FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk :

Ruang/kelas :

No. Kamar :

Diagnosa Medis :

a. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama : …………………………………………………………………………………………………..
5. Suku/Bangsa : …………………………………………………………………………………………………..
6. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
8. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
9. Penangung Jawab : ……………………………………………………………………………………………………
10. Hubungan dengan Pasien : ………………………………………………………………………………………..

b. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Kesehatan Keluarga : ………………………………………………………………………………………
6. Susunan Keluarga (Genogram):
 c. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon’a Fungsional Health)
1. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Makan
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis
Porsi
Frekuensi
Diet Khusus
Makanan yang disukai
Pantangan
Nafsu makan
Kesulitan menelan
Gigi palsu
Data tambahan lain

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jumlah (cc)
Jenis
Data Tambahan lain

c. Antropometri
Berat badan
Sebelum sakit : ...............kg
Saat sakit : ...............kg
Tinggi Badan : ...............kg
Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase penurunan

BB
Hasil
Keterangan
Keterangan:
 BB Ideal = BB x 100%
TB – 100
 >120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweigth
 Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)
TB (m)2
<20 under W

20-24 Normal

25-30 Overweight

>30 Obesitas

 Persentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100%

BB sblm skt

Masalah Keperawatan:

2. Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap penyakitnya)

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

3. Pola Istirahat Tidur

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit
Jml jam tidur siang
Jml jam tidur malam
Pengantar tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu bangun

Masalah Keperawatan:

4. Pola Aktivitas Latihan

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat Sakit
Alat Bantu
Mandi
Gosok Gigi
Keramas
Potong Kuku
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi
Ambulasi
Naik/Turun Tangga
Rekreasi

Masalah Keperawatan:

Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
6. Pola konsep diri
a. Body image : ……………………………………………………………………………………….
b. Ideal diri : ……………………………………………………………………………………….
c. Harga diri : ………………………………………………………………………………………
d. Peran : ………………………………………………………………………………………
e. Identitas diri : ………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

7. Pola Eliminasi
Pemeriksaan eliminasi uri Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi/hari
Pancaran (Kuat, lemah, menetes)
Jumlah/BAK
Bau
Warna
Perasaan stlh BAK
Total Produksi urin/hari (cc)
Kesulitan BAK

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
Kesulitan BAB

Balance Cairan
Pemeriksaan Jenis (cc) Total
Intake Makan:

Minum:

Infus:

Transfusi:
Output Urine:

Feses:

Muntah:

Drainage:
 Perdarahan:

IWL:
Balance cairan Total intake-total

output

Masalah Keperawatan:

8. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama : …………………………………………………………………………………………
b. Keterangan lainnya : …………………………………………………………………………………………
c. Lainnya : …………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

9. Pola Kognitif perceptual : …………………………………………………………………………………………

a. Bicara : …………………………………………………………………………………………
b. Bahasa : …………………………………………………………………………………………
c. Kemampuan membaca : …………………………………………………………………………………………
d. e. Tingkat ansietas : …………………………………………………………………………………………
Perubahan sensori : …………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:

10. Pola Koping

a. Pola koping : ……………………………………………………………………………………
b. Pola peran dan berhubungan : ……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:

11. Pola Peran - Hubungan

a. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
 b. Hub. Dengan orang lain : …………………………………………………………………………………………
c. Kualitas bekerja : …………………………………………………………………………………………
d. System pendukung : …………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

12. Pola Seksual Reproduksi

a. Status perkawinan : ………………………………………………………………………………………..
b. Pola seksual reproduksi : …………………………………………………………………………………………
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : …………………………………………………..

Masalah Keperawatan:

d. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : ……………………… GCS: ……………………..
2. Tanda Vital dan Respon Nyeri
a. Nadi : …………………………………………………x/menit
b. Suhu : ………………………………………………… °C
c. RR : ………………………………………………… x/menit.
d. Tekanan Darah : …………………………………………………mmHg
e. Nyeri :

-Palliative/Profokatif :……………………/…………………….

- Quality : ………………………………………………..

- Region :
 Depan Belakang

- Scale : …………..……………………………………………

-Time : ……………………………………………………………..
Quality
Terbakar, tumpul,
tertekan, berat,
tajam, kram

Masalah Keperawatan:

3. Kepala :

Kulit : ………………………………………………………….
Rambut : ………………………………………………………….
Muka : ………………………………………………………….
4. Sistem Sensori Persepsi
 Mata
Inspeksi
Konjungtiva : ………………………………………………………………………
Sklera : ………………………………………………………………………
Pupil : ………………………………………………………………………
Palpebra : ………………………………………………………………………
Lensa : ………………………………………………………………………
Palpasi
Tekanan intra Okular : …………………………………………………………
 Hidung : ……………………………………………………………….
 Gigi : ……………………………………………………………….
 Bibir : ……………………………………………………………….
  Leher : ……………………………………………………………….
 Telinga
Lubang Telinga : ……………………………………………………………….
Membran Tympani: ………………………………………………………………
Gangguan Pendengaran: ……………………………………………………….

Masalah Keperawatan:

5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk : ……………………………………………….
b. Palpasi
Tractil Fremitus : ………………………………………………...
c. Perkusi : ………………………………………………...
d. Auskultasi
Suara Nafas : …………………………………………………
Suara Nafas tambahan: ……………………………………………..

Masalah Keperawatan:

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : …………………………………………………………………
b. Palpasi
Iktus Cordis : …………………………………………………………………
c. Perkusi
Batas Jantung : …………………………………………………………………
Pembesaran Jantung: ……………………………………………………………..
d. Auskultasi
Bunyi normal : ………………………………………………………………….
Bunyi tambahan : …………………………………………………………………..
e. Cappilary Refill : …………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:

5. S i s t e m Persyarafan (Neurogical )
a. GCS
 Eye : ……………………………………
Verbal : ……………………………………
Motorik : ……………………………………
Buka mata Respon motorik Respon verbal
4: buka mata spontan 6: mengikuti perintah 5: komunikasi verbal baik,
3: buka mata dg rangsang suara 5: mengetahui tempat rangsangan nyeri jawaban tepat
2: buka mata dg rangsang nyeri 4: hanya menarik bagian tubuhnya bila 4: bingung, disorientasi waktu,
1: tdk buka mata dg rangsang apapun dirangsang nyeri tempat dan orang
3: timbul fleksi abnormal bila dirangsang 3: dengan rangsangan hanya ada
nyeri kata-kata
2: Ekstensi abnormal 2: dengan rangsangan, hanya
1:tidak ada gerakan dengan rangsangan suara
apapun 1: tidak ada respons
Catatan:
T: Endotracheal Tube atau tracheostomy (unt respon verbal)
*: tutup mata karena bengkak (unt respon buka mata)

b. Sistem sensorik
Tajam : …………………………………………
Tumpul : …………………………………………
Halus : …………………………………………
Kasar : …………………………………………
c. Sistem motorik
Keseimbangan : ……………………………...
Koordinasi gerak : ………………………………
d. Reflek
Bisep : …………………………………………
Trisep : …………………………………………
Patella : …………………………………………
Meningeal : …………………………………………
Babinsky : …………………………………………
Chaddock : …………………………………………

Masalah Keperawatan:

6. S i s t e m Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : ……………………………………………………
Tepi Perut : ……………………………………………………
Bendungan pembuluh darah: …………………………….
Ascites : ……………………………………………………..
b. Auskultasi
 Peristaltik : …………………………………………………x/mnt
c. Palpasi
Nyeri : …………………………………………………..
Massa : …………………………………………………..
Benjolan : …………………………………………………..
Pembesaran hepar: ……………………………………….
Pembesaran Lien : ……………………………………….
Titik Mc. Burney : ……………………………………….
d. Perkusi : ……………………………………………….…
e. Rektum : ………………………………………………….

Masalah Keperawatan:

7. Sistem Musculoskeletal
a. ROM : ………………………………………………………….
b. Keseimbangan : ………………………………………………………….
c. Kekuatan otot

Ekstremitas superior dextra : …………………………………..

Ekstremitas superior sinistra : ………………………………….
Ekstremitas inferior dextra : ………………………………….
Ekstremitas inferior sinistra : …………………………………..

Masalah Keperawatan:

8. S i s t e m Integument
a. Inspeksi : …………………………………………….
b. Palpasi : …………………………………………….
c. Pitting Oedem: …………………………………………
d. Akral : …………………………………………….

…
Masalah Keperawatan:

9. Sistem Reproduksi
a. Pria
Inspeksi : ………………………………………..
Palpasi : ……………………………………….
b. Wanita
 Inspeksi : ……………………………………….
Palpasi : ………………………………………..

Masalah Keperawatan:

12. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Hari/tgl/jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keteran

b. Rontgen
Hari/tgl/jam Regio Kesan

c. USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lain
Hari/tgl/jam Kesan

13. Terapi
a. Cairan IV (Jenis, fungsi, dosis)
……………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Obat peroral (Jenis, fungsi, dosis)
……………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Obat Parenteral (Jenis, fungsi, dosis)
………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Obat topical (Jenis, fungsi, dosis)
………………………………………………………………………………………………………………………………
e. Obat-obat lain (Jenis, fungsi, dosis)
………………………………………………………………………………………………………………………………
 DATA ANALYSIS

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Kode Nama/

Nanda Paraf

Prioritas Diagnosa:

1. …………………………………
2. …………………………………
 NURSING CARE PLAN
No Hari/tanggal/pukul Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasionalisasi Nama/
Paraf
 NURSING IMPLEMENTATION

Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Formatif/Respon Pasien Nama/Paraf

 NURSING EVALUATION
Hari/tanggal/pukul No. Diagnosa Evaluasi Sumatif Nama/Paraf