FORMULIR PERMOHONAN

Nomor : ............................................. Denpasar,.....................................

Perihal : Permohonan Ijin Paket Kepada
SITU / HO, TDP dan Ijin Penyelenggaraan Yth. Walikota Denpasar
Klinik Kecantikan Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Denpasar
di-
DENPASAR

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan Permohonan SITU / HO, TDP dan Ijin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan atas
nama :

1. Bentuk Usaha : Perseorangan/PT/Koperasi/CV/Firma/BUL *)

2. Nama Badan Hukum Usaha (Akta) : ……………………………………………….………………….
3. Nama Perusahaan : ……………………………………………….………………….
4. Alamat Perusahaan
 Jalan : ……………………………………………….………………….
 Br / Dusun / Lingkungan : ……………………………………………….………………….
 Desa / Kelurahan : ……………………………………………….………………….
 Kecamatan : ……………………………………………….………………….
 Kota : ……………………………………………….………………….
 Propinsi : ……………………………………………….………………….
5. Telepon Perusahaan : ……………………………………………….………………….
6. NPWP : ……………………………………………….………………….
7. Jenis Kegiatan / Jenis Usaha : ……………………………………………….………………….
8. Nama Penanggungjawab : ……………………………………………….………………….
9. Jabatan Penanggungjawab : ……………………………………………….………………….
10. Alamat Penanggungjawab : ……………………………………………….………………….
11. Telepon Penanggungjawab : ……………………………………………….………………….
12. Luas Tempat Usaha
 Luas Lahan : ……………………………………………………………….M2
 Luas Bangunan : ………………………………………….……………………M2
 Luas Tempat Usaha : ………………………………………………………….……M2
13. Nama Pemilik Tanah : …………………………………………………………………..
14. Nama Pemilik Bangunan : …………………………………………………………………..
15. Fungsi Bangunan : …………………………………………………………………..
16. Jumlah Modal : Rp………………………………………………………………..
17. Tenaga Kerja Indonesia : .………………………………………. …………………...Orang
 Pria : .…… ………………….…………………………………...Orang
  Wanita : .……………………… ………………….………………...Orang
18. Tenaga Kerja Asing : .………………………………………... ………………….Orang
 Pria : .……… ………………….………………………………...Orang
 Wanita : .………………………… ………………….……………...Orang
19. Lokasi Berada di Tepi Jalan : Arteri/kolektor/lokal/lingkungan/jalan rukun *)
20. Lokasi Berada pada Lingkungan/ : Pemukiman/ Pemukiman Campuran/
Kawasan Perdagangan Jasa dan Pariwisata*)
21. IPAL : a. Ada (Sempurna)
b. Tidak Ada (Tidak Sempurna)
22. Nama Pimpinan Klinik : …………………………………………………………………..
23. Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan antara lain :
1. Salinan KTP / Keterangan Domisili
2. Salinan IMB beserta gambar yang telah disyahkan (dilegalisir)
3. Salinan Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah
4. Rekomendasi Amdal atau UKL / UPL dari instansi teknis bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan
dampak terhadap lingkungan
5. Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum) yang telah disahkan Menkumham (PT) atau
akte notaris yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri (CV, Fa)
6. Denah lokasi
7. Neraca Perusahaan
8. Profil Perusahaan (Bagi Pemohon TDP).
9. Denah sarana
10. Melampirkan Kelengkapan Dokter penanggung jawab (Salinan KTP, Surat Ijin Praktek di lokasi sarana,
Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab)
11. Study kelayakan tentang rencana jenis pelayanan dan daftar tarif
12. Daftar Ketenagaan
13. Struktur Organisasi
14. Daftar peralatan medis
15. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
16. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
17. Pas Photo Berwarna 3x4 sebanyak 4 lembar

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Stempel Perusahaan
Materai
Rp. 6000,-

(___________________)
Nama Perusahaan : ………………………………………………………
DAFTAR AKTIVA DAN JUMLAH MODAL
Per Bulan / Tahun

I. AKTIVA LANCAR
- KAS Rp. ……………………………………………………..
- BANK Rp. ……………………………………………………..
- PIUTANG Rp. ……………………………………………………..
- PERSEDIAAN BARANG Rp. ……………………..……………………………....
- PEKERJAAN DALAM PROSES Rp. ……………………………………………………..

JUMLAH Rp. ……………………………………..

II. AKTIVA TETAP

- INVENTARIS Rp. ………………………………………………………
- PERALATAN DAN MESIN Rp. ………………………………………………………
- KENDARAAN Rp. ………………………………………………………
- GEDUNG / TANAH Rp. .....................................................................................

JUMLAH Rp. ……………………………………...

III. AKTIVA LAINNYA………………… Rp. ………………………………………

IV. JUMLAH MODAL (I+II+III) Rp. …………………………………….

Denpasar,………………………….

(…………….…………………………..)
 PROFIL PERUSAHAAN

1. NOMOR TDP : ..................................................................................

BERLAKU S/D TANGGAL : ..................................................................................
3. KODE POS : ..................................................................................
4. NASABAH BANK : ..................................................................................
9. BENTUK PENANAMAN MODAL *) : 1. PMA 2. PMDN
*) LINGKARI YANG SESUAI : 3. NON FASILITAS
10. TANGGAL BERDIRI : .................................................................................
11. JANGKA WAKTU : .................................................................................
12. PENGESAHAN BADAN HUKUM
NOMOR : ...................................................... TANGGAL : ...............................................
13. MERK DAGANG : ...............................................................................
14. HAK PATENT : ...............................................................................
15. HAK CIPTA : ...............................................................................
16. IJIN USAHA YANG DIMILIKI
A. JENIS IJIN : ................................................................................
INSTANSI PEMBERI IJIN : ................................................................................
NOMOR IJIN : ................................................................................
TANGGAL DIKELUARKAN : ................................................................................
MASA LAKU : ................................................................................
B. JENIS IJIN : ...............................................................................
INSTANSI PEMBERI IJIN : ................................................................................
NOMOR IJIN : ...............................................................................
TANGGAL DIKELUARKAN : ...............................................................................
MASA LAKU : ................................................................................
17. DEWAN DIREKSI : ................................................................................
A. DIREKTUR UTAMA / PEMILIK : ................................................................................
NAMA LENGKAP : ................................................................................
ALAMAT : ................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR : ................................................................................
KEWARGANEGARAAN : ................................................................................
TGL. MENJABAT : ................................................................................
B. DIREKTUR : ................................................................................
NAMA LENGKAP : ................................................................................
ALAMAT : ................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR : ................................................................................
KEWARGANEGARAAN : ................................................................................
TANGGAL MENJABAT : ................................................................................
18. DEWAN KOMISARIS : ................................................................................
A. KOMISARIS UTAMA : ................................................................................
NAMA LENGKAP : ................................................................................
ALAMAT : ................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR : ................................................................................
KEWARGANEGARAAN : ................................................................................
TGL. MENJABAT : ................................................................................
B. KOMISARIS : ................................................................................
NAMA LENGKAP : ................................................................................
ALAMAT : ................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR : ................................................................................
KEWARGANEGARAAN : ................................................................................
TGL. MENJABAT : ................................................................................
19. PEMEGANG SAHAM : ................................................................................
A. PEMEGANG SAHAM : ................................................................................
NAMA LENGKAP : ................................................................................
ALAMAT : ................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR : ................................................................................
KEWARGANEGARAAN : ................................................................................
TGL. MENJABAT : ................................................................................
B. PEMEGANG SAHAM : ................................................................................
NAMA LENGKAP : ................................................................................
ALAMAT : ................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR : ................................................................................
KEWARGANEGARAAN : ................................................................................
TGL. MENJABAT : ................................................................................
20. KEGIATAN USAHA POKOK : ................................................................................
KLUI / KBLI (SESUAI TDP) : ................................................................................
21. KEGIATAN USAHA LAIN : ................................................................................
A. .....................................................................................................................................................
B. .....................................................................................................................................................
C. .....................................................................................................................................................
D. .....................................................................................................................................................
22. KOMODITI UTAMA : ................................................................................
23. KOMODITI LAIN : ................................................................................
A. .....................................................................................................................................................
B. .....................................................................................................................................................
C. .....................................................................................................................................................
D. .....................................................................................................................................................
24. KEDUDUKAN USAHA *) : ................................................................................
1 = produsen, 2 = ekportir,
3 = importer, 4 = distributor
5 = laninnya
*) LINGKARI YANG SESUAI
25. JUMLAH KARYAWAN : ................................................................................
26. KAPASITAS PRODUKSI/TH : ................................................................................
27. KAPASITAS TERPASANG : ................................................................................
28. JANGKAUAN PEMASARAN*) : 1. Dalam Negeri
*) LINGKARI YANG SESUAI 2. Luar Negeri
29. MODAL DAN SAHAM
A. MODAL DASAR : Rp. ................................................................................
B. MODAL YANG DITEMPATKAN: Rp. ................................................................................
C. MODAL YANG DISETOR : Rp. ................................................................................
D. BANYAKNYA SAHAM : ......... (lembar)
E. NILAI NOMINAL SAHAM : Rp. ................................................................................
30. AKTIVA LANCAR : ................................................................................
31. AKTIVA TETAP : ................................................................................
32. TOTAL ASET : ................................................................................
33. KEWAJIBAN JANGKA PENDEK : ................................................................................
34. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG : ................................................................................
35. OMSET PENJUALAN/PENDAPATAN : ................................................................................
36. LABA DITAHAN : ................................................................................
37. LABA USAHA : ................................................................................
38. LABA BERSIH : ................................................................................
 DENAH LOKASI USAHA

CATATAN : Penanggung jawab,

- Untuk memudahkan mencari

alamat perusahaan bila disposisi Bp. Kadis cek lapangan

- Gambarlah bentuk bagunan yang ( …………………………………… )

dipakai tempat
Data Teknis Perusahaan (untuk Pengurusan Ijin Usaha Industri )

A. Kapasitas produksi/tahun : ...............................................................................................

B. Jenis Bahan Baku yang digunakan :
1. Volume:
2. Volume:
3. Volume:
4. Volume:

C. Jenis Bahan Penunjang yang digunakan :

1. Volume:
2. Volume:
3. Volume:
4. Volume:

D. Peralatan yang digunakan (khusus jenis mesin):

1. Volume:
2. Volume:
3. Volume:
4. Volume:

E. Uraian Proses Produksi :

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
..............................................................

Pemohon

(________________________)
 KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :

dengan ini menyatakan bahwa:

a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun juga.

Denpasar,

Pemohon

Materai
6000,-

(........................................)