ………
pneumothorax

(….) Lainnya : …..

Kesimpulan : Kesimpulan :

( ... ) Aman ( ... ) Aman

(….) Mengancam jiwa (….) Mengancam jiwa

(….) Lainnya : ……….. (….) Lainnya : ….

Circulation Disability

( ... ) nadi : Lemah GCS : E :4 V :6 M : 5 (Total : 15 )

( ... ) akral : Dingin Tingkat Kesadaran : composmentis

( ... ) kulit : Pucat ( ... ) pupil : isokor

( ... ) CRT : 3 detik ( ... ) reflek cahya : positif

(... ) JVP : (... ) lateralisasi : kanan dan kiri

( ... ) suara jantung : (….) lainnya : ….

( ... ) lainnya :

(….) manajemen Eksposure

( ... ) control perdaraha (….) deformitas

(….) kompresi dada (….) ekskoriasi

(….) defibrilas/kardioversi/pacu jantung (….) hematom

( ... ) resusitasi cairan : pasang infus RL (….) amputasi

20 tpm
(….) laserasi
(….) obat resusitasi : isosorbid dinitrate
(….) pendarahan
30 mg dalam 20 ml NaCl, jalan 5 ml/jam,
furosemit ( ... ) fraktur

(….) lainnya : …. (….) intubasi

Kesimpulan : (….) penetrasi

( ... ) aman (….) luka bakar

(….) mengancam jiwa (….) tidak Nampak jelas

(….) lainnya : …. (….) lainnya : ….

Penilaian Bayi Baru Lahir Tanda Vital

Cukup bulan : Y/T TD : 140/100 mmHg

Cairan amnion bersih : Y/T N: 124 x/menit

Bernapas/menangis : Y/T RR : 36 x/menit

o
Tonus otot baik : Y/T S: 36,6 C

Skor Nyeri :

1. Onset :

2. Palliative/provocative :

3. Quality :

4. Region :

5. Severity/ scale :

6. Treatment :

7. Understanding/ Impact on you :

8. Values :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien mengeluh tidak enak badan paska HD hari jumad 28/12/18. Mulai sesak nafas jumad
malam ( 31/12/18) pukul 20.00. klien sejak hari jumad sudah merasa pipisnya sedikit-sedikit
.

Riwayat Kesehatan Lalu : klien menderita CKD Gr-V. HD rutin 2x/minggu ( seni –
kamis ) di RSUD Sleman.
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak terkaji

Riwayat Alergi :

A (Allergi) : Klien tidak memiliki riwayat alergi apapun.

M (Medication) :

P (Past Illness) :

L (Last Meal) :

E (Environment) :

Antropometri : Resiko Jatuh : Fungsional :

BB : 65 Kg Skor ( ... ) alat bantu

TB : 155 Cm (….) tidak jatuh (….) prothesa

(….) resiko rendah (….) cacat tubuh

( ... ) resiko tinggi

ADL :

(….) mandiri

( ... ) dibantu
 Pemeriksaan Fisik

Kepala

Rambut

1. Warna :

2. Tekstur :

3. Distribusi :

4. lainnya :

Mata :

1. Konjungtifa :

2. Sclera :

3. Pupil :

4. Lensa :

5. Palpebra :

6. Lainnya :

Hidung :

1. Simetris :

2. Perdarahan :

3. Kotoran :

4. Lainnya :
Telinga :

1. Lubang telinga :

2. Membran timpani :

3. Gangguan pendengaran :

4. lainnya :

Mulut :

1. Karies :

2. Pendarahan :

3. Pembengkakan gusi :

5. Lainnya :

Leher :

1. Bentuk :

2. Peradangan :

3. Massa :

4. Lainnya :

Thoraks

Inspeksi :

1. Bentuk :
2. Lainnya :

Palpasi :

1. Tracti fremitus :

2. Iktus cordis :

3. Lainnya :

Perkusi :

1. Batas jantung atas :

2. Batas jantung bawah :

3. Batas jantung kiri :

4. Batas jantung kanan :

5. Pembesaran jantung :

6. Suara Perkusi Paru :

7. Lainnya :

Auskultasi :

1. Suara napas :

2. Suara napas tambahan :

3. Bunyi jantung :

4. Bunyi jantung tambahan :

5. lainnya :

Abdomen

Inspeksi :

1. Bentuk :

2. Tepi Perut :

3. Ascites :

4. Lainnya :

Auskultasi :

1. Peristaltik :

2. Lainnya :

Palpasi :

1. Nyeri :

2. Massa :

3. Benjolan :

4. Pembesaran Hepar :

5. Pembesaran line :

6. Titik Mc. Burney :

7. Lainnya :

Perkusi :
Ekstremitas :

1. ROM :

2. Keseimbangan :

3. Kekuatan Otot :

Deskripsi luka : (luka/ kelainan anatomi yang di temukan)

Depan Belakang

Ket :
 Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi

Laboratorium

Pemeriksaan DL, Elektrolit

Terapi Medis

1. Furosemid 3 A/ IV
2. Isosorbid dinitrate 30 mg dalam 20 ml Nacl. Dalam cyreng pumb ( 5cc/jam)
3. NRM 15 Lpm

Therapi lanjut :
1. HD Cito
2. Tunggu hasil Lab
3. Post HD ke ICU
4. AGD
5. Drip isoket 3 A dan 20 cc Nacl (total 50cc), 5cc/jam
6. Ro-Thorax
7. Cek DL, UR,CRE, asam urat, Na, k
8. Program HD, durasi 4-5 jam, UF rate: 3000-4000, QB: 200/mnt, QD: 500cc/mnt,
heparin standar, bila Hb kurang dari 7 transfusi.
 Pemeriksaan Lain

EKG: